养老院服务安全基本规范相关表格

PAGEPAGE5国家强制性标准《养老机构服务安全基本规范》关联的评估和记录大致有以下，仅供参考：1月不良事件记录表；不良事件报告表。2记录，长者自带药登记表，长者自带口服药转抄单，月不良事件统计表，月不良事件记录表，不良事件报告表。3防治情况月报表，防压疮交接登记表，翻身卡，月不良事件统计表，月不良事件记录表，不良事件报告表。4不良事件报告表。5坠床风险评估表Morse量表不良事件记录表，不良事件报告表。6坠床风险评估表Morse量表不良事件记录表，不良事件报告表。7抑郁自评量表（SDS）焦虑自评量表(SAS)，月不良事件统计表，月不良事件记录表，不良事件报告表。8、防走失：简易精神状态评价量表MMS，抑郁自评量表SD）走失风险评估表，走失风险人员统计表，月不良事件统计表，月不良事件记录表，不良事件报告表。9、防文娱活动意外：文娱活动记录表，月不良事件统计表，月不良事件记录表，不良事件报告表。10、安全教育培训：安全教育培训档案表。洼田饮水评估表姓名： 性别： 年龄： 房号 床号：风险告知家属/监护人:您好！1、我院根据《洼田饮水评估量表》的结果，老人存在噎食窒息的风险。2、老人因牙齿脱落影响咀嚼或吞咽不畅等因素，老人可能出现误吸、窒息的风险。3、我们也将采取相关措施，并希望得到家属/监护人的理解与配合，我们共同努力，尽量防止噎食窒息等意外事件的发生。4、为防止老人发生噎食建议插胃管：30ml着喝，小心翼翼的喝等，并记录所用时间，对其进行分级及判断（见下表风险告知家属/监护人:您好！1、我院根据《洼田饮水评估量表》的结果，老人存在噎食窒息的风险。2、老人因牙齿脱落影响咀嚼或吞咽不畅等因素，老人可能出现误吸、窒息的风险。3、我们也将采取相关措施，并希望得到家属/监护人的理解与配合，我们共同努力，尽量防止噎食窒息等意外事件的发生。4、为防止老人发生噎食建议插胃管：分级判断功能评级Ⅰ可一次喝完无噎呛1级（优）Ⅱ分两次喝完无噎呛2级（良）Ⅲ能一次喝完，但有噎呛3级（中）Ⅳ分两次以上喝完，且有噎呛4级（可）Ⅴ常常噎呛，难以全部喝完5级（差）评估人签名评估日期 评级结果风险程度低风险中度风险 高风险建议饮食：普食软食 半流食 流食鼻饲评估人签名评估日期评级结果风险程度低风险中度风险高风险建议饮食：普食软食半流食流食鼻饲评估人签名评估日期评级结果风险程度低风险中度风险高风险建议饮食：普食软食半流食流食鼻饲同意留置胃管家属/监护人签名：日期：不同意留置胃管家属/监护人签名：日期：防噎食长者饮食情况记录

序号房号序号房号姓名性别年龄评估日期评估级别123456789101112131415161718192021222324252627282930普食 软食 半流食 流食鼻饲跌倒/坠床风险人员统计表（评估后确定风险人）序号姓名性别年龄评估日期评估级别使用辅助器评估人签名123456789101112131415161718192021222324252627282930（）月不良事件统计表（）月不良事件统计表在院老人总人数：人事件比率在院老人总人数：人事件比率噎食：人%噎食：人%跌倒：人%跌倒：人%坠床：人%坠床：人%误食：人%误食：人%烫伤：人%烫伤：人%走失：人%走失：人%自伤：人%自伤：人%伤人：人%伤人：人%院内压疮：人%院内压疮：人%活动意外：人%活动意外：人%食物中毒：人%食物中毒：人%共发生不良事件总人次：人填报人：填报日期：共发生不良事件总人次：人填报人：填报日期：共发生不良事件总人次：人填报人：填报日期：共发生不良事件总人次：人填报人：填报日期：共发生不良事件总人次：人填报人：填报日期：（）月不良事件统计表（）月不良事件统计表在院老人总人数：人事件比率在院老人总人数：人事件比率噎食：人%噎食：人%跌倒：人%跌倒：人%坠床：人%坠床：人%误食：人%误食：人%烫伤：人%烫伤：人%走失：人%走失：人%自伤：人%自伤：人%伤人：人%伤人：人%院内压疮：人%院内压疮：人%活动意外：人%活动意外：人%食物中毒：人%食物中毒：人%日期日期姓名事件内容跌倒坠床噎食误食烫伤走失自伤伤人院内压疮活6PAGEPAGE9不良事件报告表姓名： 性别： 年龄： 房号： 住院号：1、发生日期： 年 月 日 时 分2、不良事件发生前诊断：3、当、值班人员：4、不良事件类型：□跌倒□坠床□噎食□误食□烫伤 □电伤□走失□打架□自伤□伤人□院内发生压疮□活动意外□食物中毒□发药错误□其他：不良事件描述：记录人：记录人：不良事件发生后长者情况：BP： mmHgP： 次/minR： 次/minT： ℃

精神状况：□神志清 □有定向力 □不安 □痛苦□昏迷半昏迷其他：残疾：□无□听力下降 □行动不便 □视力缺损□其他：长者活动情况： □独立行走 □辅助支持 □限制在轮椅5、不良事件发生前采取的特殊预防措施：□无 □陪伴□已告知□床边扶栏□收缴危险物品□床边便器□躁动约束□其他：6、不良事件发生地点：□房间□走廊□厕所□楼层大厅 □其他：7、不良事件发生原因：□长者生理因素（□年老体弱□久病不愈□病情恶化）□长者心理因素（□绪不稳□精神失常）□人为因素（酒瘾） □环境因素□药物因素 □其他：8、是否已通知家属：□是 □否9、不良事件发生时处理方法：□立即通知主管看望长者□120急救送医□收缴危险物品□加强护理防范□予以劝慰及支持□其他：通知医生后治疗，处理情况）处置人签名：日期： 年月日整改措施：管理部门人员签名：日期：年月日效果评价：签名：日期：年月日患者误吸风险评估表姓名 性别 年龄 区域 床号评估要求：评分≥19分，每日评估一次；评估10-18分，每周评估一评价计分标准评价内容年龄神志痰

1分10-48清醒少

2分50-80岁清醒＋镇静多+稠

3分>80岁多+稀薄

得分得分得分 得分重症肌无力、帕金森氏症

无 1种 1种以上5.饮食禁食普食流质或半流质6.体位半卧≥30°半卧<30°平卧7.饮水实验1级2级3级及以上8.人工气道机械无有/通气评估日期：评估日期：评估日期：评估日期：评估签名：评估签名：评估签名：评估签名：评估总得分：分评估总得分：分评估总得分：分评估总得分： 分家属/监护人：您好！

误吸风险告知1、经评估老人因身体因素易发生误吸风险，可能日常生活中会发生意外，希望您理解与配合！2、我们共同努力，尽量避免老人发生误吸意外的事件。3、特给予告知！家属/监护人签名： 日期： 年 月 预防措施：评价标准：10-12分为低度危险；13-18分为中度危险；19-23为重度危险。清理过期食品药品记录 （ 日期 老人姓名过期食品药品名称数量 处理方式

与第三方沟通姓名

与老人关系

电话号码备注：由护理主管∕班∕组长记录。10PAGEPAGE13沟通记录（用于经评估后要采取防护的须与家属、本人沟通）日期： 年 月 日 时 姓名：

沟通内容□长者本人□面谈号码：□监护人□微信□亲属□电话记录人：日期：年月 日时分姓名：□长者本人□面谈号码：□监护人□微信□亲属□电话记录人：日期：年月 日时分姓名：□长者本人□面谈号码：□监护人□微信□亲属□电话记录人：日期：年月 日时分姓名：□长者本人□面谈号码：□监护人□微信□亲属电话记录人：长者自带药接收登记表长者姓名： 床号：自带药品 数量 有效期 接收日期接收签名家属签名长者自带口服药转抄、执行单②姓名： 性别： 年龄： 房号： 区域（ ） 楼层（ 自带药品转抄日期 药名及服用方法

转抄签名 核对签名 停用日期 日期

药名及服用方口服口服药执行单日期1配药签名核药签名早餐前（后）午餐前（后）晚餐前（后）睡前日期17配药签名核药签名早餐前21831942052162272382492510261127122813291430153116PAGEPAGE18Braden压疮危险因素评估表姓名评估项目性别 年龄 区域等级量表床号得分 得分 得分1分 2分 3分4分感觉完全受限 非常受限 轻度受限未受限潮湿持续潮湿 潮湿 有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床 可以坐椅子 偶而行走经常行走移动力完全无法严重受限 轻度受限移动未受限营养非常差 可能不足够 足够非常好摩擦力和剪切力无明显有问题 有潜在问题问题评估日期：评估日期：评估日期：评估人签名：评估人签名：评估人签名：评估总得分：分评估总得分：分评估总得分： 分风险等级结果：风险等级结果：风险等级结果：注：分值6-23分，最高分23分，最低分6分得分越低，发生压疮的危险性越高18分是发生压疮危险的临界值注：分值6-23分，最高分23分，最低分6分得分越低，发生压疮的危险性越高18分是发生压疮危险的临界值15-1813-14分提示中度危险 10-12分提示高度危险9极度危险预防措施：评估员：评估日期：年月日2、每月统计上报护理部3、建立翻身卡，根据风险程度建立翻身，拍背间隔时间，及时记录。4、防压疮的交接班，每班交接皮肤受压情况。5、发现问题及时报告，填写压疮情况报告表压疮知情告知书尊敬的 客户及家属：我们对您（您的家人）的疾病程度及身体状况等进行了综合评估，结果显示，您（的家人）属压疮高风险人群，随时有可能发生压疮，现将压疮防范措施陪护人员配合工作等有关事项和风险告知如下：（一）压疮是一种由于局部组织长期受压，发生持续性缺血，缺氧，营养不良而导致的皮肤及皮下组织溃烂坏死的病症。（二）压疮最容易发生的部位常发生在骨突处，如骶尾部，坐骨结节，股骨大转子，足跟部，枕部，肩胛部等。（三）防范压疮的措施2h子，不宜翻身的患者予受压部位使用枕垫等减压，进行受压部位适当按摩，协助患者定时进行活动或者肢体功能锻炼。皮肤润肤露；受刺激物浸润区域，使用皮肤保护物（尿片，尿套，导尿管。为患者更换卧位，保持半坐卧位，床头摇起《30须将患者进行抬离床面，避免拉，拽，减少摩擦力和避免便器刮伤；适当使用气垫床，翻身床，翻身枕等。保持床单平整，干燥，清洁。遵医嘱予高营养饮食，增加患者机体抗病和修复能力。压疮一旦发生，对患者的健康危害很大，重者甚至危及生命，后续的治疗，处理非常困难而且麻烦，因此，我们也将采取积极相关措施进行预防，并希望得到您的配合。让我们共同努力，尽量防止压疮的发生。谢谢合作！告知护士签名：患者家人签名： 与患者关系告知时间： 年 月 日压疮情况报告表姓名 性别 年龄 入院时诊断褥疮部位：褥疮大小： 发生时间：院外带入： 检查人： 家属:院内发生： 发现人：医护人员检查情况及措施：签名： 年 月 日注：发现褥疮（含院内或院外带入）须在24小时内填报医疗室。压疮防治情况月报表评估序 床 性年压疮评 防护

结 果 原因 备注号号别龄号号别龄分日ⅠOⅡOⅢO12345678910111213141516防护总人数：人ⅠOⅡOⅢO填报日期：年月日填报人：防治压疮交接登记表日期交班签名日期交班签名皮肤受压情况压疮部位面积接班签名日期交班签名皮肤受压情1172183194205216227238249251026112712281329143015311619翻日期翻日期时间左翻翻身卡日期时间左右平坐签名20PAGEPAGE36说明：≥4说明：≥41姓名： 性别：危险因素年龄：床号：评分标准意识模糊、烦躁、嗜睡、昏睡1分使用镇静催眠剂1分年龄≥70岁1分生活不能自理1分房间有暖水瓶、热水器等1分进行热疗、洗浴操作1分热疗、洗浴中无陪护1分使用约束用具1分评估人签名 评估日期总得分风险程度预防措施：分分低风险低风险中度风险 高风险中度风险 高风险说明：≥4说明：≥41姓名：性别：危险因素年龄：床号：评分标准意识模糊、烦躁、嗜睡、昏睡1分使用镇静催眠剂1分年龄≥70岁1分生活不能自理1分房间有暖水瓶、热水器等1分进行热疗、洗浴操作1分热疗、洗浴中无陪护1分使用约束用具1分评估人签名 评估日期总得分风险程度预防措施：分分低风险低风险中度风险中度风险高风险高风险跌倒/坠床风险评估表（Morse量表）姓名：危险因素性别：年龄： 床号：评估标准（分）跌倒史超过一个医学诊断有=25有=15无=0无=0使用助行器具静脉输液/肝素锁步态精神状态

无/卧床/坐轮椅/护士协助=0 拐杖/手杖/助行器=15依扶家具/墙壁=30有=20 无=0正常/卧床/不能移动=0 虚弱=10（指乏力） 受损=20（指患者从椅子上站立困难，起立时需要借助椅背或多次尝试，残疾或功能障碍）高估或忘记限制=15 正确评估自我能力=0评估人签名评估日期总得分风险程度预防措施：分分低风险低风险中度风险中度风险高风险高风险说明：使用上表时，先勾项目，再在合计分栏内累计得分，评分为0为无跌倒风险，<25分为低风险，25-45分为中度风险，>45分为高风险。跌倒/坠床风险评估表（Morse量表）姓名：危险因素性别：年龄： 床号：评估标准（分）跌倒史有=25无=0超过一个医学诊断有=15无=0使用助行器具静脉输液/步态精神状态

无/卧床/坐轮椅/护士协助=0 拐杖/手杖/助行器=15依扶家具/墙壁=30有=20 无=0正常/卧床/不能移动=0 虚弱=10（指乏力） 受损=20（指患者从椅子上站立困难，起立时需要借助椅背或多次尝试，残疾或功能障碍）高估或忘记限制=15 正确评估自我能力=0评估人签名评估日期总得分风险程度预防措施：分分低风险低风险中度风险中度风险高风险高风险说明：使用上表时，先勾项目，再在合计分栏内累计得分，评分为0无跌倒风险，<25分为低风险，25-45分为中度风险，>45分为高风险。简易精神状态评价量表（MMSE）姓名： 年龄： 性别： 评估日期： 评估级别：项目积分1. 今年是哪一年？项目积分1. 今年是哪一年？10现在是什么季节？10现在是几月份？10今天是几号？10今天是星期几？102. 你住在那个省？10你住在那个县（区）？10你住在那个乡（街道）？10咱们现在在那个医院？10咱们现在在第几层楼？10（10分）记忆力（3）注意力和计算力（5）（3）语言能力

3.告诉你三种东西，我说完后，请你重复一遍并记住，待会还会问你（各1分，共3分）4.100-75867972651分。若错了，但下一个答案正确，只记一次错误）现在请你说出我刚才告诉你让你记住的那些东西？命名能力出示手表，问这个是什么东西？出示钢笔，问这个是什么东西复述能力（四十四只石狮子阅读能力（闭上你的眼睛）请你念念这句话，并按上面意思去做！

3 2 1 05 4 3 2 1 03 2 1 01 01 01 01 0(9分) 9.三步命令着这张纸，用两只手将它对折起来，放在您的左腿上（13）书写能力要求受试者自己写一句完整的句子结构能力（出示图案）请你照上面图案画下来！

3 2 1 01 01 0一、操作说明定向力(最高分:10记忆力(最高分:3告诉被测试者您将问几个问题来检查他/她的记忆力,然后清楚,缓慢地说出3个相互无关地东西的名称(如:皮1秒钟说一个).说完所有的31135如果53IVIII.:510077,593,86,79,72,65)111回忆能力(最高分:3如果前次被测试者完全记住了3个名称,现在就让他们再重复一遍.每正确重复1个得1分.最高3分.语言能力(最高分:9(0-2(0-11三步命令(0-31阅读能力(0-1书写能力(0-1(0-155判定标准：3027-30<27MMSE≥21MMSE10-20MMSE≤9定向力1分，总共5其中一个或几个（如忘记说月份、星期几等，调查员应该补充再问一遍受访者遗漏的内容。记忆：要求患者记忆3/她的记忆力。调查员说的时候需连续、清晰、一秒钟一个。第一次记忆的结果确定即刻记忆的分数，每说对一给1分，总共3分。如果受访者没有全部正确说出，调查员应该再重复说一遍让受访者复述。重复学习最多6次，若仍不能记忆，则后面的回忆检查则无意义。注意和计算：02120-31717-33②要求患者从100连续减7。记分方式为0或2分，没有1分。调查员不能帮助受访者记答案。021021判别能力：该部分考查受访者的形成抽象概念的能力。①按照3个部分分别给分。说出苹果和桔子的大小、颜色、长在树上都是属于表面特征，给1分。如受访者说出“能吃的”则再给11311②按照3个部分分别给分。说出形状上的不同（如高/矮，外形）给1分。如果说出用途的不同单独给1分。如果说出两者设计依据上的不同（椅子以人腿的长度为设计依据，而桌子以人上半身高度为依据）再给1分。复述：考查受访者的短期记忆。说对一个给1分，总共3分。不论受访者第18求受访者复述一遍。语言：从命名、语言的流畅性、听懂命令和阅读书写等方面考查受访者的语言能力。①命名：给患者出示表和圆珠笔，能正确命名各记一分。②语言复述：是检查语言复述能力，要求患者复述中等难度的短句子。调查员只能说一次，正确无误复述给1分。③三级命令：准备一张白纸，要求病人把纸用右手拿起来，把它对摺起来，放在左腿上。三个动作各得一分。调查员把三个命令连续说完后受访者再做动作。④-1阅读理解：让受访者看右边纸上“闭上您的眼睛三次做。患者能闭上双眼给一分。④-2书写：让受访者看右边纸上第二个命令，受访者在纸上主动随意写一个句子。检查者不能用口述句子让受访者书写。句子应有主语和谓语，必须有意义，能被人理解。语法和标点符号不作要求。如果受访者在2分钟之内仍不能写出合格的句子给0分。④-3略不计。三、判定标准1、认知功能障碍：最高得分为30分,分数在27-30分为正常,分数<27为认知功能障碍.2、痴呆划分标准：文盲≤17分，小学程度≤20分，中学程度（包括中专）≤22分，大学程度（包括大专）≤23分3、痴呆严重程度分级：轻度MMSE≥21分;中度,MMSE10-20分;重度,MMSE≤9分抑郁自评量表（SDS）注意事项：201-2有过这类情况)；C，3-4）D5-7施测时间建议：5-10分钟。1．我觉得闷闷不乐，情绪低沉2 我觉得一天之中早晨最好3．AAABBBCCCDDD4．我晚上睡眠不好ABCD5．我吃的跟平常一样多：ABCD6．我与异性亲密接触时和以往一样感觉愉快ABCD7．我发觉我的体重在下降ABCD8．我有便秘的苦恼ABCD9．我心跳比平时快ABCD10．我无缘无故地感到疲乏ABCD11．我的头脑跟平常一样清楚ABCD12．我觉得经常做的事情并没有困难ABCD13．我觉得不安而平静不下来ABCD14．我对将来抱有希望ABCD15．我比平常容易生气激动ABCD16．我觉得作出决定是容易的ABCD17．我觉得自己是个有用的人，有人需要我ABCD18．我的生活过得很有意思ABCD19．我认为如果我死了别人会生活得好些ABCD20．平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣ABCD记分：正向计分题ABCD123443215611、12、14、16、17、18、20。结果分析20411.255353-62度抑郁。焦虑自评量表(SAS)焦虑是一种比较普遍的精神体验，长期存在焦虑反应的人易发展为焦虑症。204的实际感觉看最符合下列哪种描述。比平常容易紧张和着急A.很少有 B.有时有 C.大部分时间2.我会无缘无故地感到害怕A.很少有 B.有时有 C.大部分时间3.我容易心里烦乱或觉得惊恐A.很少有 B.有时有 C.大部分时间4.我觉得我可能将要发疯A.很少有 B.有时有 C.大部分时间5.我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸A.很少有 B.有时有 C.大部分时间6.我手脚发抖打颤A.很少有 B.有时有 C.大部分时间7.我因为头疼、头颈痛和背痛而苦恼A.很少有 B.有时有 C.大部分时间8.我感到容易衰弱和疲乏A.很少有 B.有时有 C.大部分时间9.我觉得心平气和，并且容易安静坐着A.很少有 B.有时有 C.大部分时间10.我觉得心跳得很快A.很少有 B.有时有 C.大部分时间11.我因为一阵阵头晕而苦恼A.很少有 B.有时有 C.大部分时间12.我有晕倒发作或觉得要晕倒似的A.很少有 B.有时有 C.大部分时间13.我呼气、吸气都感到很容易A.很少有 B.有时有 C.大部分时间有我手脚麻木和刺痛很少有 B.有时有 C.大部分时间有

D.绝大部分时间有D.绝大部分时间有D.绝大部分时间有D.绝大部分时间有D.绝大部分时间有D.绝大部分时间有D.绝大部分时间有D.绝大部分时间有D.绝大部分时间有D.绝大部分时间有D.绝大部分时间有D.绝大部分时间有D.绝大部分时间有D.绝大部分时间有我因为胃痛和消化不良而苦恼很少有 B.有时有 C.大部分时间有 D.绝大部分时间16.我常常要小便A.很少有 B.有时有 C.大部分时间有 D.绝大部分时间17我的手脚常常是干燥温暖的很少有18.我脸红发热

有时有 C.大部分时间有 D.绝大部分时间有A.很少有 B.有时有 C.大部分时间有 D.绝大部分时间19.我容易入睡，并且一夜都睡得很好很少有20.A.很少有

有时有 C.大部分时间有 D.绝大部分时间有B.有时有 C.大部分时间有 D.绝大部分时间有评分标准：SAS1、2、3、4、6、7、8、10、11、12、14、1516、18、201、2、3、4（1A1B2C3，D4）5、9、13、17、194、3、2、1（5A4，依此退类，选B3，选C2，选D1）201.25，取整数部分，就得到标准分。结果解释按照中国常模结果，SAS5050~5960~6969预防自杀风险评估表姓名： 性别： 年龄： 区域： 床号：项目结果分析：

评估日期评估内容/得分有无有无有无有无1、绝望感030303032、