2016年医养结合养老机构分析报告

医养结合养老机构

分析报告目录刖言第一部分医养结合背景第二部分“医养结合”机构养老模式内涵（一） 个人层面（二） 机构层面（三）体系层面第三部分“医养结合”机构养老模式发展现状（一）总量供需矛盾分析（二）医养结合养老机构发展内外困境（三）政策创新的必要性第四部分政策创新与仿真研究（一）政策设计依据（二） 基于健康生命表的政策设计（三） 政策仿真结果分析第五部分结论与展望（一） 主要结论（二） 政策展望与讨论刖言随着失能老人养老问题日益突出，服务整合和养老机构转型已是必然趋势。本文从实践中凝练出“医养结合”机构养老的创新模式，以失能老人为目标群体，以养老机构内设医疗机构、养老与医疗机构合作等创新方式提供服务，重点强调区别于传统机构养老服务的专业医疗服务。为突破这一新型模式的发展困境，本文提出“按人计价”的政策设计，直接向医养结合养老机构提供资金，并创新性地运用健康生命表设定支付标准和入住比例，通过将年龄、自理程度因素纳入制度设计，有助于改善当下的老年补贴制度绩效，具有一定的创新性和实践性。结果显示，平均支付标准从2012年的45.85元/天上升到2030年的361.45元/天；覆盖人群总人数从24.35万逐渐增加到231.77万；政府年资金支持总额从42.67亿逐渐增加至3728.34亿。最后，对政策发展进行展望，包括引导机构提高医疗层次、农村地区推广、资金来源方式等，为政策设计提供参考。第一部分医养结合背景随着银色浪潮的到来，人口老龄化已成为中国21世纪面临的重大挑战之一，失能老人照料、护理和医疗问题日益突出。在家庭功能弱化、社区服务严重不足的情况下，养老机构应当成为当下解决失能老人养老问题的重要途径。但我国失能老人获取机构养老服务还存在两方面的困境：第一，大部分养老机构采用“医养分离”的照料模式，或医护水平低，老人医护需求难以满足。许多学者的研究结果也显示，在传统养老机构中，老人的医护需求难以得到满足。第二，养老机构的风险回避造成机构养老市场涵盖人群出现结构性失衡，最需要入住养老机构的失能老人被排斥在市场之外。在这种情况下，近年来出现了养老院中增设医疗机构、养老和医疗机构共同合作、医疗结构内设养老院等多种新型养老机构发展方式，成为医养结合机构养老模式发展的奠基石。这种新型的养老机构是市场自发产生的，在许多地区政府尚未参与和支持，但在另一些地区（例如青岛），政府则作为重要的引导、支持和监管者参与到这些新型养老机构的培育中，极力促成“医养结合”机构养老模式的成型和发展。事实上，国内“医养结合”养老模式的出现并非独树一帜，国际上更早就出现了养老服务整合的潮流，医养结合其实是服务整合的子概念。英国等欧洲发达国家是“整合照料”的典型实践者，他们将老年人的整合照料定义为包含急性医疗照护、长期照料、社会照顾、老有所居、交通食宿等服务的可持续的、综合性的照料，并且从个人服务、机构、体系三大层面进行相应的服务策略、结构和职能调整等一系列资源整合，并取得了良好的制度绩效和社会效益。因此，本研究的重要意义及创新之处就在于，基于实践凝练出了“医养结合”的机构养老模式，为破解失能老人养老难题找到一个突破口，也是顺应国际上养老服务整合的潮流。在制度风险较小的前提下，通过政策创新推动模式发展。这种基于年龄、自理程度的政策体系设计不仅有助于改善当前老年保障制度绩效，还具有一定的延展性，可以作为高龄津贴等制度改进的参考模式，成为应对未来高龄化挑战的策略之一。第二部分“医养结合”机构养老模式内涵“医养结合”重点强调老年照顾中的医疗和照护两个方面，并将医疗放在更加重要的位置上。区别于传统的生活照料养老服务，不仅包括日常起居、文化娱乐、精神心理等服务，更重要的是包括医疗保健、康复护理、健康检查、疾病诊治、临终关怀等专业医疗保健服务。需注意的是，“医养结合”中的医疗必须具有相当的专业水平，不是简单地打针吃药的医疗服务，而是应当达到一级医院及以上的医疗水平，要具备健全的科室和诊疗项目，硬件上有足够的空间、房屋设施和相当水平的医疗器械，软件上有足够具备资格的、受过专业训练的医师、护士。将“医养结合”这个机构养老服务理念升华到“模式”这一概念，必须对围绕模式运行的制度、资源等各个方面进行全面阐述。借鉴欧洲发达国家“整合照料”养老模式的阐述方式，本文从个人、机构、体系三个层面剖析医养结合机构养老模式。下图展示了医养结合机构养老模式的层次结构：（一）个人层面在个人层面上，“医养结合”体现在入住对象和服务内容两个方面。1、关于入住对象享受医养结合养老服务的入住对象为需要中长期专业医疗服务的老年人。一般来说，需要专业医疗服务的老人为慢性病老人、易复发病老人、大病恢复期老人、残障老人以及绝症晚期老人。第六次人口普查按照健康状况将老年人分为四类：健康、基本健康、不健康但生活能自理、生活不能自理。若以六普统计口径，“生活不能自理”老人是医养结合机构养老主要入住对象。“不健康但生活能自理”老人也可以入住，但依据我国社会养老服务体系发展设计，这类老人的医疗、养老服务由社区提供更为合适，机构养老则为无法依靠社区养老、最需要医养结合服务的失能老人提供服务。因此，医养结合机构养老的入住对象为患有慢性病、残障、大病康复期、绝症晚期的失能老人。但需注意的是，根据机构类型和来源的不同，医养结合养老机构不一定只收容上述老年人，有的养老机构收容不同自理能力、健康状况的老人，根据老人身体状况变化在同一机构、不同医护层次的照护中享受持续照护。2、关于服务内容根据分类，老年保障可以分为三个层次：老年医疗——针对急性病或慢性病急性发作期，特征为治疗时间段、技术含量高、药品和检查费用比重大；老年医疗护理——针对慢性病或急危重病人急性治疗后，病情不稳定，生活完全不能自理，仍需持续治疗和医疗护理的病人，特征是治疗时间长，技术含量偏低，劳务费用比重较大；老年照顾——针对生活完全或部分不能自理的非病人或疾病处于未定状态而不需要接受连续治疗的病人进行生活上的照料，特征是无治疗，以生活照料为主，基本上为劳务费用和食宿费用。按照以上分类，选择医养结合机构养老的为第二类病人，即需要老年医疗护理的老人，他们都需要专业的医疗护理，但医疗水平视老人身体状况和疾病程度而定，因为一般对医疗技术含量要求不会很高，因而应当至少达到一级医院的医疗水平。因此，医养结合机构养老模式中，服务内容除了传统养老机构提供的日常生活照料、精神慰藉、休闲娱乐服务外，还应当重点包括疾病诊治、住院护理、大病康复、临终关怀等一定水平的专业医疗服务。（二）机构层面在机构层面上，“医养结合”主要体现在服务主体的类型和准入条件上。1、关于服务主体分类按运行方式分类：在论及欧洲“整合照料”中机构层面的整合时，KaiLeichsenring（2004）将机构层面的整合分成了内部和外部［16］：由一个机构提供服务，且这个机构只拥有一个决策部门、有独立财务预算，如此为内部整合；外部整合表现为机构间的合作、联网，通过合作联合提供服务。医养结合机构养老也通过这两种方式实现，表现为不同类型医养结合养老机构运行方式的不同：独立运行，即只由一个机构提供医养结合服务，包括具备医疗功能的养老机构和具备养老功能的医疗机构；联合运行，即由多个机构联合提供医养结合服务，主要是医疗机构同养老机构合作，以合作协议的方式将位置相近的医疗机构和养老机构联系到一起一一当养老机构的老人突发疾病时可以第一时间到相近的医院救治，或者养老机构担当医院的病房功能,医院的医师和护士到养老机构对患病老人进行医治。按医疗层次分类：参考美国护理院Sursinghome)的分类方法，以医疗时长和专业水平来划分。美国的护理院可以分为三类：一是技术性护理院(skillednursingfacility)，提供24小时医疗照护服务，但不需要入住医院接受医疗服务；二是中级医疗护理机构(intermediatecarefacility)，提供24小时医疗照护服务，但技术性不如第一类；三是生活协助护理院(assistedlivingfacility)，提供非24小时照护、简单医疗服务。由于医养结合养老机构提供的是比较专业的医疗服务，因此医疗层次应至少为前两类，但存在形式可以是单一医疗层次，例如医疗层次较高的老年病医院，或医疗层次较低的养护院；也可以是多医疗层次，可根据老人身体状况变化在同一机构中转换医疗层次。2、关于准入条件《老年人社会福利机构基本规范》(2001)详细列举了八类养老机构收容老人类型、提供服务种类，护老院、养护院是专门收容失能老人的医护型机构，《护理院基本标准(2011版)》对这类机构在床位、科室设置、人员、设备、管理等多个方面均有定量的明确要求。这些标准为设置医养结合养老机构的准入条件提供参考。根据运行方式不同，准入条件设置也存在差异：对于独立运行的，可以参考护理院的准入条件，必须要求配备有多个临床科室、医技科室、一定资格和数量的专职医师和兼职医师、护理员和护士等；对于联合运行的，养老机构本身必须具备一定数量的护理员，并以法定协议的形式明确与医疗机构之间的合作方式，包括来自医疗机构的专职医师、护士轮岗到养老机构驻守的时间、数量和资格，与养老机构签订合作协议的医疗机构必须至少为一级医院。（三）体系层面在体系层面，“医养结合”主要体现在政策支持与管理方式上。1、 关于政策支持传统资金支持方式包括税收、费用减免、一次性建设财政补贴、入住医养结合养老机构的老年人发生的医疗费用医保报销。但这些政策措施往往只能提供短期的资金支持，仍然需要弥补制度漏洞，加强构建医养结合养老机构内生增长机制。在上述措施中，只有“纳入医保定点范围”和税收优惠可以成为长效增长机制一大助力，其他措施很大程度上取决于当地政府决策，随意性过大，政策易变更。因此，有必要创新传统支持政策，制定专门用于鼓励养老机构提供医养结合服务的政策，例如对医养结合养老机构进行定期补贴，补贴资金由机构根据老人身体状况需要在医疗、护理或生活照料间自由分配。2、 关于管理方式医养结合机构养老的管理方式以持续照顾为理念，在内部管理体系上，一方面必须加强卫生部门和民政部门的协调合作，学习英国NHS部门整合经验，制度、资金资源实现跨部门统筹分配、整合，以老年人为中心优化资源配置。另一方面，明确不同类型医养结合养老机构的主要管辖部门，可以为医疗或民政其中之一，或两者组成联合管理团队，进行专门化管理。第三部分“医养结合”机构养老模式发展现状（一）总量供需矛盾分析患有慢性病、残障、大病康复期、绝症晚期的失能老人是医养结合机构养老最主要的服务对象。但是，并非所有失能老人都会选择入住医养结合养老机构，例如有的失能老人失能程度不是很高，在社区医疗和社会服务供给足够的条件下，愿意选择居家养老或社区养老，有的失能老人虽然有资格入住养老机构，但鉴于支付能力有限，也只能选择居家养老或社区养老，这些原因到将导致失能老人的医养结合机构养老意愿无法全部转化为有效需求，转化率将受到老人养老意愿、经济能力、家庭条件等多因素的影响。我国接受养老机构照护的失能老人只有10%左右；如果以美国为参考对象，美国失能老人入住专业医养结合养老机构的比例大概为50%；如果以老人入住意愿为参考角度，王玉环，刘艳慧的调查结果显示，80%的失能老人愿意选择家庭养老，20%的失能老人有机构养老意愿；王静，吴明的研究显示，83%的失能老人愿意选择家庭养老，17%的失能老人愿意选择机构养老。2010年城镇各类养老机构床位总数才56.7万，而其中大部分都是自理老人床位，失能、半失能老人占用的床位仅四分之一左右，约为15万。按照10%、20%、50%的入住比例来看，医养结合机构养老需求分别为18万、37万、93万，但10%代表的是以当前供给水平为基础计算的需求，20%代表的是以失能老人意愿为基础计算的需求，因而最低需求为37万，可见医养结合养老服务呈现严重的供不应求。（二）医养结合养老机构发展内外困境作者所在课题组调研了济南、青岛多个具有医养结合性质的养老机构，发现医养结合养老机构的发展面临着内忧外患：1、内生增长机制缺陷（1）医疗服务层次有待提高医养结合养老机构与传统养老机构的最大区别就在于医疗服务层次较高，这一特点也是吸引客户和资源、拓展市场的关键，因而医养结合养老机构的医疗服务层次越接近专业医疗机构，就越能满足目标客户群的需求，发展动力越强。笔者所在课题组调研曾发现，医疗层次更高的机构能够吸引到更多的失能、患病老人入住，并且通过缩短医疗期实现快速周转，形成庞大的客户资源群，为机构发展存蓄了巨大动力。但是，在现有的医养结合养老机构中，只有那些由较高医疗水平的医院主办的养老机构或医院直接转型为养老院才具有比较强的医疗水平，而大多数医养结合机构是由养老机构内设医疗机构、或低层次医疗机构内设养老机构而成，医疗水平相对偏低，在满足失能、患病老人的医疗需求时稍显后劲不足。虽然不同医养结合养老机构存在医疗水平差异是合理的，但不同医疗层次的医养结合养老机构应当分布均衡，尤其医疗水平较高的医养结合养老机构应当比重逐渐升高。与目标值相比，当下许多医养结合养老机构的医疗层次还偏低，其中一些是因为本身医疗硬软件水平就较低，而另一些却是因为与医疗机构衔接协调机制不完善，未能将已有的医疗资源高效利用起来。（2）护理人员严重不足护理人员短缺是当下养老机构普遍面临的难题，不仅关系到服务质量，还影响着机构的生存和发展。调研的医养结合养老机构也都反映护理人员不足，特别是条件相对差一些的养老机构中，护理人员大多是没有固定职业的中年妇女，没有接受过专业培训取得资格证，仅仅曾经在医院做过护理工，有一定的工作经验，而由于养老机构的护理人员工资往往偏低，工作量大（在济南，养老机构护理工的工资在每月2000至3000之间，一个护理工要照顾好几个老人，根本忙不过来），这些人员流动率很高，养老机构经常出现人员短缺的情况。而医院养老专护病房中，护理工比例较低，不少护理工作由护士担任，虽然专业性较强，但护士工作量太大，又易觉得工作价值低，也有不小怨气。因此，医养结合养老机构护理人员的短缺成为了机构发展的制肘因素之一。2、外部制度环境未成熟（1）资金来源匮乏当下我国仍然有许多失能、患病、高龄老人收入太低，因无法支付入住费用而得不到足够的医疗和照顾服务，导致医养结合机构养老有效需求的减少。有效需求减少的负面影响主要体现为两种结果：一是目标入住对象减少易造成床位闲置，降低资源配置效率；二是医养结合功能混乱化，脱离单一功能定位的发展方向，转变成混合型养老机构，医养结合特征弱化。在传统养老机构中，收容标准更多的关注能否支付费用而非失能和健康程度，造成健康老人挤占资源的现象；而在医养结合养老机构中，由于目标入住对象所需医疗、护理水平较高，费用也相应提高，不少失能、患病老人无法支付费用，造成有效需求减少。医养结合养老机构为了摆脱自身存活困境会改变收容标准，长期以往容易造成医养结合机构养老模式发展偏离正确方向，甚至功能弱化再度退回到原来传统机构养老模式上。（2）养老服务保障体系功能分层和衔接不完善许多医养结合养老机构的功能定位并不清楚，同时承担着可自理健康老人和失能患病老人的收容工作，与养老保障服务系统其他环节功能划分不清、衔接性差。在医养结合机构养老模式的定位中，失能、患病或大病康复期的老人入住医养结合养老机构后，如果身体情况改善，不再符合收容条件后应当转移至居家或社区养老，减小医养结合养老机构的收容负担，这与国外发达国家机构养老体系改革方向是一致的。但是，不少身体好转的老人不愿意离开，因为在市场信息不对称的情况下，发达国家通常有一支专业团队清楚掌握老人的身体状况、为老人的转移制定方案，而我国老人只能根据自己和家属来完成这些繁杂的转移事项，老人担心离开后无法找到合适的养老场所，宁愿滞留养老机构也不愿搬出。养老机构也因害怕出现床位闲置而接受老人滞留，造成入住对象流动率过低，此外养老机构同社区养老服务机构、社会专业服务机构之间衔接机制不完善，制约了医养结合机构养老市场的发展。（3）政府部门多重管理医养结合养老机构在日常运营中接受卫生、民政、公安等多个部门的管理，其中以卫生和民政部门为主要管理部门。根据《社会福利机构管理办法》（1999），对于一般养老机构而言，民政部是养老机构的审批单位，但要以卫生和消防的审批文件作为前置审批要件，日常运行中卫生部门以餐饮业和旅店业的标准来要求养老机构，消防部门用人员密集场所来认定养老机构；而具体到医养结合的养老机构，卫生部门还要对其医疗资质进行认定，日常管理有的地方按照养老机构的管理标准，有的地方按照医院的管理标准，造成医养结合养老机构在政府管理部门归属上太过混乱。由于政府部门间存在利益分割，在落实优惠政策、突发事件处理、日常管理标准上容易出现互相推诿或意见不合的情况，养老机构夹在部门利益冲突中间，为管理部门的利益冲突成本买单。（三）政策创新的必要性从上述分析可以看出，如果供给无法加快扩大，在老龄化日益加深的巨大压力下，失能老人的机构养老需求将很难满足。而在市场发展滞后的情况下，只能通过政策创新来增加供给。然而，政府采取的鼓励措施不同可能导致不同的结果，例如如果采取一次性补贴或税费减免给养老机构，那就是单方面增加供给，从实践来看可以起到一定的作用，但对于解决现在养老机构面临的问题仍然不足。因此，必须通过政策创新来解决这一难题。《社会养老服务体系建设规划（2011—2015年）》也提出更多制度上的创新建议和理念，借鉴了许多国际经验，倡导养老服务产业化和老年护理保险制度。在这种情况下，政策创新不仅必要，也是大势所趋。第四部分政策创新与仿真研究（一）政策设计依据为实现政策创新，本研究提出基于老人自理状况的政策设计，即通过“按人计价”的方式，为入住医养结合养老机构的城镇失能老人提供一定的资金支持，用于补贴老人的医疗护理费用。不同年龄的老人享受的支付标准不同，资金直接交付给医养结合养老机构，由它们统筹资金运用。主要有两个依据：一是美国PACE计划。PACE主要有以下特点：主要针对的对象是机构养老中的失能、半失能老人，以及55岁以上需要医护服务的社区老人；参与项目的机构必须提供初级保健、诊疗、护理、日常照料等在内的综合性服务；在支付制度方面整合了Medicare和Medicaid的财务资源，以“按人计价”的方式支付给受托机构经费；受托单位必须在按人计费的固定额度下达到一定的服务质量，自行统筹运用，承担财务亏损的风险。二是青岛实践。根据《青岛市关于建立长期医疗护理制度的意见（试行）》，主要覆盖对象为因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失，长年卧床，生活无法自理，需要临床医疗护理的城镇职工医疗保险参保人。支付方面按每床日包干定额管理的办法，分三个标准：对入住定点护理机构或居家接受医疗护理照料的参保人，每床日定额包干费用为60元；在二级医院接受医疗专护的参保人，每床日总费用定额包干费为170元；在三级医院接受医疗专护的参保人，每床日总费用定额包干费为200元。由于农村地区医疗资源过于匮乏，养老资源也不充分，尚不具备推广“医养结合”机构养老模式发展的条件，因而人口测算和政策创新都只针对城镇地区。（二）基于健康生命表的政策设计1、城镇老年人口余命健康状况分析依据健康生命表，可以设计出一套基于老人自理状况的政府资金支持策略，即通过“按人计价”的方式，为入住医养结合养老机构的城镇失能老人提供一定的资金支持，用于补贴老人的医疗护理费用。不同年龄的老人享受的支付标准不同，资金直接交付给医养结合养老机构，由它们统筹资金运用。本文使用Sullivan方法计算60岁以上老年人口的自理余命占预期寿命的比例，并将六普调查中老人的四种健康状态合并为两种状态，即自理和不能自理，自理状态包括健康、基本健康、不健康，不能自理状态包括生活不能自理这一种。根据每个年龄自理和不能自理的老年人口数占该年龄老年人口总数的比例，使用健康生命表，可以计算每个年龄老人可自理和不能自理的余命。估算步骤如下：（1）计算刍活可自莲兰存人年数如卧,2,卧=上丑厂H是乂年蓊生泛W刍理比汉L.是生存人年g=（2）计算崇计兰活旦婆生存人年数耳时,〔3）计算兰活日莲预期考的我=月,切；必»是x年龄尚存人数:表1部分年酸老人不可自理余命与期望寿命弟性 女性户m e：/e:：ee"e：/e匕cO21.230.70563.32>24.LB1.03224.-5111：c517.260,7C£24.。说19.821.09055.-5011：70L3.580.7049aL5.711.0872e.G4d：rlr510.370,7C51D.基12.021.0S609.0711：so7.630,71019.25%S.351.0S2012.203：S5c.6Q0.713312.53%b.411.0595IS.54:：904.28:740317.32%4.531.022422.523：953.3c0.643719.17%3.20.84752氏畛:LOO0.5:1C5121.m0.50.160432.00:：注：m代衰期冬寺淌eT表不可目至奈至-写以往的於究近果和更计数括毛匕六普昕号的不能目M人手乓E小，这是因为六旨的ATL殳值目标很不亘，它幸乓了更为竟松的自走苴七g：星口役，都于不能吉至人口站统计立较保若可此本次药人口工宜和区泊工算己西对俱守-数据来源：本文根据六普老年人不同健康和自理状态数据测算得出。表1展示了部分年龄城镇男性和女性的期望寿命、可自理余命和可自理余命占预期寿命的比重，可以看出城镇老人可自理余命随着预期寿命的减少而减少，不可自理余命虽然也随年龄减少而减少，但不可自理余命占预期寿命的比重缺随着年龄增长而增加一一男性60岁年龄段老人不可自理余命占余命的比重不足4%,80岁老人不可自理余命的比重接近10%,100岁老人不可自理余命比重下降至21%；女性60岁年龄段老人不可自理余命占余命的比重接近5%,80岁老人不可自理余命的比重约12%,100岁老人不可自理余命比重下降至32%,总体水平低于男性。由上可以看出，无论是我国城镇老人可自理余命占余命的比重随年龄增长而降低这一变化趋势，还是女性比重高于男性这一性别差异，都与前人研究一致。六普数据所得的数值与几年前相比有巨大进步，2004年60岁老人可自理余命占余命的比重为88%,即不可自理比重达到12%,80岁老人的不可自理比重更是达到40%。2、支付标准平均支付标准首先，确定一个所有年龄支付标准的平均值，本文确定的平均支付标准有两个依据：第一，根据青岛多年实践结果。青岛在多年实践基础上确定了“对入住定点护理机构或居家接受医疗护理照料的参保人，每床日定额包干费用为60元”的标准，入住二级、三级医院医护病房的标准更高。考虑到青岛经济社会发展水平属全国前列，需根据全国经济水平重新确立标准。因此，可用城镇居民人均可支配收入作为中介变量来修正支付标准，只考虑最低支付标准：2012年青岛城镇居民人均可支配收入为32145元/年，全国城镇居民人均可支配收入为24565元/年，折算下来2012年对入住对象的每人定额包干费用为45.85元/天。第二，根据调研结果。北京大学老龄健康与家庭研究中心于2005年在全国22个省份开展了《全国老年人口健康状况调查》，对一万多名老年人的自理能力、生活方式等130多项指标进行了调查。本文以城镇居民、入住养老机构、不能自理为标准，从中筛选出90份有效数据，计算其医疗和护理费用平均值。结果显示，90名老人的平均年龄为96岁，日医疗费用平均值为8.44元，日护理费用平均值为23.06元，总计每日医疗和护理费用共31.5元。如果按照10%的增长率，到2012年日均医疗和护理费用可达到53元，但考虑着该数据还混杂了部分医院医护病床，实际值应低一些，故与以青岛为参考折算下来的标准比较一致。因此，本文以青岛标准为参考设定平均支付标准，并考虑随着城镇居民人均可支配收入的增长，支付标准也应当逐渐增长，假设增长率同可支配收入增长一致。本文将1991-2011年的数据运用SPSS进行拟合，选取拟合度最高的模型— 二--星EMy表示城镇居民人均可支配收入（元/年），x表示年份），对2012-2030年的城镇居民人均可支配收入进行预测，再折算成每年的支付标准。由此可得，支付标准从2012年的45.85元/天逐年上升至2030年的361.45元/天，具体单年额度可见表2。山东、浙江、上海等多地的调研结果显示，失能老人在医养结合养老机构的每月费用大约为2000-3000元，按照上述支付标准设计，大概涵盖每月费用的50%-70%，主要用于老年人的医疗和护理服务支出。分年龄支付标准以上所得支付标准只是针对所有年龄老人提供补贴的平均值，以此平均值为基础，根据不同年龄不可自理余命占预期寿命的比重再确定每个年龄老人支付标准的权重，最后获取不同年龄的不同支付标准。分年龄支付标准权重计算方式为：=e； n=60,61--100代表x岁支付标准权重，代表x岁老人的不能自理余命。男性和女性可自理余命占预期寿命的比重不同，支付标准也应当不同，但考虑在政策实践中一般不分别设置男性和女性的支付标准，故取男性和女性支付标准的平均值。另外，考虑到真实支付标准会受到许多因素影响，可能在平均值上下一定范围内浮动，故根据城镇居民人均可支配收入预测模型95%置信区间的上限和下限值，分别确定分年龄支付标准的高值和低值(见表2)。表22012-2030年部分年份部分年龄支付标准单位：元/人・天

20122013202020282C30平均支48.无64.68114.78203.69361.45付标准S4.0C111.09191.甄.G3C.54哀113=.犯113.61216.14395.24平均苣14.19.9635.4262.S6111.546C-低1119.7534.28=9.24102.0020.1S36.60E6.70121.97平均宣3224.4543.2376.98L36.606524.1541.&372.54124：.9224.7144.S251.E314S.27平均宣21.9C-30.3S54.S1S7.26172.SC7C-低11如一5E53.0551.EG157.31.2258.64R3.21188.72平均宣2S.S240.拓7L.66127.17225.SS7529.9669.26119.84206.2740.3274.05134.94246.76平故宣38.3254.7S97.21_72.=0SOE.L：SC-54.2C94.0S162.5627S.9355.37100.44183.04泌一72平均液52.5S74.1S13L.63233.8S4L4.49sa任谊72.3S127.29220.12379.0574.97126.DI247.SB452.24平均宣72.22LSI.39ISO.Si320.86569一3790100.82174.99202.38520.fi9LS2.991S6.540.4-622.60平均宣32.32116.14206.10365.64S.%9三低11114.91199.46244.66592.51117.3&212.36288.OS70S.S7平均宣34.99L34.31237.SO421.9874B.3110C122.59220.14397.6S6奕73写11L35.44245.72普"―8L8.32数据来源：1991-2011年城镇居民可支配收入数据来源于《中国统计年鉴》（2012），支付标准数据由模型拟合计算得出。从拟合的模型中可以得到95%置信区间所对应的高值和低值。理论上每年的分年龄支付标准应当随着当年老年人口不同年龄不可自理余命占期望寿命比重的变化而变化，但未来分年龄老人健康状况预测过于复杂，本文沿用2012年的各项数值。表2显示了部分年龄和部分年份的支付标准，若支付标准与城镇居民可支配收入增长同速，则平均支付标准将从2012年的45.85元/天上升到2030年的361.45元/天，其中60岁城镇居民的支付标准从14.15元/天上升到111.54元/天，而100岁城镇居民的支付标准将从94.99元/天上升到748.81元/天。80岁城镇居民的支付标准大约是60岁居民的2.7倍，100岁城镇居民的支付标准大约是60岁居民的6.7倍，体现出政策对高龄老人的重视。（3）补充支付条件对于不能自理程度较轻的、患病程度较轻的，不再重复享受或缩减住院、门诊大病、普通门诊等城镇基本医疗保险基金报销待遇；而对于失能程度较重、病情严重且花销较大的，可在此基础上设定一定的医疗保险基金报销比例，但应当比正常情况下的报销比例更低，具体可根据病种或药品分类设定。3、覆盖人群由于需要计算分年龄的政府资金支持额度，故通过区分不同年龄的入住比例来计算分年龄的覆盖人群。覆盖人群的预测选择了两点假设前提：（1）失能率：选取中间假设值1.5%的失能率下降率。参考针对失能率的已有研究成果：根据顾大男，曾毅的研究，1992-2002年间，我国65岁以上老人失能率年下降率为1%，其中城镇老人失能下降率达到2.1%；中国老龄科学研究中心课题组在预测2015年城乡失能老人规模时，假定2010-2015年之间的城镇老年人失能率下降率为1.5%；CrimminsEM研究发现，上世纪80年代至90年代美国老人失能率平均每年下降1%-1.5%,90年代中后期70岁以上老人失能率下降率为平均每年1%至2.5%之间；MantonKG还发现，到2005年，美国老人失能率下降率仍然保持在每年2.2%左右。虽然E.Fuller-Thomson的研究得出了不同的结论，美国老人失能率下降的趋势已经迎来终结，但从上世纪80年代到2005年期间近30年的时间美国老人失能率公认是呈下降趋势的。结合美国老人失能率发展趋势和我国人口健康发展情况来看，未来十年至二十年期间我国老人失能率还将逐年下降，下降率应该在1%至2%之间，而城镇老人失能率的下降速度高于平均水平，在1%至2.5%之间。因此，本文以60岁为界限，将城镇老人的年失能率下降率设定为1.5%。（2）入住比例：选取最高50%的入住比例。以发达国家为目标，求得最大有效需求下需要的资金支持。入住比例50%只是一个平均值，应当与上文计算的平均支付标准同理，随年龄变化而变化，年龄越高，失能比例越高，入住比例也应越高。从2010-2030年的失能老人人口规模（如图1）来看，70-90岁人群占大部分，且比例越来越高，若各年龄入住比例相同，90岁以上老人所占比例不足五分之一，高龄老人比重过低。随着老龄化的加剧，这一变化趋势愈加明显。

AJI-AJI-图12012-2030年部分年份分年龄的城镇失能老年人口规模数据来源：本文根据六普数据测算得出。因此，本文使用与分年龄支付标准权重相同的方法来分解不同年龄的入住比例。从表3可以看出，入住比例的平均值处于80-85岁之间，60岁失能老人入住比例比较低，从2012年的4.32%逐渐上升到2030年的15.43%，而80岁失能老人入住比例从2012年的11.86%逐渐上升到42.34%，100岁失能老人入住比例从29%逐渐上升到99.55%，最后几乎全部入住。表32012-2030年不同年龄入住比例三虹三诒20122015202020252C304.17:：9.26%12.34%15.434.6c6.2头7.IL.件：15.12%18.90%7C6.9.14.33%19.10%23.g755.74:：12.49%18.73°：24.97%31.224.ecLI.86%16.9翌25.4P：33.88%42.34%Sc16.05%22.94%34.4011：45.87%-57.344.22.0码31.5O:o47.26°：^3.01°：78.764.9c25.L界35.91363.S711：71.82°]89.78%10029.00%41.43:o62.1511：82.87%99.65%数据未怎，本文汤算得出’（三）政策仿真结果分析在入住比例随年龄升高而升高的假定前提下，到2030年医养结合机构养老入住老人中高龄老人的人数显著增加，占入住总人数的比重得到了极大提高。从图2可以看出，70岁以上入住老人比重从2012年的19.34%逐渐上升到2030年的35.03%，达到81.19万；80岁以上入住老人比重从2012年的64.58%逐渐上升到2030年的75.05%，达到173.95万；90岁以上入住老人比重从2012年的90.97%逐渐上升到2030年的94.11%，达到218.12万。上升最多的是75岁以上老人，特别是90岁老人入住规模上升幅度最大，2012年入住老人中最多的是80岁左右的老人，2030年入住最多的是90岁左右的老人。图22012-2030年部分年份不同年龄入住（覆盖》人数数据来源：本文测算得出。根据分年龄支付标准和分年龄覆盖人群，可以得到分年龄的政府资金支持总额。N年X岁政府资金支持总额二1^年X岁支付标准（年）*N年X岁入住人数，其中X岁支付标准取一年总值，上文中的支付标准按天计算，此处将年支付总额设计为365天支付标准汇总。^42012-2030年部分年粉政府年赏金支持底额年也 我11豆KW0 网3豆如乂欧府年贪全支持.意忘〔毛）矣，E?1IX.立3846：1W64.4S芸强.M数据来退：本文浏算得出，图3图32012-2030年部分年份分年静的政府年资金支持总额if•府年缭咨*«&«(力J数据来源：本文测算得出。测算结果显示，针对医养结合机构养老的城镇失能老年人群，政府年资金支持总额逐年增长，2012年约为42.67亿，2030年达到3728.34亿，其中90岁左右老人得到的支持资金增长最快，总值最高。90岁以上入住失能老人年资金支持总额占政府资金支持总额的比重从2012年的31.81%上升至2030年的50.20%；80岁以上入住失能老人年资金支持总额占政府资金支持总额的比重从2012年的80.29%上升至2030年的87.92%；70岁以上入住失能老人年资金支持总额占政府资金支持总额的比重从2012年的96.69%上升至2030年的98.14%。政府资金绝大部分流向高龄失能老人，符合政策设计初衷。第五部分结论与展望（一）主要结论为破解失能老人养老难题，必须创新机构养老模式，改变当下医养分离的照料模式，减少机构养老市场覆盖人群的结构性失衡。发达国家社会养老服务改革历程也显示，医疗、养老等社会服务资源整合是机构养老模式革新的必然趋势。基于此，本文从实践中总结出“医养结合”机构养老的创新模式，以患有慢性病、残障、大病康复期、绝症晚期的失能老人为目标群体，以养老机构内设医疗机构、养老机构与医疗机构合作等创新方式提供服务，并重点强调区别于传统机构养老服务的专业医疗服务。但是，研究发现医养结合机构养老服务供不应求态势明显：目前城镇医养结合机构养老需求最低37万，最高可达93万，供给却只有15万；未来需求还将急速增长，到2030年城镇有效需