2022年医学专题-肺栓塞Microsoft-PowerPoint

肺血栓栓塞(shuānsè)

现代认识王佩燕第一页，共六十页。多发病

USA:心血管病中第三位急性肺栓塞患者(huànzhě)年死亡数达30万每年1000登记病人中有一次急性肺栓塞发作

France:PTE=AMIAustralia:AMI:PTE=1:0.5第二页，共六十页。病死率

急性者:11%1h内89%存活1h以上未治疗:死亡率25-30%适当治疗:死亡率8%所有疾病死亡率中第三位(肿瘤(zhǒngliú)、MI之后)第三页，共六十页。表现(biǎoxiàn)谱宽阔

无症状偶然被发现

直至(zhízhì)大面积栓塞致猝死

急性(jíxìng)肺栓塞发生快未曾料及难以诊断第四页，共六十页。PET预后(yùhòu)

大面积泵衰竭数小时／数分钟死亡严重低氧血症

（及时救治(jiùzhì)预后较好）血流动力学稳定无心肺疾病(jíbìng)或肿瘤好治疗及时第五页，共六十页。远期预后独立(dúlì)预测因素持续右室扩张持续肺血管阻塞＞35%预后(yùhòu)不良持续肺动脉高压＞50mmHg(sp)TnTorTnI升高者近期死亡率高第六页，共六十页。深静脉血栓形成(xíngchéng)与肺血栓栓塞1,79%肺栓塞患者有腿部深静脉血栓形成的证据

2,50%近端深静脉血栓形成患者发生(fāshēng)肺血栓栓塞肺栓塞与深静脉血栓形成

统属一个疾病谱未发现(fāxiàn)深静脉栓子则已碎裂栓塞腿疼、发热和肿胀深静脉血栓形成第七页，共六十页。肺栓子(shuānzǐ)来源形成于腓肠肌深部静脉(jìngmài)静脉窦近心面传播到膝后静脉发生栓塞随血流入肺第八页，共六十页。深静脉血栓(xuèshuān)栓塞危险因素

先天因素抗凝血酶缺乏症蛋白C缺乏症蛋白S缺乏症活化(huóhuà)蛋白C抵抗FactorⅤ结构异常凝血酶原基因G20210A变异纤溶异常第九页，共六十页。获得性因素(yīnsù)既往VTE血栓性静脉炎静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)高龄外科手术骨盆髋骨长骨骨折心梗心衰恶性肿瘤妊娠服避孕药结缔组织病肾病综合征第十页，共六十页。Virchow经典(jīngdiǎn)危险三联症结论：危险三联症——

淤血、静脉(jìngmài)损伤、高凝性反映了遗传、环境及其相互作用在评价病人时仍然是可信的第十一页，共六十页。肺动脉高压(gāoyā)是病理生理核心

肺动脉高压与血管床阻塞20-30%MPAP可升高30-40%MPAP>30mmHg40-50%MPAP>40mmHg50-70%致严重肺动脉高压85%则肺动脉断流血压(xuèyā)下降猝死第十二页，共六十页。血流动力学异常(yìcháng)

肺动脉高压

1、机械性阻塞2、神经机制(jīzhì)

肺动脉内压力感受器机械化学刺激反射性收缩3、体液机制

血栓表面活化血小板释放

TXA2

5HT

(PL聚集血管收缩)

(肺血管收缩体血管舒张)

血管内皮细胞释放

内皮素(机械化学刺激)

第十三页，共六十页。低氧血症

发生率＞85%1、肺内分流:①“转移性”V/Q失调——V/Q↓故PaO2↓

②水肿(shuǐzhǒng)/不张/萎陷低V/Q，经肺A-支气管A交通支及肺-静脉间交通支，R-L分流2、气道痉挛——通气降低3、肺水肿（少见）：反应性活性物质使血管通透性↑4、不张/萎陷：表面活性物质原料↓5、肺梗死通气&弥散低氧血症右

左分流第十四页，共六十页。临床表现

无特异症状体征!

严重:晕厥心绞痛、休克、猝死

一般:呼吸困难、胸痛、咯血体征：肺动脉高压（胸痛、P2↑、颈经脉充盈(chōngyíng)右侧S4）右心功能不全大循环灌注不足第十五页，共六十页。症状(zhèngzhuàng)复杂1.呼吸困难发生率可达80-90%2.胸痛比较多见胸膜性胸痛40-70%或心绞痛达4-12%3.咳嗽发生率20-37%4.咯血11-30%出血性肺不张或偶因肺梗死

5.晕厥发生率约20%多见于严重病例，有时是首发症状，部分患者可反复发作，

此症状多示预后(yùhòu)不良

第十六页，共六十页。主要(zhǔyào)体征呼吸加快在20/min以上，发生率70%心率多在100/min以上，发生率30-40%血压早期可升高(shēnɡɡāo)大面积栓塞者血压降低或休克肺动脉瓣听诊区S2亢进、分裂收缩期喷射性杂音和舒张期杂音右心功能不全颈静脉明显充盈，肝大，肝颈返流征，可闻及舒张早期奔马律肺萎陷或不张——气管向患侧移位第十七页，共六十页。辅助(fǔzhù)检查评价血气1、肺泡(fèipào)-动脉氧分压差P(A-a)O2>20mmHg发生率85%-100%2、PCO2<35mmHg发生率56%-93%3、VD/VT>40%(参考值20-35%)生理死腔/潮气量

敏感性高第十八页，共六十页。D-dimer

交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生(chǎnshēng)之纤维蛋白降解产物用于检测血栓形成

酶联免疫吸附法(ELISA)使阳性率提高至96%-98%肺血栓栓塞检测

敏感性92%-100%特异性40%-43%

感染、癌症、创伤及炎症时也可以出现阳性结果

第十九页，共六十页。心电图SⅠQⅢTⅢ肺性P波电轴右偏RBBB右侧胸导联T波倒置这些(zhèxiē)改变多出现在大的肺栓塞时，但无特异性SⅠQⅢTⅢ特异性较高阳性率较低15%-35%第二十页，共六十页。胸部(xiōnɡbù)B超

体循环V血栓检测右心负荷状态检测

血管超声检查(jiǎnchá)有助于床旁发现大的栓子第二十一页，共六十页。核素核素通气灌注扫描VQ发现静脉内栓子(shuānzǐ)及无血流结构敏感性95%特异性85-90%必须排除原有心肺疾病第二十二页，共六十页。CTPA和肺动脉造影(zàoyǐng)CTPA

1,平均敏感性近90%特异性92%,假阳性不多见2,CT动脉造影(zàoyǐng)和静脉造影(zàoyǐng)结合敏感性超90%单用螺旋CT动脉造影仅为83%,(PIPEDⅡProspectiveInvestigationofPulmonaryEmbolismDiagnosistrialⅡ)肺动脉造影：对远段肺动脉小分支价值不大

合并症6%死亡率0.5%第二十三页，共六十页。AngiogramsprovidedbyLynneM.HurwitzKoweek,M.D.,DukeUniversityMedicalCenter

A.箭头示双侧肺栓子(shuānzǐ)B.星花示右室增大第二十四页，共六十页。四种临床(línchuánɡ)类型1、急性肺心病：突发呼吸困难濒死感右心衰低血压肢冷（多为两叶突发）2、出血性肺不张和肺梗死3、难以(nányǐ)解释的呼吸困难4、慢性反复肺栓塞、慢性反复肺动脉高压第二十五页，共六十页。新概念(gàiniàn)eThrombosis

长时间电脑终端工作(gōngzuò)所致血栓形成事件

经济舱综合征第二十六页，共六十页。危重(wēizhòng)肺栓塞大面积肺栓塞

突发晕厥(yūnjué)或几乎晕厥(yūnjué)

低血压SBp<90mmHg或下降≥40mmHg极度低氧血症PEA或心脏停搏次大面积（非大面积PTE之亚型）超声示：右心室运动减弱或临床右心衰者非大面积PTE不符合(fúhé)大面积PTE者第二十七页，共六十页。诊断(zhěnduàn)疑似(yísì)诊断：危险因素临床表现常规化验胸片Ｂ超Ｄ－dimer（除外）确定诊断：核素CTPAMRIPA肺动脉造影危险因素:发现/评估DVT与PET关系第二十八页，共六十页。临床预测

≤2，PE低度可能

2-6，PE中度(zhōnɡdù)可能

≥6，PE高度可能

临床评分（加拿大Wells）深部静脉血栓形成症状和体征

3有肺栓塞可能性或较其它诊断(zhěnduàn)可能性大3心率≥100bpm1.54周内制动或手术1.5曾有肺栓塞或深静脉血栓形成1.5咯血1癌1第二十九页，共六十页。已证明：

4分-低度

10%发生PE

5-8分-中度(zhōnɡdù)

38%发生PE

＞9分-高度

81%发生PE

日内瓦Wicki评分法(初版)

60-79岁-1≥80-2先前肺栓塞或深静脉血栓(xuèshuān)形成-2近期手术-3心率≥100bpm-1PCO2＜36.2mmHg-236.2-38.9-1mmHg-1PO2＜49.8mmHg-449.8-59.9mmHg-360-71.2mmHg-271.3-81.2mmHg-1胸片：片样不张-1偏侧膈升高-1第三十页，共六十页。评价(píngjià)：

0-3分低度可能

8%发生PE

4-10分中度可能28%发生PE

≥11分高度可能

74%发生PE

日内瓦Wicki评分(修订)＞65岁-1曾DVT/PE-3一周前手术/下肢骨折-2癌活动期-2单侧下肢痛-3咯血-2心率75-94pbm-3＞95pbm-5下肢触痛(chùtònɡ)或水肿-4第三十一页，共六十页。诊断(zhěnduàn)流程临床(línchuánɡ)疑似D-二聚体考虑(kǎolǜ)启动治疗不治疗胸片CT动脉造影V/Q扫描不治疗治疗其它检查不治疗治疗其它检查未升高升高高度低/中非PEPE可疑非PEPE可疑第三十二页，共六十页。鉴别(jiànbié)诊断

肺炎热咳痰wbc

胸膜炎

肺心病

哮喘AMI标记物

心绞痛冠T

心肌病心扩右心衰PAP↑

原发性肺动脉高压造影

大动脉炎多发/病史/胸膜活检

主动脉夹层超声

心包炎超声X片

癫痫长病程反复脱落小发作危险因素(yīnsù)存在发作时低氧

其他原因晕厥

第三十三页，共六十页。一般(yībān)治疗卧床休息:一般推荐24-48h监护插管氧吸入呼吸机支持盐水:应谨慎用于大面积PE

(阻塞性休克,冠脉灌注压已低,右室张力已高,扩容增加(zēngjiā)右室舒张压,前后负荷增加(zēngjiā)加重心衰)

右心衰而血压不低可试用血管加压药:休克可选用多巴胺去甲肾上腺素

第三十四页，共六十页。基本(jīběn)治疗——抗凝依据:减轻(jiǎnqīng)凝血负荷使纤溶系统有效发挥作用基本药物：普通肝素低分子量肝素磺达肝癸钠第三十五页，共六十页。普通(pǔtōng)肝素首剂80U/kg静注持续(chíxù)18U/Kg.h泵入维持APTT为对照的1.5-2.5倍,q6h监测

正常为30-45秒

用５-7日

或更倾向于INR达2-3后维持48h停用同日开始口服VKA第三十六页，共六十页。低分子量肝素(ɡānsù)大面积待观察速避凝那屈肝素(ɡānsù)钙(Nadroparin)(0.4-0.9mlbid)5d克赛依诺肝素钠(Enoxaparin)100iu/kg,q12h,10d法安明达肝素钠(Dalteparin)200iu/kg,qd,5d瑞肝素钠(Reviparin)4200-6300iu,bid,5d亭扎肝素钠(Tinzaparin)175iu/kg,qd,5d第三十七页，共六十页。低分子量肝素(ɡānsù)优于普通肝素低分子量肝素：生物活性高于普通肝素较易于预见(yùjiàn)剂量皮下给药PL减少危险性较小一般无须监测

第三十八页，共六十页。低分子量肝素临床(línchuánɡ)应用1,USA胸科医师学会推荐:低分子量肝素用于急性(jíxìng)非大面积肺栓塞而不是用普通肝素1-A类建议2,不同低分子量肝素成分不同故同一药物未必适用于所有患者第三十九页，共六十页。磺达肝癸钠

fondaparinuxsodium戊聚糖钠化学合成之戊聚糖化合物选择性与ATⅢ结合而改变其构像使抗Xa因子活性增强270倍

皮下注射:＜50kg,5mg;50-100kg,7.5mg

≥100kg,10mgqd,5-9d

初72h内并用(bìnɡyònɡ)华发灵维持INR:2-3第四十页，共六十页。抗VitK药(VKA)华法灵:首剂3-5mg继则1.5-3.0mg(个体化)双香豆素:首剂200mg,次剂100mg再25-75mg/d均应与肝素(ɡānsù)合用4-5日检测INR维持于2-3第四十一页，共六十页。抗凝血酶直接凝血酶抑制剂:阿加曲班

(左旋精氨酸合成)莱匹卢定

(Lepirudin,重组水蛭素,高度(gāodù)特异凝血酶抑制)临床应用：肝素治疗血栓形成而导致血小板减少时第四十二页，共六十页。抗凝治疗(zhìliáo)持续时间急性静脉血栓栓塞(shuānsè)需要长期抗凝治疗:防止症状持续防止复发持续时间:1、危险因素为一过性且可除去——3-6月2、显著危险因子持续存在原发性血栓栓塞需要更长期治疗先前已有发作3、D-dimer测定：持续升高者复发危险性大指示治疗应继续药物选择:癌症患者用法安明较用华法灵较少复发第四十三页，共六十页。溶栓治疗(zhìliáo)指征:1.大面积PTE2.无禁忌症之次大面积PTE禁忌证活动性内出血2月内有颅面部出血2月内有颅,脊柱之创伤/手术(shǒushù)溶栓时间窗:14日内第四十四页，共六十页。溶栓药物(yàowù)尿激酶（UK）链激酶（SK）组织纤溶酶原激活剂tPA均被广泛研究(yánjiū)

快速输注rtPA已被广泛接受第四十五页，共六十页。推荐(tuījiàn)方案

UK-4400iu/kg，10分钟2200iu/kg.h用12h或2h持续(chíxù)20000/kg

SK－25万30分，次则100万/h

rtPA-50-100mg2h滴完第四十六页，共六十页。溶后抗凝——溶后2h测PT或APTT低于正常2倍时抗凝常用药——华发(huáfà)灵2.5-5mg—个体化或

低分子肝素皮下注射检测INR——2-3为目标第四十七页，共六十页。腔静脉(jìngmài)滤器置入

下腔静脉滤器置入的基本适应证：

抗凝禁忌抗凝期间合并大出血接受(jiēshòu)充分治疗但反复血栓形成有时在大面积PE

可能尚有致命的栓子，特别是对溶栓治疗有禁忌证时—滤器有效地降低PE的发生率，但却增加了之后深静脉血栓形成的发生率且尚未证明能增加总存活率

某些滤器在置入数月后可被回收已有置入近一年后被取出的报告第四十八页，共六十页。局部(júbù)栓子内溶栓经导管切除栓子二者结合治疗已在有经验的治疗中心开展第四十九页，共六十页。手术(shǒushù)治疗适应证1、影象学证明为大栓子且血液动力学不稳定2、溶栓治疗失败3、禁忌溶栓治疗但是此类病人(bìngrén)病情重，死亡率高！可考虑手术治疗右心内栓子——无论有否反常性栓子——证据尚欠缺，溶栓为当！第五十页，共六十页。确诊(quèzhěn)肺栓塞之治疗忌抗凝不忌抗凝IVCF抗凝确保安全下抗凝考虑(kǎolǜ)取出IVCF血流动力学不稳定(wěndìng)是否输液/升压药右心衰溶栓禁忌无溶栓禁忌考虑栓子切除溶栓治疗是考虑溶栓否IVCF下腔静脉滤器第五十一页，共六十页。基本(jīběn)原则治疗必须个体化必须合理给予支持治疗包括吸氧液体补充正性肌力(jīlì)药血管加压药气管插管及机械通气的应用第五十二页，共六十页。小结(xiǎojié)临床高度疑似CTPA阴性(y