ss沙雷菌感染临床特征及结果分析

沙雷菌属感染临床特征及结果分析朱黎摘要目的通过回顾沙雷菌感染病历了解其特性，为临床诊疗提供参考。方法本文抽取2010年11月~2012年10月疑似沙雷菌感染病历进行回顾性分析。结果共确认77例患者，其中65人（84.4%）为粘质沙雷菌感染，其余12位患者为其他沙雷菌感染；最常见的感染部位是呼吸道感染（32.5%）和角膜炎/眼内炎（20.8%）。结论通过比较粘质沙雷菌感染患者和其他沙雷菌感染患者的临床特征及治疗结果后发现他们之间并没有显著性差异。尽管沙雷氏菌对很多药物有耐药性，但是通过分析药敏结果发现该菌对于氟喹诺酮类和碳青霉烯类等药物具有很好的敏感性，这对临床用药有一定指导意义。【关键词】沙雷氏菌属，耐药性，分布[Abstract]ObjectiveToinvestigatethefeaturesbythereviewofserratiainfectionsandprovidereferencetoclinicaltreatment.MethodsWeretrospectivelyanalyzedsuspectedserratiainfectedpatientsfromNov2010toOct2012.ResultAtotalof77patientswereidentified,65（84.4%）ofthe77includedpatientshadaSerratiamarcescensisolate,theremaining12patientshadotherSerratiainfected.Themostfrequentlyobservedinfectionswererespiratorytractinfection（32.5%）andkeratitis/endophthalmitis（20.8%）.ConclusionTherewasnosignificantdifferencebetweenpatientswithSerratiamarcescensandotherSerratiainfectionsregardingthierclinicalfeaturesandoutcomes.Althoughserratiamarcescensshowsahighresistenceuponmanydrugs,itissensitivetofluoroquinolonesandcarbapenemsaccordingtooursusceptibilitytest.Ourfindingscanprovideguidancetoclinicalmedicine.[Keywords]Serratia;Distribution;Resistantanalysis近年来沙雷菌属特别是粘质沙雷菌在医院感染中相当常见，甚至可以引起院内爆发性感染。本文对2010年11月~2012年10月疑似沙雷菌感染病历进行分析，揭示沙雷菌感染的临床特征，为该菌的防治提供参考。1对象和方法1.1实验设计和研究对象：本文基于患者病历进行回顾性研究分析，将2010年11月~2012年10月全院上报的疑似沙雷菌感染的病历进行筛查，根据微生物实验室的检验报告将确定分离出沙雷氏菌株的病历做进一步汇总。从可用的77例病历里我们获得了以下信息：患者的性别，年龄，住院科室，已知的院内感染潜在因素（包括使用免疫抑制剂、糖皮质激素治疗，营养不良，外伤，手术，使用导尿管等），沙雷氏菌感染的类型，使用抗生素导致的菌群失调，病程及结果。1.2微生物测试：使用Vitek2全自动细菌检定仪（法国生物梅里埃）进行检测，并做药敏实验，由Vitek2系统判定药敏结果，该结果符合美国CLSI标准。1.3统计学方法：首先把患者标本分为感染粘质沙雷菌和其他沙雷菌（包括液化沙雷菌、居泉沙雷菌、普城沙雷菌、深红沙雷菌、无花果沙雷菌等）两大类，并对病历里病人的各种基本情况和临床特点及治疗结果进行比较，使用X2检验，P值＜0.05认为有统计学意义。所有数据均使用SPSS13.0进行分析。2结果2.1基本信息：77例患者平均年龄土标准差（SD）为56.9±24.5岁，其中包括两个婴儿患者（分别为5个月和9个月），大部分患者为男性（67.5%）。来源于内科病房的约占59.7%，门诊患者约占37.7%。共有32.5%的病人使用过免疫抑制剂，还有24.7%的患者使用过皮质激素。接受过外科手术15例，保留导尿管10例，外伤7例，营养不良6例。此外还有10位患者曾在ICU病房住院，其中两人使用过机械通气，所有患者均未使用中心静脉插管。2.2感染特点和治疗结果：呼吸道感染（32.5%），角膜炎/眼内炎（20.8%），皮肤和软组织感染（16.9%），尿路感染（13.0%），败血症（6.5%），胆囊炎（3.9%）。其中73名（94.9%）患者痊愈出院，4名患者在住院期间死亡。这4名死亡患者中除1人因合并感染了费氏柠檬酸杆菌不能确定死亡原因外，其他3名患者经过临床医生确认，死亡原因可能是由于沙雷菌感染引起。2.3分组检验结果：为了深入细致的探讨沙雷菌感染对患者的影响，我们根据细菌鉴定结果将菌株划分为两类:粘质沙雷菌和其他沙雷菌。再按病人的基本信息、临床特点和治疗结果进行了分组检验。表1结果显示在我们所划分的36组临床数据对比下，粘质沙雷菌感染和其他沙雷菌感染无显著性差异。表1患者的临床特征、感染因素和治疗结果Table1Baselinecharacteristics,infectionsandoutcomesofthepatients分类合计粘质沙雷菌（A组）其他沙雷菌（B组）P值（A组vsB组）患者数量n1=77%=65n3=12患者信息年龄（岁）56.9±24.556.3±24.559.9±25.90.7性别（男）52（67.5）45（69.2）7（58.3）0.7医院部门内科46（59.7）38（58.5）8（66.7）0.8外科13（16.9）11（16.9）2（16.7）>0.9儿科2（2.6）2（3.1）0>0.9ICU10（13.0）10（15.4）00.3门诊病人29（37.7）25（38.5）4（33.3）>0.9其他医院转入2（2.6）2（3.1）0>0.9伴随疾病无17（22.1）13（20.0）4（3.33）0.5糖尿病12（15.6）9（13.8）3（25.0）0.6心脏病33（42.9）27（41.5）6（50.0）0.8肺病14（18.2）12（18.5）2（16.7）>0.9肾脏疾病7（9.1）5（7.7）2（16.7）0.6肝脏疾病2（2.6）2（3.1）0>0.9

中枢神经系统疾病11(14.3)11(16.9)00.3骨科疾病9(11.7)8(12.3)1(8.3)>0.9恶性肿瘤14(18.2)11(16.9)3(25.0)0.8自身免疫性疾病6(7.8)4(6.2)2(16.7)0.5高尿酸血症3(3.9)2(3.1)1(8.3)0.8吸烟11(14.3)10(15.4)1(8.3)0.9良性前列腺增生5(6.5)4(6.2)1.(8.3)>0.9脂质沉积症1(1.3)1(1.5)0>0.9危险因素糖皮质激素19(24.7)16(24.6)3(25.0)>0.9免疫抑制剂25(32.5)19(29.2)6(50.0)0.3营养不良6(7.8)3(4.6)3(25.0)0.1导尿管10(13.0)8(12.3)2(16.7)>0.9外伤7(9.1)6(9.3)1(8.3)>0.9有手术史15(19.5)13(20.0)2(16.7)>0.9感染类型呼吸道感染25(32.5)20(30.8)5(41.7)0.7尿路感染10(13.0)10(15.4)00.3皮肤和软组织感染13(16.9)9(13.9)4(33.3)0.2角膜炎/眼内炎16(20.8)14(21.5)2(16.7)>0.9胆囊炎3(3.9)2(3.1)1(8.3)0.8败血症5(6.5)4(6.2)1(8.3)>0.9细菌定植8(10.4)8(12.3)00.5治疗结果治愈73(94.9)61(93.8)12(100)0.9死亡4(5.2)4(6.2)0>0.92.4微生物学特性2.4.1分离菌株和标本来源：65例（84.4%）粘质沙雷菌，12例其他沙雷菌（5例液化沙雷菌，3例红沙雷菌，2例居泉沙雷菌，1例普城沙雷菌，1例无花果沙雷菌）。其他伴随沙雷菌分离出的菌株包括了绿脓杆菌，克雷伯杆菌，念珠菌等多种常见菌群，各菌株标本来源可详见表2。2.4.2药敏结果：我们对77例沙雷菌株总共进行了30种药敏实验（见表3）。粘质沙雷菌（65/77[84.4%]）对下列抗生素敏感（89.2〜100%）:抗假单胞菌青霉素（羟基噻吩青霉素，哌拉西林和头孢他啶），羟基噻吩青霉素+克拉维酸，哌拉西林，第三代头孢菌素（头孢噻肟和头孢曲松钠），碳青霉烯类（亚胺培南和美罗培南），氨曲南，妥布霉素，奈替米星，呋喃妥因，甲氧苄啶+磺胺类，喹诺酮类（特别是培氟沙星，氧氟沙星，诺氟沙星和环丙沙星）。而其他沙雷菌感

染则对这些抗生素敏感：羟基噻吩青霉素，哌拉西林，头孢他啶，头孢曲松钠，头孢噻肟，亚胺培南，美罗培南，氨曲南，妥布霉素，奈替米星，呋喃妥因，甲氧苄啶+磺胺类，培氟沙星，氧氟沙星，诺氟沙星和环丙沙星。此外，阿米卡星，庆大霉素和氯霉素对其他沙雷菌株也有较强的抗菌活性。表2分离细菌种类和标本来源Table2Dataregardingtheisolatedspeciesandsitesofisolation检出菌种n（%）沙雷菌属粘质沙雷菌65（84.4）液化沙雷菌5（6.5）深红沙雷菌3（3.9）居泉沙雷菌2（2.6）普城沙雷菌1（1.3）无花果沙雷菌1（1.3）其他菌种葡萄球菌3（3.9）变形杆菌1（1.3）绿脓杆菌4（5.2）肺炎克雷伯菌1（1.3）念珠菌2（2.6）大肠埃希菌1（1.3）粪肠球菌1（1.3）肺炎支原体1（1.3）费氏柠檬酸杆菌1（1.3）标本来源血液6（7.8）尿液12（15.6）支气管肺泡灌洗液9（11.7）支气管分泌物8（10.4）咽拭子3（3.9）鼻拭子1（1.3）痰7（9.1）脓液13（16.8）隐形眼镜9（11.7）胆汁3（3.8）泪拭子6（7.8）结膜1（1.3）气管插管1（1.3）玻璃体脓肿1（1.3）3.讨论我们共收集了本院近两年的沙雷菌感染病例，从中筛选出77例患者进行分析，获得了大量第一手的临床资料。感染沙雷菌的大部分患者都为男性（67.5%），说明性别是影响感染的因素之一。此外我们发现在这77例中来自ICU病房的较少仅占（13%），而来自门诊病人的则相对较多（38%），也有报道提到相当部分的沙雷菌感染来源于社区感染⑴。沙雷菌感染最常见于呼吸道，其次是眼部感染包括角膜炎和眼内炎，再次是皮肤和软组织及泌尿道感染。沙雷菌属在医疗设备上的繁殖十分常见，比如支气管镜、导尿管和供水系统，而一些长期使用的救护床或救护车上也会出现沙雷菌属的繁殖⑵。因此沙雷菌属是一种常见的医院感染病原菌，常见于呼吸道和泌尿道的感染，甚至可能引发院内爆发性感染。沙雷菌属还产生了一些特殊的酶比如明胶酶、弹性蛋白酶和碱性蛋白酶而引起眼部感染导致溃疡性角膜炎，尤其是隐形眼镜相关性角膜炎和眼内炎。此外，免疫功能低下的患者有很高的沙雷菌感染倾向，有很多患者的感染是源于使用了免疫抑制剂（32.5%）和接受过皮质激素治疗（24.7%）。沙雷菌属中最常检出的就是粘质沙雷菌。而其他沙雷菌属（普城沙雷菌、深红沙雷菌等）也常在院内感染中被检测出来。此外，其他沙雷菌属同样可作为社区获得性感染的潜在因素。在我们的研究里有12例患者（15.5%）分离出了其他沙雷菌属，他们主要引起呼吸道的感染。值得注意的是通过比较感染粘质沙雷菌和感染其他沙雷菌的患者亚群，从他们的病历里得到的人口学特征、伴随疾病、危险因素、感染种类和感染治疗结果等方面发现无显著性差异，也就是说在临床上我们可以认为不同种类沙雷菌属感染后的表现没有什么特异性。77例患者中仅有4例死亡，通过对这4个死亡病例进行详细的临床调查研究最终确认有3例患者的死亡原因可能由于沙雷菌感染引起。有报道提到由沙雷菌引起菌血症的患者7天死亡率仅为5%，但是如果感染时间延长到半年时死亡率则高达37%⑶。而且某些较轻微的沙雷菌感染依然可能引起死亡，比如尿路感染。尤其是女性患者和二次感染被认为是由粘质沙雷菌引起尿路感染导致死亡的独立危险因素。此外，产超广谱6-内酰胺酶（ESBL）的沙雷菌属感染将会使死亡率提高。特别要注意的是住院病人如感染产超广谱6-内酰胺酶沙雷菌30天死亡率约为33%。沙雷菌属对于青霉素类和头孢菌素类药物有着相当严重的耐药性，这主要是因为沙雷菌属的染色体极易诱导表达AmpC6-内酰胺酶⑷。本文显示粘质沙雷菌对阿莫西林全部耐药。与此类似的是其他沙雷菌则仅有1例对上述药物敏感。粘质沙雷菌对一代头孢菌素的敏感性比其他沙雷菌更低。35%粘质沙雷菌和50%的其他沙雷菌则对头孢西丁敏感。第三代头孢菌素（头孢他啶、头孢噻肟）则对两类沙雷菌都有很高的敏感性（分别为95.4%和100%）。沙雷菌属还可以产生其他6-内酰胺酶包括CTX-M3型、IMP型以及TEM型。这是出现对碳青霉烯类药物耐药沙雷菌株的主要原因。本文结果表明亚胺培南和美罗培南对于测试的粘质沙雷菌和其他沙雷菌都具有很高的敏感性。妥布霉素、奈替米星、呋喃妥因和甲氧苄啶+磺胺类药等抗生素对两类沙雷菌均有较高的敏感性。与此相反的是，阿米卡星和庆大霉素则只对其他沙雷菌有较强的抗菌活性而对粘质沙雷菌表现出很强的耐药性。在我们的研究中氟喹诺酮类药物对两类沙雷菌都有很强的抗菌活性，但是有报道称粘质沙雷菌的染色体可以编码某些蛋白对氟喹诺酮类药物产生耐药⑸。本研究具有的一些局限性：首先，数据的局限性较大，我们采用了回顾性队列研究，实验数据均来源于医院病历。其次，标本量较小，根据临床病历分析和微生物实验报告我们仅仅得到了77例确定分离出沙雷菌属的患者病历。最后，尽管产ESBL的沙雷菌属越来越常见，但是在我们的研究中没有专门针对其进行检测和分离。

总之，我们的成果有助于帮助大家更细致的了解沙雷菌属感染的临床特点和治疗结果，也有助于更好的选择敏感药物。在这个滥用抗生素尤其是出现了产ESBL肠杆菌的时代，我们从一线临床病历中得到的数据对于沙雷菌属感染的诊断和治疗提供了一些有用信息。最后我们还是要强调，根据药敏实验合理用药是降低细菌耐药的有效手段。表3沙雷菌属药敏结果Table3SusceptibilitypatternsofSerratiaisolatestested抗生素粘质沙雷菌其他沙雷菌属a总计n1=65n2=12n=77S(%)1(%)S(%)1(%)S(%)1(%)氨苄青霉素001(8.3)01(1.2)0阿莫西林+克拉维酸001(8.3)01(1.2)0羟基噻吩青霉素59(90.8)012(100)071(92.2)0羟基噻吩青霉素+克拉维酸61(93.8)1(1.5)12(100)073(94.8)1(1.2)哌拉西林60(92.3)2(3.1)12(100)072(96.0)2(2.5)哌拉西林/他唑巴坦62(95.4)012(100)074(98.6)0头抱噻吩001(8.3)01(1.2)0头抱呋辛2(3.1)1(1.5)3(25.0)05(6.4)1(1.2)头抱西丁23(35.4)29(44.6)6(50)2(16.7)29(37.6)31(40.2)头抱噻肟62(95.4)012(100)074(96.1)0头抱曲松62(95.4)012(100)074(96.1)0头抱他啶62(95.4)012(100)074(96.1)0亚胺培南62(95.4)012(100)074(96.1)0美罗培南64(98.4)012(100)076(98.7)0氨曲南65(100)012(100)077(100)0安布霉素60(92.3)2(3.1)12(100)072(93.5)2(2.5)阿米卡星24(52.3)5(7.7)10(83.3)044(57.1)5(6.4)庆大霉素35(53.8)4(6.2)10(83.3)045(58.4)4(5.1)奈替米星58(89.2)2(3.1)12(100)071(92.2)2(2.5)氯霉素30/51(49.2)b5(8.21)10(83.3)040/73(54.7)5/73(6.8)

四环素17/25(68.0)c3(12.0)3/3d020/28(71.4)3/28(10.7)甲氧苄啶4(6.2)01(8.3)05(6.4)0甲氧苄啶+磺胺类药63(96.9)1(1.5)12(100)075(97.4)1(1.2)呋喃妥因59(90.7)012(100)071(92.2)0萘啶酸4(6.2)1(1.5)1(8.3)2(16.7)5(6.4)3(3.8)培氟沙星60(92.3)012(100)072(93.5)0氧氟沙星62(95.4)1(1.5)12(100)074(96.1)1(1.2)诺氟沙星63(96.9)012(100)075(97.4)0环内沙星63(96.9)012(100)075(97.4)0S敏感，I中度敏感，NR没有实验报告结果a包括5个液化沙雷菌株，3个深红沙雷菌株，2个居泉沙雷菌株，1个普城沙雷菌株和1个无花果沙雷菌株bNR:4