抗生素背景课件

抗菌药物及其的合理应用

一.抗菌药物的发展百朗多息，SMZ：磺胺类1935青霉素G：β-内酰胺1940链霉素：抗结核1947异烟肼：抗结核1952红霉素，四环素：大环内酯1953卡拉霉素：氨基糖甙19576－APA，7－ACA：β-内酰胺母核1961诺氟沙星：喹诺酮1970亚胺培南：碳青霉烯1980自60年代以来，进入合成和半合成抗菌素时代抗菌药物的作用机制细胞壁合成细胞膜通透性蛋白质合成核酸合成叶酸合成青霉素类头孢类酮康唑大环内酯喹诺酮磺胺类单环内酰胺碳青霉烯两性霉素B氨基糖甙甲硝唑万古霉素四环素β-内酰胺类（β-lactam）抗生素－－青霉素类－－头孢类，头霉素类－－复合抗生素－－碳青霉烯类青霉素类青霉素G半合成青霉素类半合成耐酶青霉素半合成广谱青霉素复合青霉素青霉素G

注射用，40年代研制；现主要用于社区获得性感染主要用在链球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等的感染；现在葡萄球菌及许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药，在中心城市已少使用。

有严重的变态反应。半合成青霉素类（由6－APA）

半合成耐酶青霉素：主要使用于产青霉素酶的葡萄球菌（G＋）感染，主要品种有苯唑西林、氯唑西林、双氯西林（已淘汰）。临床也用偶于预防术后感染。替卡西林：对绿脓杆菌作用较好，对其它G-菌作用强于阿莫西林。阿洛西林：对G+，G-及部分厌氧菌均有良好抗菌活性，尤其对绿脓杆菌有一定疗效。美洛西林：抗菌谱与阿洛西林相似，对绿脓杆菌抗菌活性较强，常用于需氧及厌氧菌混合感染的腹腔和妇科感染。头孢菌素（由7－ACA半合成）一代头孢菌素：二代头孢菌素：三代头孢菌素：四代头孢菌素：二代头孢菌素兼顾G+及G-菌，但对院内感染细菌较差β-内酰胺酶稳定性较一代增强常用品种：头孢呋辛、头孢克罗，头孢替安，头孢孟多，头孢尼西，头孢丙烯头菌素头霉素类：①抗需氧菌作用与头孢二代类似；②对厌氧菌作用强；③适用于需氧、厌氧的混合感染，如盆腔、腹腔、妇科感染.头霉素:头孢西丁,头孢美唑，头孢替坦三代头孢菌素G-菌作用强，G+作用大多较差对普通β-内酰胺酶稳定，现发展最快，临床使用最广。常用品种：头孢噻肟、头孢曲松（三嗪）、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢克肟，头孢泊肟，头孢地嗪、头孢哌酮、头孢匹胺、头孢咪唑，头孢地尼抗菌活性最强的是：头孢他啶和头孢哌酮四代头孢菌素细胞膜的穿透性更强，对G-菌作用较三代强，特别对假单孢菌效果突出β-内酰胺酶稳定更强（包括AMPC）对G+球菌作用较三代增强常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟，头孢克定可口服的头孢菌素一代：头孢胺苄，头孢拉啶，头孢羟胺苄二代：头孢呋辛，头孢可洛，头孢丙烯，头孢替安三代：头孢克肟，头孢泊肟，头孢地尼，头孢特仑其它β-内酰胺类抗生素单环酰胺类：对G-菌包括绿脓有效，对G+菌、厌氧菌无效。主要品种：氨曲南（君刻单）氧头孢烯类：拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢霉抑制剂本身抗菌活性不强，但可以抑制β-内酰胺酶常与β-内酰胺类抗生素合用常用品种：克拉维酸（棒酸），舒巴坦，他唑巴坦霉抑制剂与头孢菌素复合制剂头孢哌酮＋舒巴坦氨基糖甙类对G-菌有强效对部分G+菌（葡萄球菌）有效对厌氧菌无效大环内酯类对G-、G+菌抗菌活性不强主要使用在β—内酰胺抗生素无效的非典型病原体：支原体，衣原体，军团菌等喹诺酮类药物是近年来发展最快的化学合成抗菌药物，作用于细菌的DNA旋转酶。对G+，G-菌均有较强的作用，对厌氧菌也有一定的作用。常用品种诺氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、环丙沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星,莫西沙星等抗真菌药物

两性霉素B两性霉素B是目前临床上抗真菌谱最广的抗真菌药物，对隐球菌、念珠菌、组织胞浆菌、毛霉菌均有较好抗菌活性，而部分曲菌耐药氟康唑

对大多数念珠菌、隐球菌有较好疗效，对曲菌、毛霉菌大多耐药伊曲康唑对皮肤真菌有较好疗效，对念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌及部分曲菌有较好作用科赛斯卡泊芬净,新一代注射用抗真菌药三.临床上的困难：细菌耐药细菌耐药性产生的机制对抗生素通透性下降产生抗生素灭活酶作用部位发生变化抗生素排除增加PBPb-内酰胺类抗生素的耐药机制产生b-内酰胺酶(80%)PBPs亲和力改变(8%)外膜通透性改变(12%)第三代头孢菌素过度使用后的选择作用G-杆菌G+球菌产ESBLs的大肠杆菌,肺炎克雷伯菌等MRSA对第三代，及第四代头孢菌素等耐药碳青霉烯类酶抑制剂＋三代头孢高产AmpC酶的肠杆菌属菌，枸橼酸菌，沙雷氏菌等对第三代头孢菌素及酶抑制剂复合制剂耐药碳青霉烯类第四代头孢菌素万古霉素，去甲万古G-杆菌产ESBL与AmpC的差别

ESBL

AmpC

耐药谱 多重 多重三代头孢 多耐药 耐药四代头孢 少敏感 敏感三代/酶抑制剂 大多敏感 耐药头霉菌素 敏感 耐药碳青霉烯类 敏感 敏感对产生不同-内酰胺酶的菌株感染

治疗药物不一样产

ESBLs：碳青霉烯类、三代头孢＋复合制剂、头霉素类等首选高产

AmpC

酶：首选碳青霉烯类、四代头孢产SSBLs:讨论：治疗方案是。。。。。。各类抗菌药物主要耐药机制三.治疗对策什么才是合理的抗生素使用方法？传统的初始经验治疗观念...很多时候是升阶梯治疗一步一步走还是…?存在的问题由于效果不佳，可能经常要调换抗生素反复转换同类抗生素治疗(如在三代头孢中循环)，易导致耐药菌出现。严重的病人导致治疗时机延误，甚至死亡病情控制欠佳、住院时间延长、费用？抗生素不当使用的情况还比较常见！初始经验治疗不当对临床的影响病情早期迅速进展适当抗生素治疗被延误感染持续存在抗生素选择不当病情好转后又恶化可能是产生了内酰胺酶的耐药菌结果是患者的生存率降低，即死亡率增加初始经验治疗不当的定义有微生物学证据的下列情况抗生素不能覆盖感染的病原体1,2由于耐药，细菌对抗生素不敏感1,2抗生素剂量不足必要的联合治疗方案没有采用1KollefMHetal.Chest1999;1