手术室DVT的预防课件

深静脉血栓的预防

1深静脉血栓的预防

1DVT的概念DVT形成原因DVT的预防手术外科DVT的预防物理预防的机理物理预防优势规范治疗与指南深静脉血栓的预防2DVT的概念深静脉血栓的预防2深静脉血栓（DVT）：是指静脉血液在某些因素的作用下凝固了，形成血块后堵住了血管，造成血流不通畅。肺栓塞（PE）：其主要来源于深静脉血栓的形成，故肺血栓拴塞多为深静脉血栓形成的并发症。当栓塞后产生严重血供障碍时，肺组织可发生坏死即肺梗死。DVT和PE的概念3深静脉血栓（DVT）：是指静脉血液在某些因素的作用下凝固了，DVT与PE在发病上的一致性

——同一疾病在不同阶段、不同部位的表现51%-71%的下肢DVT患者可能发生PE90%的PE来源于下肢DVTDVT和PE4DVT和PE4静脉血栓形成的机制首先由德国医生RudolfVirchow（1821-1902）于1856年提出。他指出任何导致血管内皮细胞损伤，血流动力学紊乱，以及凝血因子异常的因素都是血栓形成的高危因素。这一理论延续了150多年，至今仍然适用和有效，被称为“Virchow三因素”。5深静脉血栓形成的原因静脉血栓形成的机制首先由德国医生RudolfVirchoVirchow’s三要素6Virchow’s三要素6深静脉血栓（DVT）形成的三大因素血流滞缓(卧床或制动72小时以上、手术、妊娠、分娩等）静脉壁损伤(外伤、手反复穿刺静脉或静脉内留置输液导抗癌药物、造影剂等）血液高凝状态(高龄、创手术大面积烧伤、妊娠及产恶

性肿瘤、严重感染、脱水等）深静脉血栓形成的原因7深静脉血栓（DVT）形成的三大因素深静脉血栓形成的原因7静脉血栓栓塞的危险因素(ACCP-7)创伤（大创伤或下肢损伤）卧床，下肢瘫痪肿瘤（进展性或隐匿性）肿瘤治疗（激素、化疗、新生血管抑制剂、放疗）静脉受压（肿瘤、血肿、动脉功能不全）既往静脉血栓栓塞高龄妊娠及产后口服含有雌激素成分的避孕药或激素替代治疗选择性雌激素受体调节剂促红细胞生成素急性内科疾病炎症性肠病肾病综合症骨髓增生障碍阵发性睡眠性血红蛋白尿症肥胖中心静脉置管原发性或继发性易栓症8静脉血栓栓塞的危险因素(ACCP-7)创伤（大创伤或下肢损伤肿胀：上下肢非对称、或对称水肿色素沉着压痛低热50%以上的DVT没有症状和体征，被称为“沉默的杀手”DVT的临床表现9肿胀：上下肢非对称、或对称水肿DVT的临床表现9DVT综合症，容易复发PE-肺拴塞，致死率非常高DVT的危害10DVT综合症，容易复发DVT的危害10美国关于因PE死亡的患者中：43%为2小时内猝死，其中有10%为1小时内36%为2~24小时内猝死在30天内死亡的仅有21%高猝死率的PE11美国关于因PE死亡的患者中：高猝死率的PE11在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了AIDS，乳腺癌和高速公路灾难、意外事故导致死亡的总数PE：美国死亡的主要原因

美国一些死亡事件的原因

年死亡数肺栓塞

超过200000AIDS

13426乳腺癌

40200高速公路灾难

41800意外事件

97835冠状动脉疾病

45984112在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了AIDS，乳腺癌PE：美国没有典型人种差别，发生率相当DVT的发生部位，临床症状，发生科室等情况，亚洲人群和西方人群未存在明显差异在亚洲国家，DVT的预防明显低于西方西方和亚洲DVT发生率对比13没有典型人种差别，发生率相当西方和亚洲DVT发生率对比13高发病率在西方国家，总人群年发病率DVT为1.0‰，PE为0.5‰。在美国，VTE发病率在心血管疾病中占第三位，仅次于冠心病和高血压。高死亡率急性PE中约11%死于发病后1小时内未经治疗的PE患者病死率达5%~30%高漏诊率王辰院士说，因为没有详细统计资料，尚无确切数字，但最保守的估计也在70％以上。阜外医院程显声教授撰文认为，在我国，肺栓塞的漏诊率超过80%。PE的三高率14高发病率PE的三高率14致死性PEDVT所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半

1约80%DVT病例无临床表现2,3VTE经常得不到及时诊断1.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.15致死性PEDVT所有致死性PE病例在死亡约80%DVT病例预防>治疗行之有效、事半功倍只要临床具备DVT预防的意识和相应措施，就能大大降低DVT的发生率。DVT的预防16预防>治疗DVT的预防16预防与未预防VTE的结果对比危险因素17预防与未预防VTE的结果对比危险因素17风险分层（ACCP-7）18风险分层（ACCP-7）18风险分层（ACCP-7）19风险分层（ACCP-7）19针对不同的预防措施和在不同的危险分层的不同的病人进行疗效－利益评估结合Well’s评分法，施以相应的预防措施给临床以切实可行的操作指导风险分层的意义20针对不同的预防措施和在不同的危险分层的不同的病人进行疗效－利基本预防药物预防物理预防联合预防DVT预防方法DVT预防方法联合预防药物预防基本预防物理预防21基本预防DVT预防方法DVT预防方法联合药物预防基本预防物理手术操作应轻巧，避免静脉内膜损伤规范下肢止血带的应用卧床时抬高患肢多做深呼吸及咳嗽动作尽早下床活动鼓励患者多做踝关节，腓肠肌和股四头肌活动或被动运动术中或术后补液，避免脱水而增加血液黏稠基本预防22手术操作应轻巧，避免静脉内膜损伤基本预防22药物预防：华法令肝素低分子量肝素磺达肝癸钠药物预防23药物预防：药物预防23药物预防在术中绝对禁止脊髓损伤、颅脑外伤、大手术等24小时内为抗凝药物禁用期产科慎用，ACCP有提及，争议很大肾功能不全者慎用低分子量肝素（LMWH）神经阻滞麻醉或使用镇痛药时，慎用必须进行临床监测（INR），合理用药阿司匹林预防DVT无效药物预防几点注意24药物预防在术中绝对禁止药物预防几点注意24出血风险评估表（HAS-BLED评分法）首字母临床特点得分H高血压1A肾或肝功能异常(每项1分)1或2S卒中1B出血1L不稳定的INR值1E高龄(e.g.年龄>65岁)1D吸毒或饮酒史(每项1分)1或2≥3为出血高危总计9取决于外科医生的手术情况25出血风险评估表（HAS-BLED评分法）首字母临床特点26深静脉血拴（DVT）药物预防26深静脉血拴（DVT）药物预防手术外科DVT的预防27手术外科DVT的预防27外科手术并发DVT-PTE的流行病学*GeertsWH,etal.Preventionofvenousthromboembolism.CHEST2004；126疾病人群DVT发生率普通外科手术15-40%神经外科手术15-40%胫骨骨折20-70%髋部或膝盖手术40-60%脊髓损伤60-80%肺切除术26-60%冠脉搭桥手术17-45%大创伤40-70%胸腹联合伤50-60%心肺移植12-27%28外科手术并发DVT-PTE的流行病学*GeertsWH,WilliamGeertsWH,etal.Venousthromboembolismanditspreventionincriticalcare.Jcritcare(June)2002:95-104.外科手术并发DVT-PTE的流行病学不同年代各种ICU患者尸解时PTE的检出率尸检病例数PTE发生率综合ICU（1978）6627%RICU（1981）1020%内科ICU（1981）4023%外科ICU（1986）15210%内科ICU（1988）417%外科ICU（2000）1278%29WilliamGeertsWH,etal.Venou

脑卒中患者DVT发病情况488例住院脑卒中患者，DVT总体发生率21.7%缺血性脑卒中重度偏瘫患者DVT发生率为40%骨科患者中DVT的发病情况调查1606例骨科住院患者129例脊柱病患者，DVT发生率24.4%247例关节置换，在IPC干预下，DVT发生率21.9%1230例创伤患者，>40岁，DVT发生率21.2%有DVT症状者为56.9%外科手术并发DVT-PTE的流行病学30脑卒中患者DVT发病情况外科手术并发DVT-PTE的流行住院患者静脉血栓栓塞的风险估算患者静脉血栓栓塞风险内科患者普外科手术妇科大手术泌尿外科大手术神经外科手术卒中膝关节或髋关节成形术，股骨骨折手术大创伤脊髓损伤危重症患者10-2015-4015-4015-4015-4020-5040-6040-8060-8010-8031住院患者静脉血栓栓塞的风险估算患者静脉血栓栓塞风险内科患者1外科手术常见危险因素外科手术前危险因素基础病变:恶性肿瘤,心脏/呼吸功能衰竭外科因素:脊髓损伤、头外伤、骨折、多器官-系统损伤其他：高龄、既往VTE史、妊娠/产褥期、雌激素外科手术中获得性因素制动：卧床、卒中、脊髓病变中心静脉置管、镇静剂、麻醉药的应用感染中毒症\机械通气\止血带32外科手术常见危险因素外科手术前危险因素32手术本身的易栓因素手术损伤组织、血管壁凝血激活术前状况

麻醉、体外循环血流缓慢输血、低温血液黏度

血栓危险

内皮异常形成涡流血管吻合循环阻断和组织损伤33手术本身的易栓因素手术损伤凝血激活术前状况麻醉、体外循不同麻醉方法对DVT发生的影响：全身麻醉后患者深静脉血栓的发生率最高,椎管内麻醉次之,区域阻滞麻醉和未行麻醉者相当*手术中患者处于血栓发生三要素联动高风险状态：血管壁损伤（手术创伤）、血液高凝状态（创伤与麻醉）、静脉淤滞（麻醉）药物禁忌，暴露空窗期，低分子肝素手术中、后临近期是DVT的高发期手术中静脉栓特定成因不同麻醉方法对骨科手术患者深静脉血栓形成的影响《宁夏医科大学学报》2013年第1期|姚杰孟尽海王文娟刘斐吴燕王春生宁夏医科大学银川750004宁夏医科大学总医院麻醉科银川75000434不同麻醉方法对DVT发生的影响：全身麻醉后患者深静脉血栓的发外科手术预防VTE的推荐策略必须树立DVT的预防意识，将预防措施贯穿围手术的全过程；风险分层（ProposalforUWMCGeneralSurgeryDVTProphylaxis）高度个体化—评价每位患者的危险性预防策略的具体实施尽早开始预防性治疗每天对预防策略进行评价预防策略的再评价—确保适于患者具体情况预防依从性应作为工作评价的一部分

利用各种方式来增加依从性基于循证医学的指南不断更新35外科手术预防VTE的推荐策略必须树立DVT的预防意识，将预防36ACCP-9对外科手术预防DVT的推荐普通外科手术血管外科手术妇产科手术泌尿外科手术腹腔镜手术胸外科手术冠脉搭桥手术神经外科手术创伤急性脊髓损伤合并内科因素骨科36ACCP-9对外科手术预防DVT的推荐普通外科手术普通外科手术接受小手术和无其他危险因素的低危普通外科患者,推荐早期和坚持活动

(1A级)因良性疾病而接受大型手术的中度危险的普通外科患者,推荐低剂量普通肝素、低分子量肝素或磺达肝素

(1A级)因肿瘤性疾病而接受大型手术的高度危险的普通外科患者，推荐使用低分子量肝素，低剂量普通肝素每日三次，或者使用磺达肝素(1A级)有深静脉血栓形成多种危险因素的极高危普通外科手术患者,推荐,药物方法(如低剂量普通肝素,每天3次,或低分子量肝素，或磺达肝素)和机械方法（弹力袜或间歇气囊压迫装置）联合应用(1C级)抗凝药物剂量按说明书推荐使用37普通外科手术接受小手术和无其他危险因素的低危普通外科患者,推出血高危的普通外科手术患者,推荐一开始即使用机械预防方法,至少直至出血危险降低(1A级)。当出血风险降低后，建议替换成或联合使用药物治疗(1C级)接受大型手术治疗的普通外科患者,建议药物治疗持续至出院之前(1A级)。对于部分高危患者，例如括接受肿瘤手术或既往合并深静脉血栓病史的患者,建议出院后低分子量肝素预防治疗28天(2A级)普通外科手术38出血高危的普通外科手术患者,推荐一开始即使用机械预防方法,至血管外科手术无其他血栓栓塞危险因素,建议不常规进行血栓预防治疗(2B级)有其他血栓栓塞危险因素,推荐应用低剂量普通肝素、低分子量肝素预防或磺达肝素(1C级)39血管外科手术无其他血栓栓塞危险因素,建议不常规进行血栓预防妇产科手术推荐对所有妇产科大手术患者进行常规血栓预防(1A级)无其他血栓栓塞危险因素及接受小型手术的患者，推荐早期和坚持活动(1A级)接受腹腔镜手术,推荐早期和坚持活动(1A级)存在静脉血栓形成危险因素且接受腹腔镜手术的患者，推荐以下一种或几种方法:低剂量普通肝素、低分子量肝素、弹力袜或间歇气囊压迫装置等(1C级)没有其他血栓栓塞危险因素、接受良性疾病大手术的患者,推荐低剂量普通肝素(1A级)，低分子量肝素(1A级),或手术前开始应用间歇气囊压迫装置直至术后患者能行走时(1B级)40妇产科手术推荐对所有妇产科大手术患者进行常规血栓预防(1A接受较大的恶性肿瘤手术和有其他血栓栓塞危险因素的患者,推荐（药物方法和机械方法联合应用）常规应用普通肝素,每天3次(1A级),或低分子量肝素(1A级)，手术前开始应用间歇气囊压迫装置直至术后患者能行走时(1A级),其他备选方法包括：应用低剂量肝素或低分子量肝素联合间歇气囊压迫装置或弹力袜或磺达肝素(均为1C级)。

对于妇产科大手术患者,建议预防持续至患者出院(1A级)。对于癌症接受大型手术,或者既往有静脉血栓栓塞史等特别高危的患者,建议持续预防直至出院后28天(2C级)妇产科手术41接受较大的恶性肿瘤手术和有其他血栓栓塞危险因素的患者,推荐泌尿外科手术接受经尿道或其他低危泌尿外科手术的患者,推荐早期和坚持活动外(1A级)。

接受较大的开放性泌尿外科手术患者，推荐给予常规抗凝药物治疗，即低剂量普通肝素,2~3次/天(1B级),间歇气囊压迫装置和或弹力袜直到患者可以活动(1B级),或低分子量肝素(1C级)，或磺达肝素(1C级)。或者联合应用药物治疗（例如：低分子量肝素，低剂量普通肝素或磺达肝素）和机械方法（间歇气囊压迫装置和/或弹力袜）(1C级)。有活动性出血或有出血高风险的泌尿外科患者,推荐使用间歇气囊压迫装置和(或)弹力袜机械性预防方法,至少直至出血危险降低(1A级)。当出血风险降低时，建议改为药物方法替代或者联合应用药物治疗(1C级)42泌尿外科手术接受经尿道或其他低危泌尿外科手术的患者,推荐早腹腔镜外科手术无血栓栓塞危险因素,早期和坚持活动外(1B级)有其他深静脉血栓栓塞危险因素,推荐以下一种或几种方法:低剂量普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素、弹力袜或间歇气囊压迫装置(均为1C级)43腹腔镜外科手术无血栓栓塞危险因素,早期和坚持活动外(1B胸外科手术接受大型胸外科手术的患者，建议给予常规药物治疗：即低剂量普通肝素、低分子量肝素或磺达肝素

(均为1C级)有出血高危的胸外科手术的患者，我们建议，给予弹力袜或间歇气囊压迫装置治疗(1C级)44胸外科手术接受大型胸外科手术的患者，建议给予常规药物治疗：即冠脉搭桥手术接受冠脉搭桥术的患者，建议给予低分子量肝素，低剂量普通肝素，或双下肢弹力袜或间歇气囊压迫装置治疗(1C级)接受冠脉搭桥术的患者，建议低剂量普通肝素优于低分子量肝素(2B级)。出血高危的接受冠脉搭桥术的患者，建议给予弹力袜或间歇气囊压迫装置治疗(1C级)45冠脉搭桥手术接受冠脉搭桥术的患者，建议给予低分子量肝素，低剂神经外科推荐对接受神经外科大手术患者常规给予间歇气囊压迫装置进行血栓预防(1A级)血栓栓塞高危的神经外科手术患者,建议联合应用机械预防（如弹力袜和/或间歇气囊压迫装置）和药物预防(低剂量普通肝素或低分子量肝素)(2B级)46神经外科推荐对接受神经外科大手术患者常规给予间歇气囊压迫装置创伤推荐所有创伤患者都有必要接受血栓预防(1A级)无明显禁忌的患者,推荐尽早使用低分子量肝素预防(1A级)合并活动性出血的患者,推荐单独使用弹力袜或间歇气囊压迫装置的机械预防方法(1B级)。当出血风险降低时，建议替换为或者联用药物预防治疗(1C级)47创伤推荐所有创伤患者都有必要接受血栓预防(1A级)47创伤不推荐常规进行多普勒超声筛查无症状深静脉血栓(1B级)但静脉血栓栓塞的高风险患者(如脊髓损伤,下肢或骨盆骨折,较大的头部外伤,股静脉留置导管)和未接受预防或预防不太满意患者,我们推荐进行多普勒超声筛查(1C级)推荐持续血栓预防直至出院(1C级)。建议行走有明显障碍的患者在住院接受康复训练期间,持续应用低分子量肝素或维生素K拮抗剂(INR目标为2.5,范围为2.3~3.0)(2C级)48创伤不推荐常规进行多普勒超声筛查无症状深静脉血栓(1B级)急性脊髓损伤不完全性脊髓损伤的患者，若CT或核磁证实存在脊髓血肿形成，建议至少在急性损伤初期几天，以机械预防方法代替药物预防治疗(1C级)在急性脊髓损伤后期，我们不建议单独使用低分子量肝素作为预防治疗(1A级)不建议将下腔静脉滤器作为肺栓塞的主要预防措施(1C级)在急性脊髓损伤的恢复期,推荐持续应用低分子量肝素预防或转为口服维生素K拮抗剂(INR目标为2.5,范围为2.3~3.0)49急性脊髓损伤不完全性脊髓损伤的患者，若CT或核磁证实存在脊髓合并内科情况的患者因充血性心力衰竭或急性呼吸系统疾病的急重症内科患者，以及卧床或合并至少下述危险因素之一的患者：如进展期肿瘤、既往血栓栓塞病史、感染中毒性休克、急性神经系统疾病、或炎症性肠病，建议给予低分子量肝素(1A级)、低剂量普通肝素(1A级)或磺达肝素(1A级)进行预防有血栓栓塞危险因素的内科患者，若存在预防血栓栓塞的禁忌症，建议使用弹力袜和或间歇气囊压迫装置(1A级)50合并内科情况的患者因充血性心力衰竭或急性呼吸系统疾病的急重症选择性髋/膝关节置换术/股骨骨折手术推荐常规应用以下三种方法之一:⑴低分子量肝素(通常高风险剂量),手术前12小时或手术后12~24小时开始应用,或手术后4~6小时应用通常高风险剂量的一半,第2天增至通常高风险剂量;⑵磺达肝素(fondaparinux,2.5mg,术后6~24小时开始);⑶维生素K拮抗剂,术前或手术当晚(INR目标为2.5,范围为2.3~3.0)(1A级）推荐不单独使用阿司匹林、右旋糖苷、低剂量普通肝素、弹力袜、间歇气囊压迫装置或足部静脉泵进行预防(1A级)

出血高危的患者,推荐间歇气囊压迫装置或足部静脉泵进行预防(1A级)。当出血风险降低时，建议过度到或者联合使用药物预防治疗(1C级)51选择性髋/膝关节置换术/股骨骨折手术推荐常规应用以下三种方法选择性髋/膝关节置换术/股骨骨折手术使用低分子量肝者,因术前或术后开始应用的时间差别极小,两种方法皆可接受(1A级)接受磺达肝素治疗者，治疗开始的时间为术后6-8小时或术后第一天(1A级)出院时无症状的骨科大手术患者,推荐不必常规进行超声检查(1A级)使用药物预防血栓形成至术后10-35天52选择性髋/膝关节置换术/股骨骨折手术使用低分子量肝者,因术前膝关节镜手术无血栓栓塞危险因素,早期活动(2B级)有静脉血栓栓塞危险因素或手术时间延长,手术复杂等风险高于一般的患者,我们建议采用低分子量肝素预防血栓(1B级)53膝关节镜手术无血栓栓塞危险因素,早期活动(2B级)53选择性脊柱手术无其他危险因素者,推荐只早期和坚持活动

(2C级)。

有其他危险因素者如：高龄,恶性肿瘤、神经系统功能不全、有血栓栓塞性疾病史、或前路径手术,推荐采用以下血栓预防措施之一：术后低剂量普通肝素(1B级)，术后低分子量肝素(1B级)，或围手术期间歇气囊压迫装置(1B级)，也可以考虑使用弹力袜作为备选方法(2B级)。

有血栓栓塞多种危险因素者,推荐药物预防方法（例如：低分子量肝素或低剂量普通肝素）和机械方法（例如：弹力袜和/或间歇气囊压迫装置）联合(2C级)54选择性脊柱手术无其他危险因素者,推荐只早期和坚持活动(2C55“骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24小时内,所以预防应尽早进行。”

-邱贵兴北京协和医院骨科55“骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24小时美国胸科医师协会（ACCP）在风险分层中，从中等风险到最高等风险均推荐使用IPC（间歇压力治疗）《中国骨科大手术静脉血栓预防指南》推荐使用《ICU病人深静脉血栓形成预防指南》推荐使用《三级综合医院评审标准实施细则》物理预防56美国胸科医师协会（ACCP）在风险分层中，从中等风险到最高等手术室DVT的预防课件试验目的：

确定低分子量肝素和腿部IPC对预防妇科肿瘤术后静脉血栓的相关效果及并发症。方法：

随机分成两组，低分子肝素组107位，IPC组101位，对所有病人的下肢进行碘-125纤维蛋白原扫描。临床和实验室有关出血并发症的各种数据预先已作记录。

IPC与肝素预防DVT的比较58试验目的：IPC与肝素预防DVT的比较58结论：

IPC和低分子量肝素在预防静脉血栓的效果上相近，但是低分子量肝素更容易引起术后出血并发症。IPC与肝素预防DVT的比较59结论：IPC与肝素预防DVT的比较596060作用机理机理演示物理预防措施61作用机理物理预防措施61在《2014第11届中国血栓论坛》学习班上协和医院ICU刘大为教授特别说明了IPC的抗栓机理，提到健侧肢体使用同样有效。62在《2014第11届中国血栓论坛》学习班上协和医院ICU刘大物理预防措施优势减少出血尽早进入预防流程，弥补药物预防造成的空窗期解决Virchow三联征的三个因素63物理预防措施优势减少出血尽早进入预防流程，弥补药物预防造成的物理预防的优势有效性与药物预防效果相当，是一种有效的预防方式与药物联合应用，进一步降低DVT发生率安全性没有出血并发症，对脊髓损伤、神经手术、大手术、脏器手术、凝血异常等患者优势明显不需要凝血监测填补手术时间窗，全程有效对Virchow’s三要素均有效，全方位预防操作简单，容易进行，无需监测消肿，排除炎性致痛物质64物理预防的优势有效性64充血性心力衰竭，肺水肿，肾源性水肿肺栓塞，下肢新发DVT不稳定性严重高血压（180/110以上）腿部局部异常：皮炎，坏疽，近期植皮，畸形，手术物理预防禁忌症65充血性心力衰竭，肺水肿，肾源性水肿物理预防禁忌症65国外指南美国胸科医师协会ACCP英国国家卫生与临床优化研究所NICE加拿大妇产科学会产科静脉血栓（VTE）的预防及治疗规范治疗与指南66国外指南规范治疗与指南66国内指南与建议2007《静脉血栓栓塞性疾病预防和治疗中国专家共识》2009《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》2009《中国重症患者静脉血栓栓塞症预防指南》2009《ICU患者深静脉血栓形成预防指南》2009《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议》2010《中国肿瘤患者静脉血栓栓塞预防专家建议》《院内深静脉血栓预防与管理建议》《三级综合医院评审标准实施细则》规范治疗与指南67国内指南与建议规范治疗与指南67抗栓泵使用流程68抗栓泵使用流程686928年生产历史，64个国家见证FDA、SFDA、UL、CE、GMP、ISO13485等认证保障自2003年进入中国市场，至今销售近两万台，在4千多家医院临床使用每个省会均有售后服务中心，保证故障脱机时间低于4小时大星品牌6928年生产历史，64个国家见证大星品牌谢谢！70谢谢！70深静脉血栓的预防

71深静脉血栓的预防

1DVT的概念DVT形成原因DVT的预防手术外科DVT的预防物理预防的机理物理预防优势规范治疗与指南深静脉血栓的预防72DVT的概念深静脉血栓的预防2深静脉血栓（DVT）：是指静脉血液在某些因素的作用下凝固了，形成血块后堵住了血管，造成血流不通畅。肺栓塞（PE）：其主要来源于深静脉血栓的形成，故肺血栓拴塞多为深静脉血栓形成的并发症。当栓塞后产生严重血供障碍时，肺组织可发生坏死即肺梗死。DVT和PE的概念73深静脉血栓（DVT）：是指静脉血液在某些因素的作用下凝固了，DVT与PE在发病上的一致性

——同一疾病在不同阶段、不同部位的表现51%-71%的下肢DVT患者可能发生PE90%的PE来源于下肢DVTDVT和PE74DVT和PE4静脉血栓形成的机制首先由德国医生RudolfVirchow（1821-1902）于1856年提出。他指出任何导致血管内皮细胞损伤，血流动力学紊乱，以及凝血因子异常的因素都是血栓形成的高危因素。这一理论延续了150多年，至今仍然适用和有效，被称为“Virchow三因素”。75深静脉血栓形成的原因静脉血栓形成的机制首先由德国医生RudolfVirchoVirchow’s三要素76Virchow’s三要素6深静脉血栓（DVT）形成的三大因素血流滞缓(卧床或制动72小时以上、手术、妊娠、分娩等）静脉壁损伤(外伤、手反复穿刺静脉或静脉内留置输液导抗癌药物、造影剂等）血液高凝状态(高龄、创手术大面积烧伤、妊娠及产恶

性肿瘤、严重感染、脱水等）深静脉血栓形成的原因77深静脉血栓（DVT）形成的三大因素深静脉血栓形成的原因7静脉血栓栓塞的危险因素(ACCP-7)创伤（大创伤或下肢损伤）卧床，下肢瘫痪肿瘤（进展性或隐匿性）肿瘤治疗（激素、化疗、新生血管抑制剂、放疗）静脉受压（肿瘤、血肿、动脉功能不全）既往静脉血栓栓塞高龄妊娠及产后口服含有雌激素成分的避孕药或激素替代治疗选择性雌激素受体调节剂促红细胞生成素急性内科疾病炎症性肠病肾病综合症骨髓增生障碍阵发性睡眠性血红蛋白尿症肥胖中心静脉置管原发性或继发性易栓症78静脉血栓栓塞的危险因素(ACCP-7)创伤（大创伤或下肢损伤肿胀：上下肢非对称、或对称水肿色素沉着压痛低热50%以上的DVT没有症状和体征，被称为“沉默的杀手”DVT的临床表现79肿胀：上下肢非对称、或对称水肿DVT的临床表现9DVT综合症，容易复发PE-肺拴塞，致死率非常高DVT的危害80DVT综合症，容易复发DVT的危害10美国关于因PE死亡的患者中：43%为2小时内猝死，其中有10%为1小时内36%为2~24小时内猝死在30天内死亡的仅有21%高猝死率的PE81美国关于因PE死亡的患者中：高猝死率的PE11在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了AIDS，乳腺癌和高速公路灾难、意外事故导致死亡的总数PE：美国死亡的主要原因

美国一些死亡事件的原因

年死亡数肺栓塞

超过200000AIDS

13426乳腺癌

40200高速公路灾难

41800意外事件

97835冠状动脉疾病

45984182在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了AIDS，乳腺癌PE：美国没有典型人种差别，发生率相当DVT的发生部位，临床症状，发生科室等情况，亚洲人群和西方人群未存在明显差异在亚洲国家，DVT的预防明显低于西方西方和亚洲DVT发生率对比83没有典型人种差别，发生率相当西方和亚洲DVT发生率对比13高发病率在西方国家，总人群年发病率DVT为1.0‰，PE为0.5‰。在美国，VTE发病率在心血管疾病中占第三位，仅次于冠心病和高血压。高死亡率急性PE中约11%死于发病后1小时内未经治疗的PE患者病死率达5%~30%高漏诊率王辰院士说，因为没有详细统计资料，尚无确切数字，但最保守的估计也在70％以上。阜外医院程显声教授撰文认为，在我国，肺栓塞的漏诊率超过80%。PE的三高率84高发病率PE的三高率14致死性PEDVT所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半

1约80%DVT病例无临床表现2,3VTE经常得不到及时诊断1.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.85致死性PEDVT所有致死性PE病例在死亡约80%DVT病例预防>治疗行之有效、事半功倍只要临床具备DVT预防的意识和相应措施，就能大大降低DVT的发生率。DVT的预防86预防>治疗DVT的预防16预防与未预防VTE的结果对比危险因素87预防与未预防VTE的结果对比危险因素17风险分层（ACCP-7）88风险分层（ACCP-7）18风险分层（ACCP-7）89风险分层（ACCP-7）19针对不同的预防措施和在不同的危险分层的不同的病人进行疗效－利益评估结合Well’s评分法，施以相应的预防措施给临床以切实可行的操作指导风险分层的意义90针对不同的预防措施和在不同的危险分层的不同的病人进行疗效－利基本预防药物预防物理预防联合预防DVT预防方法DVT预防方法联合预防药物预防基本预防物理预防91基本预防DVT预防方法DVT预防方法联合药物预防基本预防物理手术操作应轻巧，避免静脉内膜损伤规范下肢止血带的应用卧床时抬高患肢多做深呼吸及咳嗽动作尽早下床活动鼓励患者多做踝关节，腓肠肌和股四头肌活动或被动运动术中或术后补液，避免脱水而增加血液黏稠基本预防92手术操作应轻巧，避免静脉内膜损伤基本预防22药物预防：华法令肝素低分子量肝素磺达肝癸钠药物预防93药物预防：药物预防23药物预防在术中绝对禁止脊髓损伤、颅脑外伤、大手术等24小时内为抗凝药物禁用期产科慎用，ACCP有提及，争议很大肾功能不全者慎用低分子量肝素（LMWH）神经阻滞麻醉或使用镇痛药时，慎用必须进行临床监测（INR），合理用药阿司匹林预防DVT无效药物预防几点注意94药物预防在术中绝对禁止药物预防几点注意24出血风险评估表（HAS-BLED评分法）首字母临床特点得分H高血压1A肾或肝功能异常(每项1分)1或2S卒中1B出血1L不稳定的INR值1E高龄(e.g.年龄>65岁)1D吸毒或饮酒史(每项1分)1或2≥3为出血高危总计9取决于外科医生的手术情况95出血风险评估表（HAS-BLED评分法）首字母临床特点96深静脉血拴（DVT）药物预防26深静脉血拴（DVT）药物预防手术外科DVT的预防97手术外科DVT的预防27外科手术并发DVT-PTE的流行病学*GeertsWH,etal.Preventionofvenousthromboembolism.CHEST2004；126疾病人群DVT发生率普通外科手术15-40%神经外科手术15-40%胫骨骨折20-70%髋部或膝盖手术40-60%脊髓损伤60-80%肺切除术26-60%冠脉搭桥手术17-45%大创伤40-70%胸腹联合伤50-60%心肺移植12-27%98外科手术并发DVT-PTE的流行病学*GeertsWH,WilliamGeertsWH,etal.Venousthromboembolismanditspreventionincriticalcare.Jcritcare(June)2002:95-104.外科手术并发DVT-PTE的流行病学不同年代各种ICU患者尸解时PTE的检出率尸检病例数PTE发生率综合ICU（1978）6627%RICU（1981）1020%内科ICU（1981）4023%外科ICU（1986）15210%内科ICU（1988）417%外科ICU（2000）1278%99WilliamGeertsWH,etal.Venou

脑卒中患者DVT发病情况488例住院脑卒中患者，DVT总体发生率21.7%缺血性脑卒中重度偏瘫患者DVT发生率为40%骨科患者中DVT的发病情况调查1606例骨科住院患者129例脊柱病患者，DVT发生率24.4%247例关节置换，在IPC干预下，DVT发生率21.9%1230例创伤患者，>40岁，DVT发生率21.2%有DVT症状者为56.9%外科手术并发DVT-PTE的流行病学100脑卒中患者DVT发病情况外科手术并发DVT-PTE的流行住院患者静脉血栓栓塞的风险估算患者静脉血栓栓塞风险内科患者普外科手术妇科大手术泌尿外科大手术神经外科手术卒中膝关节或髋关节成形术，股骨骨折手术大创伤脊髓损伤危重症患者10-2015-4015-4015-4015-4020-5040-6040-8060-8010-80101住院患者静脉血栓栓塞的风险估算患者静脉血栓栓塞风险内科患者1外科手术常见危险因素外科手术前危险因素基础病变:恶性肿瘤,心脏/呼吸功能衰竭外科因素:脊髓损伤、头外伤、骨折、多器官-系统损伤其他：高龄、既往VTE史、妊娠/产褥期、雌激素外科手术中获得性因素制动：卧床、卒中、脊髓病变中心静脉置管、镇静剂、麻醉药的应用感染中毒症\机械通气\止血带102外科手术常见危险因素外科手术前危险因素32手术本身的易栓因素手术损伤组织、血管壁凝血激活术前状况

麻醉、体外循环血流缓慢输血、低温血液黏度

血栓危险

内皮异常形成涡流血管吻合循环阻断和组织损伤103手术本身的易栓因素手术损伤凝血激活术前状况麻醉、体外循不同麻醉方法对DVT发生的影响：全身麻醉后患者深静脉血栓的发生率最高,椎管内麻醉次之,区域阻滞麻醉和未行麻醉者相当*手术中患者处于血栓发生三要素联动高风险状态：血管壁损伤（手术创伤）、血液高凝状态（创伤与麻醉）、静脉淤滞（麻醉）药物禁忌，暴露空窗期，低分子肝素手术中、后临近期是DVT的高发期手术中静脉栓特定成因不同麻醉方法对骨科手术患者深静脉血栓形成的影响《宁夏医科大学学报》2013年第1期|姚杰孟尽海王文娟刘斐吴燕王春生宁夏医科大学银川750004宁夏医科大学总医院麻醉科银川750004104不同麻醉方法对DVT发生的影响：全身麻醉后患者深静脉血栓的发外科手术预防VTE的推荐策略必须树立DVT的预防意识，将预防措施贯穿围手术的全过程；风险分层（ProposalforUWMCGeneralSurgeryDVTProphylaxis）高度个体化—评价每位患者的危险性预防策略的具体实施尽早开始预防性治疗每天对预防策略进行评价预防策略的再评价—确保适于患者具体情况预防依从性应作为工作评价的一部分

利用各种方式来增加依从性基于循证医学的指南不断更新105外科手术预防VTE的推荐策略必须树立DVT的预防意识，将预防106ACCP-9对外科手术预防DVT的推荐普通外科手术血管外科手术妇产科手术泌尿外科手术腹腔镜手术胸外科手术冠脉搭桥手术神经外科手术创伤急性脊髓损伤合并内科因素骨科36ACCP-9对外科手术预防DVT的推荐普通外科手术普通外科手术接受小手术和无其他危险因素的低危普通外科患者,推荐早期和坚持活动

(1A级)因良性疾病而接受大型手术的中度危险的普通外科患者,推荐低剂量普通肝素、低分子量肝素或磺达肝素

(1A级)因肿瘤性疾病而接受大型手术的高度危险的普通外科患者，推荐使用低分子量肝素，低剂量普通肝素每日三次，或者使用磺达肝素(1A级)有深静脉血栓形成多种危险因素的极高危普通外科手术患者,推荐,药物方法(如低剂量普通肝素,每天3次,或低分子量肝素，或磺达肝素)和机械方法（弹力袜或间歇气囊压迫装置）联合应用(1C级)抗凝药物剂量按说明书推荐使用107普通外科手术接受小手术和无其他危险因素的低危普通外科患者,推出血高危的普通外科手术患者,推荐一开始即使用机械预防方法,至少直至出血危险降低(1A级)。当出血风险降低后，建议替换成或联合使用药物治疗(1C级)接受大型手术治疗的普通外科患者,建议药物治疗持续至出院之前(1A级)。对于部分高危患者，例如括接受肿瘤手术或既往合并深静脉血栓病史的患者,建议出院后低分子量肝素预防治疗28天(2A级)普通外科手术108出血高危的普通外科手术患者,推荐一开始即使用机械预防方法,至血管外科手术无其他血栓栓塞危险因素,建议不常规进行血栓预防治疗(2B级)有其他血栓栓塞危险因素,推荐应用低剂量普通肝素、低分子量肝素预防或磺达肝素(1C级)109血管外科手术无其他血栓栓塞危险因素,建议不常规进行血栓预防妇产科手术推荐对所有妇产科大手术患者进行常规血栓预防(1A级)无其他血栓栓塞危险因素及接受小型手术的患者，推荐早期和坚持活动(1A级)接受腹腔镜手术,推荐早期和坚持活动(1A级)存在静脉血栓形成危险因素且接受腹腔镜手术的患者，推荐以下一种或几种方法:低剂量普通肝素、低分子量肝素、弹力袜或间歇气囊压迫装置等(1C级)没有其他血栓栓塞危险因素、接受良性疾病大手术的患者,推荐低剂量普通肝素(1A级)，低分子量肝素(1A级),或手术前开始应用间歇气囊压迫装置直至术后患者能行走时(1B级)110妇产科手术推荐对所有妇产科大手术患者进行常规血栓预防(1A接受较大的恶性肿瘤手术和有其他血栓栓塞危险因素的患者,推荐（药物方法和机械方法联合应用）常规应用普通肝素,每天3次(1A级),或低分子量肝素(1A级)，手术前开始应用间歇气囊压迫装置直至术后患者能行走时(1A级),其他备选方法包括：应用低剂量肝素或低分子量肝素联合间歇气囊压迫装置或弹力袜或磺达肝素(均为1C级)。

对于妇产科大手术患者,建议预防持续至患者出院(1A级)。对于癌症接受大型手术,或者既往有静脉血栓栓塞史等特别高危的患者,建议持续预防直至出院后28天(2C级)妇产科手术111接受较大的恶性肿瘤手术和有其他血栓栓塞危险因素的患者,推荐泌尿外科手术接受经尿道或其他低危泌尿外科手术的患者,推荐早期和坚持活动外(1A级)。

接受较大的开放性泌尿外科手术患者，推荐给予常规抗凝药物治疗，即低剂量普通肝素,2~3次/天(1B级),间歇气囊压迫装置和或弹力袜直到患者可以活动(1B级),或低分子量肝素(1C级)，或磺达肝素(1C级)。或者联合应用药物治疗（例如：低分子量肝素，低剂量普通肝素或磺达肝素）和机械方法（间歇气囊压迫装置和/或弹力袜）(1C级)。有活动性出血或有出血高风险的泌尿外科患者,推荐使用间歇气囊压迫装置和(或)弹力袜机械性预防方法,至少直至出血危险降低(1A级)。当出血风险降低时，建议改为药物方法替代或者联合应用药物治疗(1C级)112泌尿外科手术接受经尿道或其他低危泌尿外科手术的患者,推荐早腹腔镜外科手术无血栓栓塞危险因素,早期和坚持活动外(1B级)有其他深静脉血栓栓塞危险因素,推荐以下一种或几种方法:低剂量普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素、弹力袜或间歇气囊压迫装置(均为1C级)113腹腔镜外科手术无血栓栓塞危险因素,早期和坚持活动外(1B胸外科手术接受大型胸外科手术的患者，建议给予常规药物治疗：即低剂量普通肝素、低分子量肝素或磺达肝素

(均为1C级)有出血高危的胸外科手术的患者，我们建议，给予弹力袜或间歇气囊压迫装置治疗(1C级)114胸外科手术接受大型胸外科手术的患者，建议给予常规药物治疗：即冠脉搭桥手术接受冠脉搭桥术的患者，建议给予低分子量肝素，低剂量普通肝素，或双下肢弹力袜或间歇气囊压迫装置治疗(1C级)接受冠脉搭桥术的患者，建议低剂量普通肝素优于低分子量肝素(2B级)。出血高危的接受冠脉搭桥术的患者，建议给予弹力袜或间歇气囊压迫装置治疗(1C级)115冠脉搭桥手术接受冠脉搭桥术的患者，建议给予低分子量肝素，低剂神经外科推荐对接受神经外科大手术患者常规给予间歇气囊压迫装置进行血栓预防(1A级)血栓栓塞高危的神经外科手术患者,建议联合应用机械预防（如弹力袜和/或间歇气囊压迫装置）和药物预防(低剂量普通肝素或低分子量肝素)(2B级)116神经外科推荐对接受神经外科大手术患者常规给予间歇气囊压迫装置创伤推荐所有创伤患者都有必要接受血栓预防(1A级)无明显禁忌的患者,推荐尽早使用低分子量肝素预防(1A级)合并活动性出血的患者,推荐单独使用弹力袜或间歇气囊压迫装置的机械预防方法(1B级)。当出血风险降低时，建议替换为或者联用药物预防治疗(1C级)117创伤推荐所有创伤患者都有必要接受血栓预防(1A级)47创伤不推荐常规进行多普勒超声筛查无症状深静脉血栓(1B级)但静脉血栓栓塞的高风险患者(如脊髓损伤,下肢或骨盆骨折,较大的头部外伤,股静脉留置导管)和未接受预防或预防不太满意患者,我们推荐进行多普勒超声筛查(1C级)推荐持续血栓预防直至出院(1C级)。建议行走有明显障碍的患者在住院接受康复训练期间,持续应用低分子量肝素或维生素K拮抗剂(INR目标为2.5,范围为2.3~3.0)(2C级)118创伤不推荐常规进行多普勒超声筛查无症状深静脉血栓(1B级)急性脊髓损伤不完全性脊髓损伤的患者，若CT或核磁证实存在脊髓血肿形成，建议至少在急性损伤初期几天，以机械预防方法代替药物预防治疗(1C级)在急性脊髓损伤后期，我们不建议单独使用低分子量肝素作为预防治疗(1A级)不建议将下腔静脉滤器作为肺栓塞的主要预防措施(1C级)在急性脊髓损伤的恢复期,推荐持续应用低分子量肝素预防或转为口服维生素K拮抗剂(INR目标为2.5,范围为2.3~3.0)119急性脊髓损伤不完全性脊髓损伤的患者，若CT或核磁证实存在脊髓合并内科情况的患者因充血性心力衰竭或急性呼吸系统疾病的急重症内科患者，以及卧床或合并至少下述危险因素之一的患者：如进展期肿瘤、既往血栓栓塞病史、感染中毒性休克、急性神经系统疾病、或炎症性肠病，建议给予低分子量肝素(1A级)、低剂量普通肝素(1A级)或磺达肝素(1A级)进行预防有血栓栓塞危险因素的内科患者，若存在预防血栓栓塞的禁忌症，建议使用弹力袜和或间歇气囊压迫装置(1A级)120合并内科情况的患者因充血性心力衰竭或急性呼吸系统疾病的急重症选择性髋/膝关节置换术/股骨骨折手术推荐常规应用以下三种方法之一:⑴低分子量肝素(通常高风险剂量),手术前12小时或手术后12~24小时开始应用,或手术后4~6小时应用通常高风险剂量的一半,第2天增至通常高风险剂量;⑵磺达肝素(fondaparinux,2.5mg,术后6~24小时开始);⑶维生素K拮抗剂,术前或手术当晚(INR目标为2.5,范围为2.3~3.0)(1A级）推荐不单独使用阿司匹林、右旋糖苷、低剂量普通肝素、弹力袜、间歇气囊压迫装置或足部静脉泵进行预防(1A级)

出血高危的患者,推荐间歇气囊压迫装置或足部静脉泵进行预防(1A级)。当出血风险降低时，建议过度到或者联合使用药物预防治疗(1C级)121选择性髋/膝关节置换术/股骨骨折手术推荐常规应用以下三种方法选择性髋/膝关节