慢性心力衰竭课件

慢性心力衰竭慢性心力衰竭1心力衰竭（简称心衰（HeartFailure,CHF）

）是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。

近期内心衰的发病率仍将继续增长，正在

成为21世纪最重要的心血管病症。

据国外统计，人群中心衰的患病率约为1.5%～2.0%，65岁以上可达6%～10%，且在过去的40年中，心衰导致的死亡增加了6倍。心力衰竭（简称心衰（HeartFailure,CHF）2

心衰是由于任何原因的初始心肌损伤,如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。

主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。

心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展！第一部分慢性心衰的代偿和失代偿过程

心衰是由于任何原因的初始心肌损伤,如心肌梗死、心肌病3

目前已明确，导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。

心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化。其特征为：①伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大，导致心肌细胞收缩力降低，寿命缩短；②心肌细胞凋亡，这是心衰从代偿走向失代偿的转折点；③心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加。临床上可见心肌重量和心室容量的增加，以及心室形状的改变，横径增加呈球状。

目前已明确，导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。4

在初始的心肌损伤以后，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活；

其长期、慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。在初始的心肌损伤以后，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（R5

心衰发生时的神经内分泌系统心衰心衰发生时的神经内分泌系统心衰6交感神经系统（SAS）血管心脏内分泌交感神经系统（SAS）血管心脏内分泌7心输出量↑心功能代偿心率↑心肌收缩力↑前负荷↑每搏输出量↑左室充盈↑

后负荷↑

神经内分泌激活的作用

CO心输出量↑心功能代偿心率↑心肌收缩力↑前负荷↑每搏输出量↑左8初始心肌损伤心脏负荷过重心梗、炎症等继发性介导因素去甲肾上腺素↑、血管紧张素II↑、内皮素↑、炎性细胞因子↑、醛固酮↑、氧自由基↑心室重构心肌细胞肥大心肌细胞凋亡胚胎基因表达细胞外基质变化疾病进展心力衰竭并发症死亡长期作用于心肌心功能失代偿神经内分泌细胞因子长期慢性激活心肌损伤加重心功能恶化初始心肌损伤继发性介导因素心室重构疾病进展长期作用于心肌心功9心脏心力衰竭心脏心力衰竭10舒张和收缩功能障碍正常舒张期功能障碍收缩期功能障碍舒张和收缩功能障碍正常舒张期功能障碍收缩期功能障碍11增厚的内膜心肌细胞增大、间质增生，心室体积和重量增加，左心室肥厚血管壁重构

高血压的心室重构增厚的内膜心肌细胞增大、间质增生，心室体积和重量增加，左心室12心肌梗死心尖部梗死

后外侧梗死心肌梗死心尖部梗死后外侧梗死13心梗后左室重构

ventricularremodlingafteracuteinfarction急性心肌梗死，

数小时急性心肌梗死，

几小时到数天急性心肌梗死，

几天到数月ExpansionofinfarctInitialinfarct局部变薄功能受损心梗后左室重构

ventricularremodling14心梗后左室重构Globalremodeling(Daystomonths)左室扩张重构功能严重受损心梗后左室重构Globalremodeling左室扩张重15慢性心力衰竭课件16左室心肌肥厚：非对称性室间隔肥厚90%，对称性左室肥厚5%，心尖肥厚3%。心肌细胞肥大、排列紊乱、室腔变窄。

肥厚型心肌病的心室重构左室心肌肥厚：非对称性室间隔肥厚90%，对称性左室肥厚517

慢性心衰(CHF)的治疗在20世纪90年代以来已有了非常值得注意的转变：从短期血流动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。

治疗关键是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构。

所以，心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率。

慢性心衰(CHF)的治疗在20世纪90年代以来已有了18

2001年美国心脏病学院/美国心脏学会（ACC/AHA）、欧洲心脏病学会（ESC）和2002年中国心衰指南都确立了以神经内分泌抑制剂为基础的治疗原则。

2005年ACC/AHA、ESC心衰指南中，神经内分泌抑制剂如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂等，仍是基本治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。

2008年《ESC心衰诊断治疗指南》又有新的修改，在诊断和药物治疗方面变化不大，在非药物治疗（CRT、ICD）方面做了补充。2001年美国心脏病学院/美国心脏学会（ACC/AHA）19心衰发生发展的各阶段

根据心衰发生发展的过程，从心衰的高发危险人群进展成器质性心脏病，出现心衰症状直至难治性终末期心衰，可分成A、B、C、D四个阶段，从而提供了从“防”到“治”的全面概念。

这四个阶段不同于纽约心脏学会(NYHA)的心功能分级，是两种不同的概念。第二部分慢性心衰的自然阶段和治疗原则心衰发生发展的各阶段根据心衰发生发展的过程，20一.

阶段A

为“前心衰阶段”（pre-heartfailure)，包括心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。这一人群主要指：高血压病、冠心病、糖尿病

等也包括肥胖、代谢综合征等以及最终可累及心脏的、近年来的流行病此外还有，应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史,

或心肌病家族史等患者。一.

阶段A

21这一阶段（A阶段）心衰是可以预防的。根据弗明翰心脏研究：60%～80%心衰患者有高血压。高血压导致39%男性心衰和59%女性心衰；而控制高血压可使新发心衰的危险降低约50%。糖尿病患者每年有3.3%发生心衰；50岁以上、尿白蛋白>20mg/L患者4%发生心衰，其中36%死亡；女性发生心衰的危险较男性高3倍。UKPDS试验表明，伴高血压的糖尿病患者应用ACEI、β受体阻滞剂，新发心衰可下降56%。

这一阶段（A阶段）心衰是可以预防的。22

A阶段治疗：应针对控制危险因素和积极治疗高危人群原发病。如积极治疗高血压、降低血压至目标水平，戒烟和纠正血脂异常，有规律的运动，限制饮酒，控制代谢综合征等；有多重危险因素者可应用ACEI；血管紧张素受体阻滞剂（ARB）也可应用。

A阶段治疗：23二．阶段B

属“前临床心衰阶段”(pre-clinicalheartfailure)。患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病。例如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有MI史等。这一阶段相当于无症状性心衰，或NYHA心功能Ⅰ级。由于心衰是一种进行性的病变，心肌重构可自身不断地发展

，因此，这一阶段病人的积极治疗极其重要，而治疗的关键是阻断或延缓心肌重构。二．阶段B

24B阶段治疗：

包括所有阶段

A

的措施。‚ACEI、β受体阻滞剂可应用于左室射血分数（LVEF）低下的患者，不论有无心肌梗死（MI）史。ƒ

MI后伴LVEF低，不能耐受ACEI时，可应用ARB。„冠心病（CHD）合适病例应作冠脉血运重建术。

有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，可作瓣膜置换或修补术。†

埋藏式心脏除颤复律器（ICD）可应用于MI后、LVEF≤30%、NYHAⅠ级心功能、预计存活时间大于一年者

。B阶段治疗：25其他治疗：心脏再同步化治疗（CRT）的推荐尚无证据。不需应用地高辛。不用心肌营养药。有负性肌力作用的钙拮抗剂（CCB）有害。其他治疗：26三．阶段C

为临床心衰阶段(clinicalheartfailure)。患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征；或目前虽无心衰的症状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。

这一阶段包括NYHAⅡ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能患者。三．阶段C27C阶段治疗：

包括所有阶段

A

的措施。并常规应用利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂。为改善症状可加用地高辛。醛固酮受体拮抗剂、ARB、硝酸酯类等可应用于某些选择性患者。

CRT、ICD可选择合适病例应用

。C阶段治疗：28四．阶段D

为难治性终末期心衰阶段。

患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。

例如：

因心衰须反复住院，且不能安全出院者；

须长期在家静脉用药者；

等待心脏移植者；

应用心脏机械辅助装置者；

也包括部分

NYHA

Ⅳ

级心功能患者。

这一阶段患者预后极差，平均生存时间仅3.4个月。四．阶段D

29

D阶段治疗：

包括所有阶段

A、B、C

的措施。并可应用以下手段：心脏移植或左室辅助装置；静脉滴注正性肌力药以缓解症状；如果肾功能不全严重,水肿又变成难治性,可应用超滤法或血液透析。应注意并适当处理重要的并发症，如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等

。

D阶段治疗：30一．临床状况评估（一）心脏病性质及程度判断

收缩性心衰的临床表现为：左室增大、左室收缩末期容量增加及LVEF≤40%；有基础心脏病的病史、症状及体征；有或无呼吸困难、乏力和液体潴留（水肿）等。第三部分慢性心衰患者的临床评估一．临床状况评估第三部分慢性心衰患者的临床评估311．病史及体格检查：可提供各种心脏病的病因线索，如CHD、瓣膜性心脏病、高血压、心肌病和先天性心脏病。应询问吸烟、血脂异常、睡眠呼吸障碍、胸部放射史、接触心脏毒性药物包括抗肿瘤药物，例如蒽环类抗生素或大剂量环磷酰胺等病史。询问有关违禁药物使用史和酒精摄入量。应特别关注非心脏疾病，例如结缔组织病、细菌性或寄生虫感染、肥胖、甲状腺机能亢进或减退、淀粉样变，以及嗜铬细胞瘤等病史。根据临床症状及体征可判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。1．病史及体格检查：322．二维超声心动图（2DE）及多普勒超声：①诊断心包、心肌或瓣膜疾病。②定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动，以及心包、瓣膜和血管结构；定量瓣膜狭窄、关闭不全程度，测量LVEF，左室舒张末期和收缩末期容量（LVEDV，LVESV）。③区别舒张功能不全和收缩功能不全。④估测肺动脉压。⑤为评价治疗效果提供客观指标。2．二维超声心动图（2DE）及多普勒超声：333．核素心室造影及核素心肌灌注显像：

前者可准确测定左室容量、LVEF及室壁运动。后者可诊断心肌缺血和MI，并对鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。3．核素心室造影及核素心肌灌注显像：344．X线胸片：

提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。5．心电图：提供既往MI、左室肥厚、广泛心肌损害及心律失常信息。有心律失常时应作24小时动态心电图记录。4．X线胸片：356．冠状动脉造影：适用于有心绞痛或MI，需血管重建，或临床怀疑CHD的患者；也可鉴别缺血性或非缺血性心肌病。但不能用来判断存活心肌，而有心肌存活的患者，血管重建可有效改善左室功能。7．心肌活检：对不明原因的心肌病诊断价值有限，但有助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断。6．冠状动脉造影：36（二）心功能不全的程度判断1．NYHA心功能分级：Ⅰ级，日常活动无心衰症状；

Ⅱ级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）；Ⅲ级，低于日常活动出现心衰症状；Ⅳ级，在休息时出现心衰症状。反映左室收缩功能的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。

（二）心功能不全的程度判断372．6分钟步行试验：

此方法安全、简便、易行，已逐渐在临床应用，不但能评定病人的运动耐力，而且可预测患者预后。SOLVD试验亚组分析，6分钟步行距离短的和距离长的患者，在8个月的随诊期间，死亡率分别为10.23%和2.99%；心衰的住院率分别为22.16%和1.99%。如6分钟步行距离＜300m,提示预后不良。

根据US

Carvedilol研究设定的标准:

6分钟步行距离＜150m为重度心衰；150～450m为中重度心衰；＞450m为轻度心衰。2．6分钟步行试验：38（三）液体潴留及其严重程度判断

液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标。

每次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈的程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝脏肿大），检查下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音，以发现腹水。慢性心力衰竭课件39。

（四）其他生理功能评价1．有创性血流动力学检查：

主要用于严重威胁生命，并对治疗无反应的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断的患者。。

402．血浆脑钠肽

(BNP)

测定：

有助于心衰诊断和预后判断。CHF包括症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆BNP水平均升高。血浆BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难，基本可除外心源性。血浆高水平BNP预示严重心血管事件,心衰经治疗，血浆BNP水平下降提示预后改善。大多数心衰呼吸困难的患者BNP在400pg/ml以上。BNP＜100pg/ml时不支持心衰的诊断；BNP在100～400pg/ml之间还应考虑其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代偿期等。2．血浆脑钠肽

(BNP)

测定：413．心脏不同步：心衰常并发传导异常，导致房室、室间和（或）室内运动不同步。房室不同步表现为心电图中P-R间期延长，使左室充盈减少；左右心室间不同步表现为左束支传导阻滞，使右室收缩早于左室；室内传导阻滞在心电图上表现为QRS时限延长（＞120ms）。以上不同步现象均严重影响左室收缩功能。

3．心脏不同步：42

心衰治疗评估（一）治疗效果的评估1．NYHA心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化。2．6分钟步行试验：可作为评估运动耐力的客观指标，或评价药物治疗效果。心衰治疗评估（一）治疗效果的评估43（二）疾病进展的评估

综合评价疾病进展包括以下方面：①症状恶化（NYHA心功能分级加重）；

②因心衰加重需要增加药物剂量或增加新药治疗；

③因心衰或其他原因需住院治疗；④死亡。其中，住院事件在临床和经济效益方面最有意义。

死亡率是临床预后的主要指标，大型临床试验设计均以存活率来评价治疗效果，已对临床实践产生重要影响。

猝死是心衰死亡的常见原因。（二）疾病进展的评估44（三）

预后的评定

多变量分析表明，以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活[3]：LVEF下降、NYHA分级恶化、低钠血症的程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图12导联QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全（血肌酐升高、eGFR降低）、不能耐受常规治疗，以及难治性容量超负荷均是公认的关键性预后参数。（四）

根据循证医学，对于初诊和随访时临床评价的分类和证据等级，建议如下。

（三）

预后的评定451.初诊时的临床评价：①采集完整的病史和进行全面体格检查，以评价导致心衰发生和发展的心源性和非心源性疾病或诱因。②仔细询问饮酒史、违禁药物或化疗药物应用史。③评估心衰患者耐受日常生活和运动的能力。④所有患者检测血和尿常规、肝肾功能、血清电解质、空腹血糖、血脂，检查甲状腺功能、12导联心电图及X线胸片。⑤所有患者行二维和多普勒超声心动图检查，评价心脏大小、室壁厚度、LVEF和瓣膜功能。⑥有心绞痛和心肌缺血的患者行冠脉造影检查。1.初诊时的临床评价：462．随访时的临床评价：①日常生活和运动能力；②容量负荷状况并测量体重；③饮酒、违禁药物及化疗药物应用情况。2．随访时的临床评价：47一．去除诱发因素

需预防、识别与治疗能引起或加重心衰的特殊事件，特别是感染。在呼吸道疾病流行或冬春季节，可给予流行性感冒、肺炎链球菌疫苗以预防呼吸道感染。

肺梗死、心律失常特别是AF并快速心室率、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害等均可引起心衰恶化，应及时处理或纠正。第四部分慢性心衰的一般治疗一．去除诱发因素第四部分慢性心衰的一般治疗48二．监测体重

每日测定体重以早期发现液体潴留非常重要。如在3天内体重突然增加2kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿)

，需加大利尿剂剂量。二．监测体重49三．调整生活方式

1．限钠：心衰患者的潴钠能力明显增强，限制钠盐摄入对于恢复钠平衡很重要。要避免成品食物，因为这种食物含钠量较高。钠盐摄入轻度心衰患者应控制在2～3g/d，中到重度心衰患者应＜2g/d。盐代用品则应慎用，因常富含钾盐，如与ACEI合用，可致高血钾症。2．限水：严重低钠血症(血钠＜130mmol/L)，液体摄入量应＜2L/d。3．营养和饮食：宜低脂饮食，肥胖患者应减轻体重，需戒烟。严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质）者，应给予营养支持，包括给予血清白蛋白。三．调整生活方式

504．休息和适度运动：失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。临床情况改善后应鼓励在不引起症状的情况下，进行体力活动，以防止肌肉的”去适应状态”，但要避免用力的等长运动。较重患者可在床边围椅小坐。其他患者可步行每日多次，每次5～10分钟，并酌情逐步延长步行时间。NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级患者，可在专业人员指导下进行运动训练，能改善症状、提高生活质量。4．休息和适度运动：51四．心理和精神治疗

压抑、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用，也是心衰患者死亡的主要预后因素。综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能状态，必要时可考虑酌情应用抗抑郁药物。四．心理和精神治疗

52五．避免使用的药物

下列药物可加重心衰症状，应尽量避免使用：①非甾体类抗炎药和COX2抑制剂，可引起钠潴留、外周血管收缩，减弱利尿剂和ACEI的疗效，并增加其毒性。②

皮质激素。③Ⅰ类抗心律失常药物。④大多数CCB，包括地尔硫卓、维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂。⑤“心肌营养”药，这类药物包括辅酶Q10、牛磺酸、抗氧化剂、激素(生长激素、甲状腺素)等，其疗效尚不确定，且和治疗心衰的药物之间，可能有相互作用，不推荐使用。五．避免使用的药物53六．氧气治疗

氧气用于治疗急性心衰，对CHF并无应用指征(Ⅲ类，A级)。

无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血流动力学恶化，但对心衰伴夜间睡眠呼吸障碍者，夜间给氧可减少低氧血症的发生。六．氧气治疗54

心衰的常规药物治疗包括联合使用3大类药物，即利尿剂、ACEI（或ARB)和β受体阻滞剂。

为进一步改善症状、控制心率等，地高辛应是第4个联用的药物。

醛固酮受体拮抗剂则可应用于重度心衰患者。第五部分慢性心衰的药物治疗（包括六大类药物的种类、选择、联合用药等）第五部分慢性心衰的药物治疗（包括六大类药物的种类、选择、联55一．利尿剂

利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收，遏制心衰时的钠潴留，减少静脉回流和降低前负荷，从而减轻肺淤血，提高运动耐量。

所有研究证明，对有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能迅速心衰症状、有效控制液体潴留的药物，使用恰当与否直接影响其他心衰药物疗效，从而直接影响预后。一．利尿剂56

合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一。

如利尿剂用量不足造成液体潴留，会降低对ACEI的反应，增加使用β受体阻滞剂的风险。

另一方面，不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，增加ACEI和血管扩张剂发生低血压的危险，以及ACEI和ARB出现肾功能不全的风险。

所有这些均充分说明，利尿剂是各种有效治疗心衰的基础和关键。慢性心力衰竭课件571．适应证：所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。阶段B的患者因从无钠水潴留，不需应用利尿剂。2．应用利尿剂后即使心衰症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为单一治疗。利尿剂一般应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用。1．适应证：所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者583.利尿剂缓解症状最为迅速,数小时或数天内即见效,而ACEI、b受体阻滞剂则需数周或数月，故利尿剂必需最早应用。4.起始和维持：通常从小剂量开始，并逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.5～1.0kg。一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定），即以最小有效剂量长期维持。

在长期维持期间，仍应根据液体潴留的情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。在利尿剂治疗的同时，应适当限制钠盐的摄入量。3.利尿剂缓解症状最为迅速,数小时或数天内即见效,而ACEI595．制剂的选择：常用的有襻利尿剂和噻嗪类。如呋塞米或托拉塞米是多数心衰患者的首选药物，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。呋塞米的剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。氢氯噻嗪100

mg/d已达最大效应（剂量-效应曲线已达平台期），再增量亦无效。5．制剂的选择：常用的有襻利尿剂和噻嗪类。606.对利尿剂的反应和“利尿剂抵抗”：对利尿剂的治疗反应取决于药物浓度和进入尿液的时间过程。随着心衰的进展，因肠管水肿或小肠的低灌注，药物吸收延迟，且肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害。因而当心衰进展和恶化时加大剂量也无反应，即出现利尿剂抵抗。

利尿剂抵抗可用以下方法克服：①静脉应用利尿剂；②2种或2种以上利尿剂联合使用；③应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量多巴胺。

非甾体类抗炎剂吲哚美辛能抑制多数利尿剂的利钠作用，特别是襻利尿剂，并促进利尿剂的致氮质血症倾向，应避免使用。6.对利尿剂的反应和“利尿剂抵抗”：对利尿剂的治疗反应取决于61（三）不良反应1.电解质丢失：利尿剂可引起低钾、低镁血症，而诱发心律紊乱，当RAAS高度激活时尤易发生。并用ACEI，或给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失。试验表明，小剂量螺内酯与ACEI以及襻利尿剂合用是安全的。2.神经内分泌的激活：利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS。长期激活会促进疾病的发展，除非患者同时接受神经内分泌抑制剂的治疗。因而，利尿剂应与ACEI及β受体阻滞剂联合应用。（三）不良反应623．低血压和氮质血症：过量应用利尿剂可降低血压，损伤肾功能，但低血压和氮质血症也可能是心衰恶化的表现。在后一种情况下如减少利尿剂用量反而可使病情加剧。心衰患者如无液体潴留，低血压和氮质血症可能与容量减少有关，应减少利尿剂用量；如果患者有持续液体潴留，则低血压和氮质血症有可能是心衰恶化和外周有效灌注量降低的反映，应继续维持所用的利尿剂，并短期使用能增加终末器官灌注的药物，如多巴胺。3．低血压和氮质血症：过量应用利尿剂可降低血压，损伤肾功能，63心衰时利尿剂应用要点·利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。·所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。阶段B患者因从无液体潴留，不需应用利尿剂。·利尿剂必需最早应用。因利尿剂缓解症状最迅速,数小时或数天内即可发挥作用,而ACEI、受体阻滞剂需数周或数月。·利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用。心衰时利尿剂应用要点·利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留64

·襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者。

·利尿剂通常从小剂量开始逐渐加量。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制。一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定）即以最小有效量长期维持。

·在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。

·每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。·襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压65·长期服用利尿剂应严密观察不良反应的出现如电解质紊乱、症状性低血压，以及肾功能不全，特别在服用剂量大和联合用药时。·在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿剂过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。·如患者有持续液体潴留，则低血压和液体潴留很可能是心衰恶化，终末器官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺。·长期服用利尿剂应严密观察不良反应的出现如电解质紊乱、症状性66·出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰症状恶化）处理对策为呋塞米静脉注射40mg，继以持续静脉滴注（10～40mg/h），2种或2种以上利尿剂联合使用，或短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺100～250μg/min。·出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰症状恶化）处理对策为呋塞米静脉67二.血管紧张素转换酶抑制剂

ACEI是RAAS抑制剂中研究得最多、最深入的药物，对心衰、CHD、动脉粥样硬化、糖尿病等具有多种有益的机制。

ACEI有益于CHF主要通过2个机制:①抑制RAAS。ACEI能竞争性地阻断血管紧张素（Ang）Ⅰ转化为AngⅡ，从而降低循环和组织的AngⅡ水平，还能阻断Ang1-7的降解，使其水平增加，进一步起到扩张血管及抗增生作用。②作用于激肽酶Ⅱ,抑制缓激肽的降解,提高缓激肽水平，通过缓激肽-前列腺素-NO通路而发挥有益作用。二.血管紧张素转换酶抑制剂68（二）临床应用

ACEI是循证医学证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，一直被公认是治疗心衰的基石和首选药物。（二）临床应用691．适应证

（1)

所有慢性收缩性心衰患者，包括

B、C、D各个阶段人群和NYHA

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ心功能各级患者(LVEF＜40%)，都必须使用ACEI，而且需要终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。（2)

阶段A人群可考虑用ACEI来预防心衰。在这类患者中HOPE、EUROPA和PEACE试验都显示ACEI能降低心衰的发生率，但是该3项试验均未将心衰作为事先设定的一级或二级终点。

1．适应证

70(3)

医师和患者都应了解和坚信以下事实：①应用ACEI的主要目的是减少死亡和住院，症状改善往往出现于治疗后数周至数月，即使症状改善不显著，ACEI仍可减少疾病进展的危险性。②ACEI治疗早期可能出现一些不良反应，但一般不会影响长期应用。(3)

医师和患者都应了解和坚信以下事实：712.禁忌证和须慎用ACEI的情况：(1)对ACEI曾有致命性不良反应的患者，如曾有血管性水肿导致的喉头水肿、无尿性肾功能衰竭或妊娠妇女,绝对禁用。(2)以下情况须慎用：双侧肾动脉狭窄；血肌酐显著升高

[＞265μmol/L]；ƒ高钾血症（＞5.5

mmol/L）；„有症状性低血压（SBP＜90

mmHg)。

这些患者应先接受其他抗心衰药物治疗，待上述指标改善后再决定是否应用ACEI。

左室流出道梗阻的患者慎用，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病。2.禁忌证和须慎用ACEI的情况：723．制剂和剂量(1)制剂

目前已有的证据表明，ACEI治疗慢性收缩性心衰是一类药物的效应。

在已经完成的临床试验中几种不同的ACEI並未显示对心衰的存活率和症状的改善有所不同，也没有临床试验表明某些组织型ACEI优于其他ACEI。

然而，仍应尽量选用临床试验中证实有效的制剂。3．制剂和剂量73慢性心力衰竭课件74（2）剂量

根据临床试验的结果，高剂量虽可进一步降低心衰住院率，但对症状与死亡率的益处，则与低、中等剂量相似。因此，在临床实践中可根据每例患者的具体情况，采用临床试验中所规定的目标剂量；如不能耐受，也可应用中等剂量，或患者能够耐受的最大剂量。更重要的是，切勿因为不能达到ACEI的目标剂量而推迟β受体阻滞剂的使用。ACEI和β受体阻滞剂合用以后，还可以根据临床情况的变化，分别调整各自的剂量。另一方面，临床上较常见的错误是剂量偏小，即给予起始剂量后，就不再递增。（2）剂量754．应用方法(1)起始剂量和递增方法：

ACEI应用的基本原则是从很小剂量开始,逐渐递增,直至达到目标剂量,一般每隔1～2周剂量倍增一次。剂量调整的快慢取决于每个患者的临床状况。有低血压史、糖尿病、氮质血症，以及服用保钾利尿剂者，递增速度宜慢。ACEI的耐受性约90%。(2)维持应用:

一旦调整到合适剂量应终身维持使用，以减少死亡或住院的危险性。

突然撤除ACEI有可能导致临床状况恶化，应予避免。4．应用方法76(3)目前或以往有液体潴留的患者，ACEI必须与利尿剂合用，且起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量；从无液体潴留者亦可单独应用。(4)ACEI一般与β受体阻滞剂合用，因二者有协同作用。(3)目前或以往有液体潴留的患者，ACEI必须与利尿剂合用，77

5.与阿司匹林合用问题：

根据6项长期随机试验共22060例患者，ACEI与阿司匹林合用者复合终点的危险下降20%，而未合用者降低29%，二者无统计学差异。

大多数专家认为，CHD所致心衰患者中联合使用ACEI和阿司匹林总的获益，远远超过单独使用其中一种药物。

5.与阿司匹林合用问题：78（三）不良反应ACEI有两方面的不良反应：①与AngⅡ抑制有关的不良反应包括:低血压、肾功能恶化、钾潴留；②与缓激肽积聚有关的不良反应,如咳嗽和血管性水肿。（三）不良反应79

1．低血压:

很常见，在治疗开始几天或增加剂量时易发生。防止方法：①调整或停用其他有降压作用的药物，如硝酸酯类、CCB和其他扩血管药物。②如无液体潴留，考虑利尿剂减量或暂时停用。严重低钠血症患者（血钠＜130

mmol/L)，可酌情增加食盐摄入。③

减小ACEI剂量。首剂给药如果出现症状性低血压,重复给予同样剂量时不一定也会出现症状。

1．低血压:

很常见，在治疗开始几天或增加剂量时易发生。802．肾功能恶化:

肾脏灌注减少时肾小球滤过率明显依赖于AngⅡ介导的出球小动脉收缩，特别是重度心衰NYHA

Ⅳ级、低钠血症者，易于发生肾功能恶化。心衰患者肾功能受损发生率高(29%～63%)，且死亡率相应增加1.5～2.3倍，因而起始治疗后1～2周内应监测肾功能和血钾，以后需定期复查。处理：

①

ACEI治疗初期肌酐或血钾可有一定程度增高，如果肌酐增高＜30%，为“预期反应”，不需特殊处理，但应加强监测；如果肌酐增高＞30%～50%，为异常反应，ACEI应减量或停用，待肌酐正常后再用。大多数患者停药后肌酐水平趋于稳定或降低到治疗前水平。②停用某些肾毒性药物如非甾体类抗炎药。钾盐和保钾利尿剂也应停用。③肾功能异常患者以选择经肝肾双通道排泄的ACEI为好。2．肾功能恶化:

肾脏灌注减少时肾小球滤过率明显依赖于An813．高血钾：

ACEI阻止RAAS而减少钾的丢失，可能发生高钾血症；肾功能恶化、补钾、使用保钾利尿剂，尤其并发糖尿病时尤易发生高钾血症，严重者可引起心脏传导阻滞。处理：①应用ACEI不应同时加用钾盐，或保钾利尿剂。②并用醛固酮受体拮抗剂时ACEI应减量，并立即应用袢利尿剂。③用药后1周应复查血钾，并定期监测，如血钾＞5.5

mmol/L，应停用ACEI。

3．高血钾：

ACEI阻止RAAS而减少钾的丢失，可能发生高824．咳嗽：ACEI引起的咳嗽特点为干咳，见于治疗开始的几个月内，要注意排除其他原因尤其是肺部淤血所致的咳嗽。停药后咳嗽消失，再用干咳重现，高度提示ACEI是引起咳嗽的原因。咳嗽不严重可以耐受者，应鼓励继续用ACEI，如持续咳嗽，影响正常生活，可考虑停用，并改用ARB。5．血管性水肿：血管性水肿较为罕见(＜1%)，但可出现声带甚至喉头水肿等严重状况，危险性较大，应予注意。多见于首次用药或治疗最初24

h内。疑为严重血管性水肿的患者应终身避免应用所有的ACEI。4．咳嗽：ACEI引起的咳嗽特点为干咳，见于治疗开始的几个月83ACEI在心衰的应用要点：

·

全部CHF患者必须应用ACEI，包括阶段B无症性心衰和LVEF＜40%～45%者，除非有禁忌证或不能耐受，ACEI需终身应用。

·

ACEI禁忌证：对ACEI曾有致命性不良反应，如曾有严重血管性水肿、无尿性肾功能衰竭的患者或妊娠妇女须绝对禁用。

·

ACEI慎用：①双侧肾动脉狭窄；②血肌酐水平显著升高。③高血钾症。④低血压，需经其他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。⑤左室流出道梗阻，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病等。ACEI在心衰的应用要点：·全部CHF患者必须应用ACE84

·ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留亦可单独应用，一般不需补充钾盐。

·ACEI与β受体阻滞剂合用有协同作用。

·ACEI与阿司匹林合用并无相互不良作用，对CHD患者利大于弊。·ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留亦可单独应用，一般85ACEI的应用方法：

采用临床试验中所规定的目标剂量，如不能耐受，可应用中等剂量，或患者能够耐受的最大剂量。‚从极小剂量开始，如能耐受则每隔1～2周剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化，一旦达到最大耐受量即可长期维持应用。

ƒ起始治疗后1～2周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。如果出现肌酐增高＜30%的预期反应，不需停药，但应加强监测。如果发生肌酐增高＞30%～50%的异常反应，ACEI应减量或停用。

„应用ACEI不应同时加用钾盐，或保钾利尿剂。并用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立即应用袢利尿剂。如血钾＞5.5

mmol/L，应停用ACEI。ACEI的应用方法：86三.β受体阻滞剂

CHF时肾上腺素能受体通路的持续、过度激活对心脏有害。

人体衰竭心脏去甲肾上腺素的浓度已足以产生心肌细胞的损伤，且慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重构。而β1受体信号转导的致病性明显大于β2、α1受体。这就是应用β受体阻滞剂治疗CHF的根本基础。三.β受体阻滞剂CHF时肾上腺素能受体通路的持续、过度87

β受体阻滞剂是一种很强的负性肌力药，以往一直被禁用于心衰的治疗。

β受体阻滞剂之所以能从心衰的禁忌药转而成为心衰常规治疗的一部分，就是因为走出了“短期”“药理学”治疗的误区，发挥了长期治疗的“生物学”效应。这是一种药物可产生生物学治疗效果的典型范例。β受体阻滞剂是一种很强的负性肌力药，以往一直被禁用于心衰88（二）临床应用1．适应证（1）所有慢性收缩性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性心力衰竭或NYHAⅠ级的患者(LVEF＜40%)，均必需应用β受体阻滞剂，而且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。NYHA

Ⅳ级心衰患者需待病情稳定（4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。（二）临床应用89（2）应尽早开始应用β受体阻滞剂，不要等到其他疗法无效时才用，因患者可能在延迟用药期间死亡，而β受体阻滞剂如能早期应用，有可能防止死亡。（3）应告知患者：①症状改善常在治疗2～3个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；②不良反应常发生在治疗早期，但一般不妨碍长期用药。（4）一般应在利尿剂和ACEI的基础上加用β受体阻滞剂。

（2）应尽早开始应用β受体阻滞剂，不要等到其他疗法无效时才用902．禁忌证（1)支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率＜60次/分）、Ⅱ度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器），均不能应用。（2)心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用，应先利尿，达到干体重后再开始应用。全疗程保持干体重。2．禁忌证913．制剂的选择

3个经典的、针对慢性收缩性心衰的大型临床试验分别应用选择性β1受体阻滞剂比索洛尔、美托洛尔和非选择性β1/β2、+α1受体阻滞剂卡维地洛，结果死亡率相对危险降低分别为34%、34%和35%。

3个试验均因死亡率的显著下降而提前结束，提示选择性和非选择性β受体阻滞剂并无差别。

当卡维地洛与美托洛尔二者均用至目标剂量时,并无临床试验表明对生存率的优越性前者大于后者。

因此建议，选用临床试验证实有效的制剂:美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛。3．制剂的选择924．剂量（1)目标剂量的确定：β受体阻滞剂治疗心衰的剂量并非按患者的治疗反应来确定，而是要达到事先设定的目标剂量。

国际指南认为，应尽量达到临床试验推荐的目标剂量。

但个体差异很大，剂量宜个体化。4．剂量93(2)起始和维持：起始治疗前和治疗期间患者须体重恒定，已无明显液体潴留，利尿剂已维持在最合适剂量。如患者有体液不足，易于产生低血压；如有液体潴留，则增加心衰恶化的危险。‚必需从极低剂量开始。如美托洛尔平片6．25

mg每日2次。如患者能耐受前一剂量，每隔2－4周将剂量加倍；如前一较低剂量出现不良反应，可延迟加量直至不良反应消失。

起始治疗时β受体阻滞剂可引起液体潴留，需每日测体重，一旦出现体重增加即应加大利尿剂用量，直至恢复治疗前体重，再继续加量，并达到目标剂量。(2)起始和维持：起始治疗前和治疗期间患者须体重恒定，已无94（3)与ACEI合用问题：患者在应用β受体阻滞剂前，ACEI并不需要用至高剂量，因为在β受体阻滞剂的临床试验中大多数患者并未用高剂量ACEI。

应用低或中等剂量ACEI加β受体阻滞剂的患者较之增加ACEI剂量者，对改善症状和降低死亡的危险性更为有益。‚

关于ACEI与β受体阻滞剂的应用顺序：CIBISⅢ试验认为ACEI与β受体阻滞剂孰先孰后并不重要，关键是二药合用，才能发挥最大的益处。

因而，在应用低或中等剂量ACEI的基础上，及早加用β受体阻滞剂，既易于使临床状况稳定，又能早期发挥β受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。二药合用以后，还可以根据临床情况的变化，分别调整各自的剂量。（3)与ACEI合用问题：患者在应用β受体阻滞剂前，ACE955．不良反应的监测（1）低血压：应用含有a受体阻滞作用的β受体阻滞剂尤易发生，一般出现于首剂或加量的24～48

h内，通常无症状

，重复用药后常可自动消失。首先考虑停用硝酸酯类制剂、CCB或其他不必要的血管扩张剂。也可将ACEI减量，但一般不减利尿剂剂量。如低血压伴有低灌注的症状，则应将β受体阻滞剂减量或停用

，并重新评定患者的临床情况

。5．不良反应的监测96（2）液体潴留和心衰恶化：起始治疗前应确认患者已达到干体重状态。如有液体潴留，常在β受体阻滞剂起始治疗3～5天体重增加，如不处理，1～2周后常致心衰恶化。故应告知患者每日称体重，如在3天内增加>2kg，应立即加大利尿剂用量。‚如在用药期间心衰有轻或中度加重，首先应加大利尿剂和ACEI用量，以达到临床稳定。ƒ

如病情恶化，β受体阻滞剂宜暂时减量或停用。应避免突然撤药，引起反跳和病情显著恶化。减量过程应缓慢，每2～4天减一次量，2周内减完。病情稳定后，需再加量或继用β受体阻滞剂，否则将增加死亡率。„必要时可短期静脉应用正性肌力药。磷酸二酯酶抑制剂较β受体激动剂更合适，因后者的作用可被β受体阻滞剂所拮抗。（2）液体潴留和心衰恶化：起始治疗前应确认患者已达到干体重97（3）心动过缓和房室阻滞：和β受体阻滞剂剂量大小相关，低剂量不易发生，但在增量过程中危险性亦逐渐增加。如心率低于55次/分，或伴有眩晕等症状，或出现Ⅱ、Ⅲ度房室阻滞，应减量。此外，还应注意药物相互作用的可能性，停用其他可引起心动过缓的药物。（3）心动过缓和房室阻滞：和β受体阻滞剂剂量大小相关，低剂量98（4）无力：本药应用可伴有无力

，多数可在数周内自动缓解，某些患者可很严重而需减量

。如无力伴有外周低灌注，则需停用β受体阻滞剂，稍后再重新应用，或换用别的类型β受体阻滞剂

。（4）无力：本药应用可伴有无力

，多数可在数周内自动缓解，某99β受体阻滞剂在心衰的应用要点

·所有慢性收缩性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性心衰或NYHAⅠ级的患者(LVEF<40%)，均必需应用β受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。

·NYHA

Ⅳ级心衰患者需待病情稳定（4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。β受体阻滞剂在心衰的应用要点100

·应在利尿剂和ACEI的基础上加用β受体阻滞剂。应用低或中等剂量ACEI时即可及早加用β受体阻滞剂，既易于使临床状况稳定，又能早期发挥β受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。

·禁用于支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率低于60次/分）、Ⅱ度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器）患者。·有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用。·应在利尿剂和ACEI的基础上加用β受体阻滞剂。应用低或中101

·起始治疗前患者需无明显液体潴留，体重恒定(干体重)，利尿剂已维持在最合适剂量。

·推荐应用美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。必须从小剂量开始（美托洛尔12.5mg/d、比索洛尔1.25mg/d、卡维地洛3.125mg2次/d）。每2～4周剂量加倍。结合中国国情，也可应用美托洛尔6.25mg每日3次开始。

·清晨静息心率55～60次/分，即为β受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量之征。但不宜低于55次/分，也不按照患者的治疗反应来确定剂量。·起始治疗前患者需无明显液体潴留，体重恒定(干体重)，利尿102β受体阻滞剂应用时需注意监测

①

低血压：一般在首剂或加量的24～48

h内发生。②

液体潴留和心衰恶化：起始治疗前，应确认患者已达到干体重状态

，如在3天内体重增加＞2kg，立即加大利尿剂用量。如病情恶化，可将β受体阻滞剂暂时减量或停用且减量过程应缓慢，每2～4天减一次量，2周内减完。病情稳定后，必需再加量或继续应用β受体阻滞剂，否则将增加死亡率。如需静脉应用正性肌力药，磷酸二酯酶抑制剂较β受体激动剂更为合适。③心动过缓和房室阻滞：如心率＜55次/分，或伴有眩晕等症状，或出现Ⅱ、Ⅲ度房室阻滞，应将β受体阻滞剂减量。β受体阻滞剂应用时需注意监测

103四.地高辛

洋地黄对心衰的治疗归因于正性肌力作用，即洋地黄通过抑制衰竭心肌细胞膜Na+／K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，提高细胞内Ca2+水平，从而发挥正性肌力作用。

然而，洋地黄的有益作用可能部分是与非心肌组织Na+／K+-ATP酶的抑制有关。

副交感传入神经的Na+／K+-ATP酶受抑制，提高了位于左室、左房与右房入口处、主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器的敏感性，抑制性传入冲动的数量增加，进而使中枢神经系统下达的交感兴奋性减弱。

此外，肾脏的Na+／K+-ATP酶受抑，可减少肾小管对钠的重吸收，增加钠向远曲小管的转移，导致肾脏分泌肾素减少。

这些研究结果引出了一个假说，即洋地黄并非只是正性肌力药物，而是通过降低神经内分泌系统的活性起到一定的治疗心衰作用。四.地高辛洋地黄对心衰的治疗归因于正性肌力作用，即洋地104（二）临床应用1.患者的选择

①适用于已在应用ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂治疗，而仍持续有症状的慢性收缩性心衰患者。重症患者可将地高辛与ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂同时应用。②另一种方案是：先将醛固酮受体拮抗剂加用于ACEI、β受体阻滞剂和利尿剂的治疗上，仍不能改善症状时，再应用地高辛。③如患者已在应用地高辛，则不必停用，但必须立即加用神经内分泌抑制剂ACEI和β受体阻滞剂治疗。（二）临床应用105④地高辛适用于心衰伴有快速心室率的AF患者，但加用β受体阻滞剂对控制运动时的心室率效果更佳。

⑤由于地高辛对心衰死亡率的下降没有作用，故不主张早期应用。不推荐应用于NYHAⅠ级心功能的患者。⑥急性心衰并非地高辛的应用指征，除非并有快速室率的AF。急性心衰应使用其他合适的治疗措施（常为静脉给药），地高辛仅可作为长期治疗措施的开始阶段而发挥部分作用。④地高辛适用于心衰伴有快速心室率的AF患者，但加用β受体阻滞1062．禁忌证和慎用

①伴窦房传导阻滞、Ⅱ度或高度房室阻滞患者，应禁忌使用地高辛，除非已安置永久性心脏起搏器。②急性心肌梗死（AMI）后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。③与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、β受体阻滞剂）合用时必须谨慎。奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、克拉霉素、红霉素等与地高辛合用时，可使地高辛血药浓度增加，增加地高辛中毒的发生率，需十分慬慎,此时地高辛宜减量。2．禁忌证和慎用

1073．应用方法

①制剂：地高辛是惟一经过安慰剂对照临床试验评估的洋地黄制剂，也是惟一被美国“食品与药品监督委员会”（FDA）确认能有效治疗CHF的正性肌力药，目前应用最为广泛。地高辛为中速口服制剂，服用后经小肠吸收，2～3

h血清浓度达高峰，4～8

h获最大效应，85％由肾脏排出，半衰期为36

h，连续口服相同剂量经5个半衰期（约7天后）血清浓度可达稳态。3．应用方法

108②剂量：目前多采用维持量疗法（0.125～0.25

mg/d）,即自开始便使用固定的剂量,并继续维持；对于70岁以上或肾功能受损者，地高辛宜用小剂量0.125

mg每日1次或隔日1次。如为了控制AF的心室率，可采用较大剂量0.375～0.50mg/d,但这一剂量不适用于心衰伴窦性心率患者。③地高辛血清浓度与疗效无关[19]，不需用于监测剂量。根据目前有限的资料，建议血清地高辛的浓度范围为0.5～1.0

ng/ml。②剂量：目前多采用维持量疗法（0.125～0.25

mg/d1094．不良反应

主要见于大剂量时，自从改用维持量疗法后，不良反应已大大减少。主要不良反应包括：①心律失常（早搏、折返性心律失常和传导阻滞）；②胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐）；③神经精神症状（视觉异常、定向力障碍、昏睡及精神错乱）。这些不良反应常出现在血清地高辛浓度＞2.0ng/ml时，但也可见于地高辛水平较低时。无中毒者和中毒者血清地高辛浓度间有明显重叠现象，特别在低血钾、低血镁、甲状腺功能低下时。4．不良反应

110地高辛在心衰的应用要点·应用地高辛的主要目的是改善慢性收缩性心衰的临床状况，因而适用于已在应用ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂治疗,而仍持续有症状的心衰患者。重症患者可将地高辛与ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂同时应用。·地高辛也适用于伴有快速心室率的AF患者，但加用β受体阻滞剂，对运动时心室率增快的控制更为有效。地高辛在心衰的应用要点111·地高辛没有明显的降低心衰患者死亡率的作用，因而不主张早期应用，亦不推荐应用于NYHAⅠ级患者。·急性心衰并非地高辛的应用指征，除非并有快速室率的AF。·AMI后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。·地高辛不能用于窦房阻滞、Ⅱ度或高度房室阻滞患者，除非已按置永久性起搏器；与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、β受体阻滞剂）合用时，必须谨慎。·地高辛没有明显的降低心衰患者死亡率的作用，因而不主张早期应112·地高辛需采用维持量疗法，0.25

mg/d。70岁以上，肾功能减退者宜用0.125

mg一日或隔日一次。·与传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量。·地高辛需采用维持量疗法，0.25

mg/d。70岁以上，肾113五.醛固酮受体拮抗剂

醛固酮有独立于AngⅡ和相加于AngⅡ的对心肌重构的不良作用,特别是对心肌细胞外基质。

人体衰竭心脏中心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。

虽然短期使用ACEI或ARB均可以降低循环中醛固酮水平，但长期应用时，循环醛固酮水平却不能保持稳定、持续的降低，即出现“醛固酮逃逸现象”。

因此，如能在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，进一步抑制醛固酮的有害作用，可望有更大的益处。五.醛固酮受体拮抗剂醛固酮有独立于AngⅡ和相加于114（二）临床应用1．病例选择：适用于中、重度心衰，NYHA

Ⅲ、Ⅳ级患者；AMI后并发心衰，且LVEF＜40%的患者亦可应用。（二）临床应用1152.禁忌证和慎用：

本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常，伴有这两种状况的应列为禁忌，有发生这两种状况潜在危险的应慎用。

国外一组报告：继发性高钾血症发生率高达24%，其中50%患者的血钾＞6mmol/L。

另外，本药由于具有较弱的利尿作用，可致血容量降低，进一步增加肾功能异常和高钾血症的发生率。

因此，应用醛固酮受体拮抗剂应权衡其降低心衰死亡与住院的益处和致命性高钾血症的危险。2.禁忌证和慎用：116

为减少心衰病人发生致命性高钾血症的危险，应用患者的血肌酐浓度应在176.8(女性)～221.0(男性)μmol/L(2.0～2.5mg/dl)以下，且近期无恶化；血钾低于5mmol/L且近期无严重高血钾症。

在老年或肌肉量较少的患者，血肌酐水平并不能准确反映肾小球滤过率，后者或肌酐清除率应大于0.5

ml/s。为减少心衰病人发生致命性高钾血症的危险，应用患者的血肌酐1173．应用方法：

螺内酯起始剂量10mg/d，最大剂量20mg/d，有时也可隔日给与。

依普利酮（我国目前暂缺）国外推荐起始剂量为25

mg/d，逐渐加量至50

mg/d。3．应用方法：1184．注意事项：①开始治疗后一般停止使用补钾制剂，除非有明确的低钾血症，并让患者避免食用高钾食物。②必需同时应用襻利尿剂。③同时使用大剂量的ACEI，可增加高钾血症的危险。因此，卡托普利应≤75mg/d，依那普利或赖诺普利≤10mg/d。④避免使用非甾体类抗炎药物和COX-2抑制剂，尤其是老年人，因为可以引起肾功能恶化和高血钾。⑤使用醛固酮受体拮抗剂治疗后3天和1周要监测血钾和肾功能，前3个月每月监测1次，以后每3个月1次。如血钾＞5.5

mmol/L

,

即应停用或减量。⑥及时处理腹泻及其他可引起脱水的原因。⑦螺内酯可出现男性乳房增生症，为可逆性，停药后消失。4．注意事项：119醛固酮受体拮抗剂在心衰应用的要点·适用于中、重度心衰，NYHA

Ⅲ或Ⅳ级患者，AMI后并发心衰，且LVEF＜40%的患者亦可应用。·应用方法为螺内酯起始量10mg/d,最大剂量为20mg/d,酌情亦可隔日给予。·本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。入选患者的血肌酐浓度应在177(女)～221(男)μmol/L)以下，血钾低于5.0mmol/L。·一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量。·治疗目的是生物学作用而不是利尿作用。醛固酮受体拮抗剂在心衰应用的要点120六.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

ARB在理论上可阻断所有经ACE途径或非ACE途径生成的AngⅡ与AT1（血管紧张素Ⅱ的Ⅰ型受体）结合，从而阻断或改善因AT1过度兴奋导致的诸多不良作用，如血管收缩、水钠潴留、组织增生、胶原沉积、促进细胞坏死和凋亡等，而这些都是在心衰发生发展中起作用的因素。

ARB还可能通过加强AngⅡ与AT2（血管紧张素Ⅱ的Ⅱ型受体）结合来发挥有益的效应。

ARB对缓激肽的代谢无影响，故一般不引起咳嗽，但也不能通过提高血清缓激肽浓度发挥可能的有利作用。六.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂ARB在理论上可阻断所有经A121（二）临床应用1．适应证（1）对心衰高发危险的人群(阶段A)ARB有助于预防心衰的发生。（2)

已有心脏结构异常但从无心衰临床表现者（阶段B）

①MI后LVEF低、但无心衰症状患者，如不能耐受ACEI可用ARB。②对有高血压伴有心肌肥厚者ARB有益。③对LVEF下降无心衰症状的患者如不能耐受ACEI可用ARB。（二）临床应用122（3)

已有心衰症状的患者(阶段C),ARB可用于不能耐受ACEI的LVEF低下的患者，以减低死亡率和并发症。‚

对轻、中度心衰且LVEF低下者，特别因其他指征已用ARB者，ARB可代替ACEI作为一线治疗。ƒ

常规治疗后心衰症状持续存在，且LVEF低下者，可考虑加用ARB。（3)

已有心衰症状的患者(阶段C),ARB可用于不能耐受1232．应用方法（1）小剂量起用，在患者耐受的基础上逐步将剂量增至推荐剂量或可耐受的最大剂量。2．应用方法124(2)

ARB应用的注意事项与ACEI相似，如可能引起低血压、肾功能不全和高血钾等；在开始应用ARB及改变剂量的1～2周内，应监测血压（包括体位性血压）、肾功能和血钾。(2)

ARB应用的注意事项与ACEI相似，如可能引起低血压125ARB在HF临床应用的要点•

ARB可用于A阶段患者，以预防心衰的发生；亦可用于B、C和D阶段患者，对于不能耐受ACEI者，可替代ACEI作为一线治疗，以降低死亡率和并发症发生率。•

ARB的各种药物均可考虑使用,其中坎地沙坦和缬沙坦证实可降低死亡率和病残率的有关证据较为明确。•

ARB应用中需注意的事项同ACEI，如要监测低血压、肾功能不全和高血钾等。ARB在HF临床应用的要点126七.神经内分泌抑制剂的联合应用1．ACEI和β受体阻滞剂的联合应用：临床试验已证实二者有协同作用，可进一步降低CHF患者的死亡率，已是心衰治疗的经典常规，应尽早合用。2.

ACEI与醛固酮受体拮抗剂合用：

醛固酮受体拮抗剂的临床试验均是与以ACEI为基础的标准治疗作对照，证实ACEI加醛固酮受体拮抗剂可进一步降低CHF患者的死亡率。七.神经内分泌抑制剂的联合应用1．ACEI和β受体阻滞剂的联1273．ACEI加用ARB：

现有临床试验的结论并不一致。在Val-HeFT试验中缬沙坦和ACEI合用不能降低死亡率。在CHARM合用试验中坎地沙坦与ACEI合用使主要终点心血管病死亡或心衰恶化住院率降低15%，显示有效。在VALIANT试验中缬沙坦与卡托普利合用的效益并不优于单用其中一种药物，而不良反应却增加。

因此，ARB是否能与ACEI合用以治疗心衰，目前仍有争论，ESC指南和ACC/AHA指南分别将其列为和Ⅱb类推荐，C级证据。

AMI后并发心衰，一般不宜联合使用这两类药。3．ACEI加用ARB：1284．ACEI、ARB与醛固酮受体拮抗剂三药合用：

虽然在CHARM合用试验中有17%的患者使用螺内酯，但专家一致认为ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂合用的安全性证据不足，且肯定会增加肾功能异常和高钾血症的危险，故不能推荐。

RAAS抑制剂不能同类三药合用。

ACEI与醛固酮受体拮抗剂合用的循证医学证据是有利的，为Ⅰ类推荐。

而ACEI与ARB合用，为Ⅱb类推荐。4．ACEI、ARB与醛固酮受体拮抗剂三药合用：1295．ACEI、ARB与B受体阻滞剂三药合用：

ELITE-2和Val-HeFT试验曾经发现，在已经使用ACEI和B受体阻滞剂的患者中，加用ARB反而增加死亡率[22，25]。

但是随后的OPTIMAL、VALIANT和CHARM试验均未能重复上述发现。

因此，不论是ARB与B受体阻滞剂合用，或ARB+ACEI与B受体阻滞剂合用，目前并无证据表明对心衰或MI后患者不利。5．ACEI、ARB与B受体阻滞剂三药合用：130心衰新药：肾素抑制剂、干扰素、血管扩张剂（西地那非）、伊伐布雷定心衰非药物治疗：CRT:心脏再同步治疗心功能II-III级、EF<0.35、QRS>=0.12’’。心衰优化药物治疗后NYHA心功能III级或无需卧床的心功能IV级、EF<0.35、QRS>=0.12’’的窦性心律。I类推荐，A级证据。ICD:

心脏节律异常装置治疗心衰伴室速或室颤的二级预防。心梗EF<0.35且40天以上的NYHA心功能II-III级；NYHA心功能II-III级、EF<0.35的非缺血性心肌疾病；心梗导致的EF<0.3且40天以上NYHA心功能I级。以上证据A级。VAD:心室辅助装置

心脏移植的过渡阶段。心衰新药：131第六部分临床几种常见心脏病心衰特点及处理原则

（8种疾病）第六部分临床几种常见心脏病132一、高血压性心脏病急性心衰临床主要表现为急性左心衰；血流动力学紊乱主要系心脏后负荷(压力负荷)引起慢性心衰早期主要为心脏舒张功能障碍，后期心脏收缩-舒张功能均障碍；压力负荷过重，继之左室肥厚伴或不伴心脏扩大；出现心衰后，尤其是中后期出现全心衰后，血压可升高或不升高。（一）心衰的特点：一、高血压性心脏病急性心衰（一）心衰的特点：133（二）心衰的处理原则：积极扩管降压：急性左心衰常用药：硝普钠、利喜定或力其丁、硝酸甘油等静脉应用；慢性心衰常选：ACEI或ARB、长效CCB如络活喜适当利尿：常用药有速尿、双克、纳催离(寿比山)、安体舒通；强心剂：当血压降至正常，而心功能仍在III级或以上者使用；神经内分泌拮抗剂：β-阻滞剂(心功能II、III级时用)、ACEI或ARB、安体舒通；晚期顽固性心衰：可用CRT、心脏移植等。（二）心衰的处理原则：积极扩管降压：134二、心肌梗死

（一）急性心肌梗死伴心衰的特点及处理要点：特点：前壁心梗，尤其是广泛前壁心梗，易产生急性左心衰甚或全心衰；下(后)壁心梗合并右室心梗，可表现为急性右衰而发生低血压休克；急性心梗引起的心衰称为泵衰竭，其心功能分级按Killip分法。二、心肌梗死

（一）急性心肌梗死伴心衰的特点及处理要点：特点135处理要点：尽早开通梗死相关血管，缩小梗死面积，挽救存活心肌，如：PCI，溶栓等。对KillipⅢ级以内的急性左心衰(血压尚正常的心衰)：吗啡；利尿剂；硝酸甘油+多巴酚丁胺；对血压偏高或硝甘无效者：硝普钠+多巴酚丁胺；心梗24h内一般不用洋地黄类，必须使用时(如伴房颤)宜减量使用。处理要点：136对KillipⅣ级的急性左心衰(伴休克)：主动脉内气囊反搏(IABP)；急诊PCI；测中心静脉压(CVP，正常值为8~12cmH2O)，有条件同时测肺小静脉楔压(PWP,正常值15~18cmH2O），若CVP低适当补液至CVP正常；若中心CVP或PWP≥15cmH2O时，且血压仍低者，宜予以硝酸甘油+多巴胺+多巴胺丁胺，无效者给予硝普钠+多巴胺+多巴酸丁胺。对KillipⅣ级的急性左心衰(伴休克)：主动脉内气囊反搏137对右室心梗伴低血压休克者：IABP+急诊PCI；伴II°II型以上的A-VB者予以临时心脏起搏；若肺部无湿罗音，积极扩容，24h总量为2~6L，补液中严密监测血压及肺部罗音，若在CVP及PWP的监测下补液则更佳(同上)，使CVP及PWP达到15cmH2O；当补液1~2L后，低血压仍低时，予多巴胺+多巴酚丁胺；一般不宜用利尿剂及静脉用扩血管剂。对右室心梗伴低血压休克者：138（二）陈旧性心肌梗死伴心衰的特点及处理要点特点：心梗后心肌重构，室壁瘤形成，乳头肌功能不全等为引起心衰的基础；早期为舒张功能障碍为主，后期为收缩、舒张功能均障碍；临床上多表现慢性左心衰，继之发展为慢性全心衰，在诱因下可诱发急性左心衰。（二）陈旧性心肌梗死伴心衰的特点及处理要点特点：139处理要点：积极改善心肌血供，3~6个月内的陈旧性心梗，建议行PCI，伴室壁瘤或严重的乳头肌功能不全者，建议外科手术+冠脉搭桥；心衰的处理同一般心衰的处理，包括：ACEI/ARB、螺内酯(Aldactone)；β-阻滞剂；长效CCB，尤其对伴高血压或心绞痛者；利尿剂(Diuril)、地高辛(Digoxin)。处理要点：140三、冠心病(缺血性心肌病型)

（一）缺血性心肌病伴心衰的特点：冠脉病变严重，多为多支病变，可有陈旧性心梗；