心内科单病种培训课件

心内科单病种质量管理主要内容一、定义和作用二、背景和意义三、上报流程和要求四、急性心肌梗死单病种质控指标五、心力衰竭单病种质控指标六、我科存在的问题五、解决思路和措施一、定义和作用什么是单病种质量管理？是以病种为管理单元的全过程质量管理，可以进行纵向（医院内部）和横向（医院之间）比较，运用在诊断、治疗、转归等方面具有共性和某些医疗质量指征具有统计学特性的指标，用数据进行质量管理评价的方法之一。二、背景和意义2005年，卫生部下发了《医院管理评价指南（试行）》，将医疗质量作为评价医院管理的重要指标。2008年2月，卫生部医政司委托中国医院协会开发了“病种质量管理措施评价系统（试行）”，正式将急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、脑卒中以及髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术纳入单病种质量管理范围。（选取病种依据：风险高、死亡率高、费用高）2008年将单病种质量控制指标作为医院管理年活动四项重点工作之一。2009年将单病种质量控制指标作为医院管理年活动八项重点工作之一。2009年5月，卫生部办公厅《关于印发<第一批单病种质量控制指标>的通知》（卫办医政函〔2009〕425号），正式制定了6个病种质量控制指标。2009年8月，卫生部办公厅《关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》（卫办医政函〔2009〕757号），明确了各项要求。2009年10月，中国医院协会召开第三届中国医院质量大会暨不良事件报告与六个单病种质量评价报告系统专项会议，研究探索实施第三方医院评价暨医疗质量监管模式。2009年10月，中国医院协会开发并推出“单病种质量管理与控制系统”，数据上报工作正式开始。2009年11月，卫生部医政司和中国医院协会推出《单病种质量管理手册1.0版》，方便广大医务工作者在实际工作中使用。2010年7月，中国医院协会升级“单病种质量管理与控制系统”至1.1版，上报系统更加完善。2010年10月，卫生部办公厅《关于印发<第二批单病种质量控制指标>的通知》（卫办医政函〔2010〕909号），决定增加围手术期预防感染和肺炎（儿童、住院）质量控制指标。2010年11月，卫生部医政司《关于开展<第二批单病种质量控制指标>培训工作的通知》（卫医政疗便函〔2010〕325号），选取全国9个省市开展了“单病种质量控制系统2.0版”培训工作。2011年2月，《单病种质量管理手册2.0版》征订工作。2011年4月、5月、6月，中国医院协会分别对“单病种质量控制系统”进行了修改和维护。2011年4月，《三级综合医院评审与评价标准》第一部分《三级综合医院评审标准》第四章“医疗质量管理与持续改进”二十七条提出了“单病种质量管理与持续改进”；第二部分《日常运行与质量追踪评价指标》第二章“医疗质量与目标安全”第二条“病种质量指标”提出了6个单病种的月报指标；第三部分《医院社会评价》第二章“实施社会评价活动”提出“患者对服务舒适度评价”，涵盖了对单病种评价内容。三、上报流程和要求上报流程四、存在的问题1.对单病种质量管理工作重视不够。2.数据上报不及时，未按照卫生部要求，每诊疗1例出院后10日内上报。3.上报数据内容不完善，很多项未填，诸如健康教育以及平均住院日和费用等数据。4.内涵质量不突出，临床治疗未按照“27项问责指标”严格执行。五、解决的思路和措施1.提高单病种内涵质量。（1）继续完善单病种质控指标，要将此前细化的质控指标对照检查的不足之处进一步细化，并在后续的单病种质量管理中不断完善；（2）严格按照“27项问责指标”进行相关诊疗，如急性心肌梗死患者到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌症者给予氯吡格雷）；（3）提高病历书写质量，数据是病历中提取的，病历质量直接关系单病种内涵质量。2.加强培训3.重新梳理上报流程4.制定单病种信息上报激励措施五、急性心肌梗死(AMI)质量控制指标到院即刻使用阿司匹林左心室功能评价再灌注治疗到院即刻使用β阻滞剂住院期间使用阿司匹林、β阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示出院继续使用阿司匹林、β阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示提供AMI健康教育平均住院日/住院费用到院即刻使用阿司匹林（指标1）表达方式：比率提高（分子/分母）分子：到院即刻使用的例数要求：除禁忌者外全部使用禁忌：1过敏2到院24h内活动性出血3已用华法林4医师记录不用的其他原因要点：到院后，心电图确认AMI且无禁忌，10分钟内嚼服300mg，以后100mg/d。有禁忌者嚼服300mg氯吡咯雷，以后75mg/d。分母：全部AMI无阿司匹林禁忌的住院病人要求：>=18岁，AMI为第一诊断除外：1住院24h内出院或死亡2<18岁3住院曾参与药物临床试验4住院时间>120d5心脏移植术后即刻：病人口服阿司匹林（非下医嘱）时间—急诊医师接诊或做完心电图时间<=10分钟再灌注治疗（指标3）表达方式：比率提高（分子/分母）分子：再灌注治疗（PCI+溶栓）的例数分母：全部STEMI或新发生LBBB的AMI住院病人

要求：>=18岁，发病时间<12h除外：外院转入，医师认定有不宜再灌注治疗理由的病例PCI于到达医院90分钟内实施（指标3-2）对象选择：仅限心电图有ST段抬高或新发LBBB的有PCI适应症无禁忌症的STEMI表达方式：比率提高（分子/分母）分子：3-2a到院90分钟内实施PCI例数3-2b到院90分钟以上实施PCI例数

除外：外院转入病例分母：符合PCI治疗的STEMI例数

除外：外院转入，医师认定有不宜再灌注治疗理由的病例PCI于到达医院90分钟内实施（指标3-2）延迟（>90分钟）原因

1全身情况2技术设备3经济4知情同意5医院管理系统（制度、流程）6其他效果判定

有记载详细、描述确切、时间准确的手术记录（抽查简表要求：病变血管及狭窄程度、靶血管、术毕TIMI血流、PCIICD-9-CM-3编码）PCI并发症

死亡、卒中、心梗、急诊CABG、径路并发症、对比剂肾病、额外失血需要治疗、其他（如冠脉穿孔和心包填塞）时限计算

时限值（分钟）=开通冠脉时间-到院确诊时间（以心电图记录时间为依据）到院后即刻使用β阻滞剂（指标4）表达方式：比率提高（分子/分母）分子：到院后即刻（60分钟内，抽查简表要求入院24h内）使用β阻滞剂的例数分母：无使用β阻滞剂禁忌症的全部18岁以上的STEMI住院例数除外：1同阿司匹林的除外条件2有β阻滞剂禁忌症3有医师记录不能使用的其他原因LDL的评估与治疗（指标5-1）表达方式：比率提高（分子/分母）分子指标5-1a：有LDL测定记录的例数指标5-1b：有降脂治疗记录的例数分母

全部AMI住院例数

除外：无

出院时有继续使用ASP、β阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物记录（指标6）表达方式：比率提高（分子/分母）分子：出院时继续使用4种药物的例数分母无使用4种药物禁忌症的全部AMI出院例数除外：同β阻滞剂的除外条件要求

1使用者出院小结有带药记录2未使用者病历记录中有具体禁忌症的记载为患者提供健康教育（指标7）比率提高

实施健康教育例数/全部AMI住院例数指标7.1健康（戒烟）教育

7.1a戒烟劝告或咨询教育（住院前1年吸烟者）7.1b健康教育（无吸烟史者）指标7.2控制危险因素

1戒烟彻底并避免被动吸烟2降压<130/80mmHg3降脂LDL<100mg4合理运动30分钟/次，>=5天/周5控制体重BMI<90cm(男)<85cm(女)6控制糖尿病糖化血红蛋白(HbAlc)<7%平均住院日与费用（指标8）表达方式横向医院间比较，平均住院日缩短，费用降低抽查简表住院总费用其中药费急性心肌梗死(AMI)质量控制小结确诊后10分钟内嚼服ASP300mg60分钟内使用β阻滞剂90分钟内实施PCI24小时内完成LVEF住院使时用ASP、β阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物出院时继续使用上述4种药物住院及出院后健康教育缩短平均住院日、降低总费用六、心力衰竭(HF)质量控制指标左心功能评价到院后尽早使用利尿剂+钾剂到院后即刻使用ACEI/ARB到院后尽早使用β阻滞剂醛固酮拮抗剂（重度心衰）住院期间有持续使用利尿剂、ACEI/ARB、β阻滞剂和醛固酮拮抗剂的记录出院时有继续使用利尿剂、ACEI/ARB、β阻滞剂和醛固酮拮抗剂的明示心脏同步化治疗HF健康教育平均住院日/住院费用

实施LVEF评价（指标1）表达方式：比率提高范围：第一诊断HF，18岁以上的住院患者除外：同AMI的除外条件要求入院24h内与出院前病历中有LVEF和NYHA心功能分级的记录，二者并非完全一致。

到院后尽早使用利尿剂+钾剂（指标2）表达方式：比率提高范围：全部心衰（LVEF<40%或心功能III、IV级）有适应症、若无副作用的住院成人患者要点：住院后60分钟内（注射或服药时间）获得治疗，并有记录（如临时医嘱执行时间）。延迟原因1患者自身原因2医师下医嘱延迟3护理服务流程原因4药品供给5其他到院后24h内使用ACEI/ARB（指标3）表达方式和范围同前要点

住院后24h内（服药时间）获得治疗，并有记录（如临时医嘱执行时间）。到院后尽早使用β阻滞剂（指标4）表达方式和范围同前尽早

1AMI伴AHF应在病情稳定后开始2CHF在急性期后（通常4d）病情稳定后开始

重度心衰使用醛固酮拮抗剂（指标5）表达方式：比率提高范围

重度心衰（心功能III、IV级，AMI伴LVEF<40%）有适应症、若无副作用的住院成人患者除外：高钾和肾功异常，其他同上。住院期间有持续使用利尿剂、ACEI/ARB、β阻滞剂和醛固酮拮抗剂的记录（指标6）表达方式和范围同前提示

1用药时间（天）=停长期医嘱的执行时间-开长期医嘱的执行时间

2未用那种药，病历中有具体禁忌症的记录3用药者，病历中应有安全性的记录（如高血钾、肾受损等）出院时有继续使用利尿剂、ACEI/ARB、β阻滞剂和醛固酮拮抗剂建议的记录（指标7）表达方式和范围同前提示

1出院时继续用药者，出院小结中有带药的记录2未用或停用那种药，病历中有具体原因的记录

CRT（有适应症）（指标8.1）表达方式：比率，不要求比率提高分子：使用CRT的例数

范围：仅限有Ia类适应症（LVEF<=35%，窦律，LVEDD>=55mm，优化药物治疗后心功能仍是III、IV级，QRS波群>120ms）分母

有适应症，需要CRT的例数

ICD（有适应症）（指标8.2）表达方式：比率，不要求比率提高分子：使用ICD的例数分母：有适应症，需要ICD的例数适应症

1心衰伴低LVEF，曾有心脏停搏、室颤或血流动力学不稳定的室速（I类A级）2心梗后至少40天，LVEF<=30%，长期优化药物治疗心功能II或III级，合理预期生存期>1年（I类A级）3非缺血性心肌病