新生儿肺动脉高压管理课件

新生儿肺动脉高压治疗张华岩,MD美国费城儿童医院新生儿科宾夕法尼亚大学Perelman医学院纲要PPHN病理生理PPHN治疗手段总体治疗过度通气及碱性治疗强心药应用表面活性物质血管扩张剂体外循环PPHN:流行病学

1.9／1000活产(美国大约7400例／年)58%男/42%女50%有异常胎心监测史50%有羊水胎粪污染史54%有低Apgar评分死亡率5-10%存活者15-20%有严重神经功能缺损Walsh-Sukys,et.Al:JPediatr105:14,2000宫外循环过渡脐带结扎肺循环阻力下降体循环阻力升高呼吸:肺扩张PaO2升高pH升高通过卵圆孔／动脉导管左右分流NO

鸟甘酸

环化酶

腺甘酸

环化酶

前列环素环氧化酶cAMPcGMPInPPHN正常肺血管扩张不发生肺血流阻力高于体循环阻力非氧合血分流入体循环PPHN分类与病因分类生后过度障碍血管肌肉过度增生血管发育不良病因败血症／肺炎围生期吸综合症(胎粪，血，羊水)慢性宫内缺氧宫内动脉导管早闭肺发育不良或畸形:先天性膈疝肺发育不良肺泡毛细血管发育不良PPHN危险因素胎儿因素男婴出生体重>90thcentile晚期早产／过期产母亲因素黑人或亚裔孕前肥胖糖尿病／哮喘孕期因素剖腹产羊水过少紧张压力孕晚期用药非甾体类抗炎药5-羟色胺再摄取抑制剂Hernandez-DiazS,etal.Pediatrics2007:1195-201MediatorsofVasodilation一氧化氮途径前列环素途径内皮素途径

ET1++MAS危险因素Wiswelletal2000鼻咽部抽吸Vainetal.Lancet.2004;364:597Halliday&Sweet.Cochrane20011;CD000500.气管吸引PPHN临床表现低氧血症用O2无效呼吸困难／青紫围产期窘迫症状(窒息,低Apgar,羊水胎粪污染)响亮，无分裂的S2或刺耳杂音循环不好/“差异性青紫”PPHN诊断考虑有PPHN:足月／晚期早产儿生后数小时之内出现症状严重缺氧性呼吸衰竭临床分流症状高肺动脉压证据心脏超声PFO/PDA右左分流肺动脉压超过1／2体循环压PPHN的治疗继续治疗建立动静脉通路心脏超声排除先心病衡量心脏功能头颅B超（如果可能需要ECMO)考虑其他治疗高频通气表面活性物质血管扩张剂镇静及肌松好处减少右左分流可能帮助改善通气及氧合坏处可能导致血压下降肌松可能加重肺不张肌松可能增加死亡率镇静剂可能影响长期神经发育强心药的应用目的改善心输出量维持足够体循环血量，减少右向左分流治疗扩容多巴胺多巴芬丁胺肾上腺素MilrinonePPHN:治疗选择WalshMC,etal.ClinPerinatol28(3):609-627高频通气改善肺容量及通气／血流比值增强iNO的治疗效果高频通气可能比常频通气造成的肺损伤小很难说某种高频通气方式最好酸中毒加重缺氧肺血管收缩ResponseofthepulmonaryvasculaturetohypoxiaandH+ionconcentrationchanges.Rudolph&YuanJClinInvest.1966;45:399多中心应用过渡通气及碱性治疗的差异Walsh-SukysMCetal.Pediatrics2000;105:14-20皮质激素的应用抗炎作用一些随机动物实验效果比较好人类实验显示死亡率及机械通气时间没有明显下降*CDSR2003表面活性物质的应用随机对照实验的Meta分析降低气胸危险降低需要ECMO的危险对总体的死亡率没有影响用药方式有争议多次用药*持续输入^稀释后灌洗°*Lotze1998,^Findlay1996,°

Wiswell2002ShouldwegiveSurfactant(mainlyforMAS)?Termorneartermnewbornsmayhavesurfactantdeficiency,inactivation,orbothLargemulticenterstudy-useofsurfactant(ifusedearly)reducedneedforECMONOTwithoutrisk-shouldbereservedforseverecases,andpotentiallydoneatanECMOcenter血管扩张剂forPPHN

ET1sildenafilmilrinonebostentanProstacyclins++NitricOxide-anendogenouslyproducedgas-atreatmentforPPHN一氧化氮指征：OI>25大型随机实验：iNO

对ECMO的需求禁忌症－左心流出道的阻塞(先天性主动脉弓断离,严重主动脉瓣狭窄，

左心发育不良综合征),严重左心室功能不良起始剂量-20ppm,缓慢减量DeliveryofNODon’tforget-thebagneedsNOtoo!昔多芬forPPHNShahPS,OhlssonA.CochraneDatabaseSystRev.2011;(8):CD005494体外膜肺氧合法（人工肺）

ECMO-UseofECMOdecreasedmortalityfrom60%to<30%inaUKstudyVariable Oddsofneonataldeath Oddsratio 95%confidenceinterval Pvalue Gestationalage<37wk 1.7 1.2–2.5 <0.01 pH

≤

7.20 1.5 1.1–2.1 0.02 SaO2≤65% 1.5 1.1–2.1 0.01 ECMOinitiated

≥

DOL5 1.8 1.2–2.6 <0.01 DurationofECMO≥7d 3.4 2.5–4.7 <0.01

TheuseofECMOforpersistentpulmonaryhypertensionofthenewborn:Adecadeofexperience.Lazaretal.JSurgRes2012(177):263-267ECMOforPPHN:ELSODataUKcollaborativerandomisedtrialofneonatalextracorporealmembraneoxygenation:follow-uptoage4years.BennettCCetal.Lancet.2001;357:1094.ECMOforPPHN:

并发症不同治疗方法的治疗结果Walsh-SukysMC.Pediatrics.