心力衰竭的类型左心衰课件

心力衰竭1心力衰竭1心力衰竭是由于各种原因引起心排血量减低、组织器官灌注不足，同时出现肺、体循环淤血的一种临床综合征。2心力衰竭是由于各种原因引起心排血量减低、组织器官灌注不足，同33.原发性心肌损害.心脏负荷过重.心室充盈受限心力衰竭基本病因4.原发性心肌损害.心脏负荷过重.心室充盈受限心心力衰竭诱因感染：呼吸道感染心律失常：心房颤动血容量增加过度体力劳累或情绪激动治疗不当原有心脏病加重或并发其他疾病5心力衰竭诱因感染：呼吸道感染5心力衰竭病理生理.代偿机制.各种体液因子的变化.关于舒张功能不全.心肌损害和心室重塑6心力衰竭病理生理.代偿机制.各种体液因子的变化..代偿机制机制心肌肥厚神经体液代偿机制7.代偿机制机制7低排充血心脏指数()左心室舒张末压()左心室功能曲线正常心力衰竭8低排充血心脏指数()左心室舒张末压()左心室功能曲线正常心力心肌肥厚9心肌肥厚9神经体液代偿机制

交感神经兴奋性增强激活10神经体液代偿机制交感神经兴奋性增强激活10.体液因子的变化心钠肽和脑钠肽（、)精氨酸加压素（）内皮素（,）11.体液因子的变化心钠肽和脑钠肽（、)11

分别由心房肌和心室肌细胞合成心腔壁受到牵张时合成释放增多二者生理功能相似：血管扩张排钠利尿对抗交感神经和活性12分别由心房肌和心室肌细胞合成血管扩张12由垂体后叶分泌抗利尿和周围血管收缩作用13由垂体后叶分泌13由血管内皮细胞释放强烈缩血管作用、、促其合成14由血管内皮细胞释放14.舒张功能不全主动松弛功能减退心室顺应性下降

15.舒张功能不全主动松弛功能减退心室顺应性下降.心肌损害和心室重塑心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑16.心肌损害和心室重塑心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑1原发性心肌损害心脏负荷增加心排血量、、、心肌损害心室重构血管收缩钠水潴留()()17原发性心肌损害心脏负荷增加心排血量、、、心肌损害血心力衰竭的类型左心衰、右心衰和全心衰急性和慢性心衰收缩性和舒张性心衰18心力衰竭的类型左心衰、右心衰和全心衰急性和慢性心衰收缩性和Ⅰ级：体力活动不受限制Ⅱ级：体力活动轻度受限，日常活动出现心衰症状Ⅲ级：体力活动明显受限，低于日常活动出现心衰症状Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时也有症状

心功能分级19Ⅰ级：体力活动不受限制心功能分级19

级：无心血管疾病客观依据级：客观检查示轻度心血管疾病级；客观检查示中度心血管疾病级：客观检查示重度心血管疾病20级：无心血管疾病客观依据20

2121

左心衰右心衰

22左心衰右心衰22

呼吸困难咳嗽、咳痰、咯血乏力、疲倦、头晕、心慌少尿及肾功能损害症状

23呼吸困难咳嗽、咳痰、咯血乏力、疲倦、头晕、心慌少尿呼吸困难劳力性呼吸困难：左心衰最早症状端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难及“心性哮喘”急性肺水肿：呼吸困难最严重形式24呼吸困难劳力性呼吸困难：左心衰最早症状24

肺部湿性啰音心脏扩大、、()25肺部湿性啰音心脏扩大、、()25

消化道症状劳力性呼吸困难26消化道症状劳力性呼吸困难26

水肿特征：首先出现于身体最低垂部位，对称性、可凹陷性出现胸腔积液，表示已发生了全心衰27水肿特征：首先出现于身体最低垂部位，对称性、可凹肝颈静脉征肝颈静脉反流征阳性是右心衰具有特征性的体征肝脏肿大心脏扩大、收缩期杂音28肝颈静脉征肝颈静脉反流征阳性是右心衰具有特征性的体征肝脏肿大实验室检查常规及心电图胸部线超声心动图放射性核素检查有创血流动力学检查29实验室检查常规及心电图29心力衰竭胸部线征象：心影增大肺淤血征：早期肺淤血征：肺门阴影增大、上肺血管纹理增多长期慢性肺淤血征：线急性肺泡性肺水肿：肺门蝴蝶征、肺野内片状阴影30心力衰竭胸部线征象：心影增大早期肺淤血征：肺门阴影增

3131线32线32蝴蝶征片状阴影33蝴蝶征片状阴影33超声心动图了解心腔大小及瓣膜情况估计心脏功能：收缩功能障碍：值<舒张功能障碍：值<峰：舒早期心室充盈速度最大值峰：舒晚期心室充盈速度最大值（心房收缩）34超声心动图了解心腔大小及瓣膜情况收缩功能障碍：值<峰：舒早收缩功能障碍值<舒张功能障碍值<35收缩功能障碍值<舒张功能障碍值<35心力衰竭诊断诊断心力衰竭的重要依据先确诊器质性心脏病再判断是否存在心衰左心衰症状右心衰体征36心力衰竭诊断诊断心力衰竭的重要依据先确诊器质性心脏病左心衰心力衰竭鉴别诊断支气管哮喘与心源性哮喘：心包疾病与真正心衰：肝硬化与右心衰：病史、年龄、啰音及咳痰特点超声心动图颈静脉征37心力衰竭鉴别诊断支气管哮喘与心源性哮喘：心包疾病与真正心心力衰竭治疗目的提高运动耐量，改善生活质量抗心室重塑、防止心肌损害加重降低死亡率38心力衰竭治疗目的提高运动耐量，改善生活质量38心力衰竭治疗方法病因治疗一般治疗药物治疗舒张性心衰治疗顽固性不可逆心衰治疗39心力衰竭治疗方法病因治疗39心力衰竭药物治疗利尿剂正性肌力药受体阻滞剂血管扩张剂40心力衰竭药物治疗利尿剂40利尿剂轻度心衰选噻嗪类利尿剂中、重度心衰选泮利尿剂为防止低血钾须与保钾利尿剂合用小剂量螺内酯长期应用尚有抗心室重塑作用水肿消失、体重稳定后最小剂量利尿剂无限期维持41利尿剂轻度心衰选噻嗪类利尿剂41抑制生成：扩张血管抑制缓激肽降解：扩张血管减轻、对心肌细胞的毒性作用减少醛固酮生成、减轻心肌间质胶原增生早期干预是心衰治疗方面的重要进展从级到级心功能均应使用，并须终生使用降低后负荷抗心室重塑42抑制生成：扩张血管减轻、对心肌细胞的毒性作用早期干预是心衰治洋地黄类正性肌力药药理作用：正性肌力作用：抑制酶（细胞内低钾是洋地黄中毒的重要原因）电生理作用：治疗剂量抑制房室传导，大剂量提高异位起搏点自律性迷走神经兴奋作用：洋地黄的独特优点43洋地黄类正性肌力药药理作用：正性肌力作用：抑制酶（细胞内低钾洋地黄类正性肌力药剂型与用法：地高辛：片剂，片，半衰期，连续服用相同剂量血浆浓度达稳态。目前使用维持量法：次，每日次，适用于中度心衰维持治疗。毛花苷丙（西地兰）：针剂，次，稀释后缓慢静注，后可重复，小时总量，适用于急性心衰或慢性心衰急性加重时。44洋地黄类正性肌力药剂型与用法：地高辛：片剂，片，半衰期，连续洋地黄类正性肌力药适应证与禁忌证心腔扩大值降低心房颤动：应用洋地黄的最好指征。肺心病所致右心衰：慎用洋地黄肥厚型心肌病：舒张功能障碍阶段，禁用洋地黄45洋地黄类正性肌力药适应证与禁忌证心腔扩大值降低心房颤动：应用洋地黄中毒影响中毒的因素：本身剂量安全窗小，易中毒心肌缺血、缺氧时相对安全窗更小低血钾是洋地黄中毒的常见原因肾功能不全时影响其排泄与某些药物同用时影响其排泄46洋地黄中毒影响中毒的因素：本身剂量安全窗小，易中毒46洋地黄中毒中毒表现：各类心律失常（最重要的中毒表现）消化道症状中枢神经症状在洋地黄中毒所致心律失常中：室性早搏二联律：最常见快速房性心律失常：特征性表现47洋地黄中毒中毒表现：各类心律失常（最重要的中毒表现）在洋地黄洋地黄中毒洋地黄中毒的处理：立即停药单源室早或度可自行消失快速心律失常：补钾利多卡因或苯妥英钠度以上：阿托品洋地黄中毒禁用电复律48洋地黄中毒洋地黄中毒的处理：立即停药48非洋地黄类正性肌力药肾上腺素能受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农洋地黄中毒或洋地黄无效时，短期静脉应用49非洋地黄类正性肌力药肾上腺素能受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺受体阻滞剂阻断的毒性作用，抗心肌重塑长期应用可提高运动耐量、降低死亡率从小剂量开始，缓慢增量适当剂量长期维持50受体阻滞剂阻断的毒性作用，抗心肌重塑50级心功能长期应用小剂量螺内酯肼苯达嗪类扩血管药已被淘汰冠心病心衰可使用硝酸酯类收缩性心力衰竭禁用其他慢性收缩性心力衰竭治疗小结51级心功能长期应用小剂量螺内酯其他慢性收缩性心力衰竭治疗小结5舒张性心力衰竭治疗受体阻滞剂非二氢吡啶类治疗房颤、维持窦律有肺淤血者：硝酸酯类及或利尿剂单纯舒张功能障碍，禁用正性肌力药52舒张性心力衰竭治疗受体阻滞剂52急性心力衰竭病因和发病机制：广泛前壁、乳头肌断裂、室间隔穿孔瓣膜穿孔、腱索断裂高血压心脏病血压急剧升高病理生理：肺静脉压急性肺水肿53急性心力衰竭病因和发病机制：广泛前壁、乳头肌断裂、室间隔穿孔急性心力衰竭临床表现：严重呼吸困难，呼吸频率次分强迫坐位、大汗、紫绀、咳嗽两肺满布湿性啰音、哮鸣音、、奔马律、亢进诊断：病史临床表现54急性心力衰竭临床表现：严重呼吸困难，呼吸频率次分诊断：病史临急性心力衰竭治疗坐位、双腿下垂吸氧吗啡速尿血管扩张剂洋地黄氨茶碱血压高+肺水肿：首选硝普钠MS/CHD+肺水肿：首选硝酸甘油55急性心力衰竭治疗坐位、双腿下垂血压高+肺水肿：MS/CHD+心力衰竭56心力衰竭1心力衰竭是由于各种原因引起心排血量减低、组织器官灌注不足，同时出现肺、体循环淤血的一种临床综合征。57心力衰竭是由于各种原因引起心排血量减低、组织器官灌注不足，同583.原发性心肌损害.心脏负荷过重.心室充盈受限心力衰竭基本病因59.原发性心肌损害.心脏负荷过重.心室充盈受限心心力衰竭诱因感染：呼吸道感染心律失常：心房颤动血容量增加过度体力劳累或情绪激动治疗不当原有心脏病加重或并发其他疾病60心力衰竭诱因感染：呼吸道感染5心力衰竭病理生理.代偿机制.各种体液因子的变化.关于舒张功能不全.心肌损害和心室重塑61心力衰竭病理生理.代偿机制.各种体液因子的变化..代偿机制机制心肌肥厚神经体液代偿机制62.代偿机制机制7低排充血心脏指数()左心室舒张末压()左心室功能曲线正常心力衰竭63低排充血心脏指数()左心室舒张末压()左心室功能曲线正常心力心肌肥厚64心肌肥厚9神经体液代偿机制

交感神经兴奋性增强激活65神经体液代偿机制交感神经兴奋性增强激活10.体液因子的变化心钠肽和脑钠肽（、)精氨酸加压素（）内皮素（,）66.体液因子的变化心钠肽和脑钠肽（、)11

分别由心房肌和心室肌细胞合成心腔壁受到牵张时合成释放增多二者生理功能相似：血管扩张排钠利尿对抗交感神经和活性67分别由心房肌和心室肌细胞合成血管扩张12由垂体后叶分泌抗利尿和周围血管收缩作用68由垂体后叶分泌13由血管内皮细胞释放强烈缩血管作用、、促其合成69由血管内皮细胞释放14.舒张功能不全主动松弛功能减退心室顺应性下降

70.舒张功能不全主动松弛功能减退心室顺应性下降.心肌损害和心室重塑心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑71.心肌损害和心室重塑心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑1原发性心肌损害心脏负荷增加心排血量、、、心肌损害心室重构血管收缩钠水潴留()()72原发性心肌损害心脏负荷增加心排血量、、、心肌损害血心力衰竭的类型左心衰、右心衰和全心衰急性和慢性心衰收缩性和舒张性心衰73心力衰竭的类型左心衰、右心衰和全心衰急性和慢性心衰收缩性和Ⅰ级：体力活动不受限制Ⅱ级：体力活动轻度受限，日常活动出现心衰症状Ⅲ级：体力活动明显受限，低于日常活动出现心衰症状Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时也有症状

心功能分级74Ⅰ级：体力活动不受限制心功能分级19

级：无心血管疾病客观依据级：客观检查示轻度心血管疾病级；客观检查示中度心血管疾病级：客观检查示重度心血管疾病75级：无心血管疾病客观依据20

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呼吸困难咳嗽、咳痰、咯血乏力、疲倦、头晕、心慌少尿及肾功能损害症状

78呼吸困难咳嗽、咳痰、咯血乏力、疲倦、头晕、心慌少尿呼吸困难劳力性呼吸困难：左心衰最早症状端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难及“心性哮喘”急性肺水肿：呼吸困难最严重形式79呼吸困难劳力性呼吸困难：左心衰最早症状24

肺部湿性啰音心脏扩大、、()80肺部湿性啰音心脏扩大、、()25

消化道症状劳力性呼吸困难81消化道症状劳力性呼吸困难26

水肿特征：首先出现于身体最低垂部位，对称性、可凹陷性出现胸腔积液，表示已发生了全心衰82水肿特征：首先出现于身体最低垂部位，对称性、可凹肝颈静脉征肝颈静脉反流征阳性是右心衰具有特征性的体征肝脏肿大心脏扩大、收缩期杂音83肝颈静脉征肝颈静脉反流征阳性是右心衰具有特征性的体征肝脏肿大实验室检查常规及心电图胸部线超声心动图放射性核素检查有创血流动力学检查84实验室检查常规及心电图29心力衰竭胸部线征象：心影增大肺淤血征：早期肺淤血征：肺门阴影增大、上肺血管纹理增多长期慢性肺淤血征：线急性肺泡性肺水肿：肺门蝴蝶征、肺野内片状阴影85心力衰竭胸部线征象：心影增大早期肺淤血征：肺门阴影增

8631线87线32蝴蝶征片状阴影88蝴蝶征片状阴影33超声心动图了解心腔大小及瓣膜情况估计心脏功能：收缩功能障碍：值<舒张功能障碍：值<峰：舒早期心室充盈速度最大值峰：舒晚期心室充盈速度最大值（心房收缩）89超声心动图了解心腔大小及瓣膜情况收缩功能障碍：值<峰：舒早收缩功能障碍值<舒张功能障碍值<90收缩功能障碍值<舒张功能障碍值<35心力衰竭诊断诊断心力衰竭的重要依据先确诊器质性心脏病再判断是否存在心衰左心衰症状右心衰体征91心力衰竭诊断诊断心力衰竭的重要依据先确诊器质性心脏病左心衰心力衰竭鉴别诊断支气管哮喘与心源性哮喘：心包疾病与真正心衰：肝硬化与右心衰：病史、年龄、啰音及咳痰特点超声心动图颈静脉征92心力衰竭鉴别诊断支气管哮喘与心源性哮喘：心包疾病与真正心心力衰竭治疗目的提高运动耐量，改善生活质量抗心室重塑、防止心肌损害加重降低死亡率93心力衰竭治疗目的提高运动耐量，改善生活质量38心力衰竭治疗方法病因治疗一般治疗药物治疗舒张性心衰治疗顽固性不可逆心衰治疗94心力衰竭治疗方法病因治疗39心力衰竭药物治疗利尿剂正性肌力药受体阻滞剂血管扩张剂95心力衰竭药物治疗利尿剂40利尿剂轻度心衰选噻嗪类利尿剂中、重度心衰选泮利尿剂为防止低血钾须与保钾利尿剂合用小剂量螺内酯长期应用尚有抗心室重塑作用水肿消失、体重稳定后最小剂量利尿剂无限期维持96利尿剂轻度心衰选噻嗪类利尿剂41抑制生成：扩张血管抑制缓激肽降解：扩张血管减轻、对心肌细胞的毒性作用减少醛固酮生成、减轻心肌间质胶原增生早期干预是心衰治疗方面的重要进展从级到级心功能均应使用，并须终生使用降低后负荷抗心室重塑97抑制生成：扩张血管减轻、对心肌细胞的毒性作用早期干预是心衰治洋地黄类正性肌力药药理作用：正性肌力作用：抑制酶（细胞内低钾是洋地黄中毒的重要原因）电生理作用：治疗剂量抑制房室传导，大剂量提高异位起搏点自律性迷走神经兴奋作用：洋地黄的独特优点98洋地黄类正性肌力药药理作用：正性肌力作用：抑制酶（细胞内低钾洋地黄类正性肌力药剂型与用法：地高辛：片剂，片，半衰期，连续服用相同剂量血浆浓度达稳态。目前使用维持量法：次，每日次，适用于中度心衰维持治疗。毛花苷丙（西地兰）：针剂，次，稀释后缓慢静注，后可重复，小时总量，适用于急性心衰或慢性心衰急性加重时。99洋地黄类正性肌力药剂型与用法：地高辛：片剂，片，半衰期，连续洋地黄类正性肌力药适应证与禁忌证心腔扩大值降低心房颤动：应用洋地黄的最好指征。肺心病所致右心衰：慎用洋地黄肥厚型心肌病：舒张功能障碍阶段，禁用洋地黄100洋地黄类正性肌力药适应证与禁忌证心腔扩大值降低心房颤动：应用洋地黄中毒影响中毒的因素：本身剂量安全窗小，易中毒心肌缺血、缺氧时相对安全窗更小低血钾是洋地黄中毒的常见原因肾功能不全时影响其排泄与某些药物同用时影响其排泄101洋地黄中毒影响中毒的因素：本身剂量安全窗小，易中毒46洋地黄中毒中毒表现：各类心律失常（最重要的中毒表现）消化道症状中枢神经症状在洋地黄中毒所致心律失常中：室性早搏二联律：最常见快速房性心律失常：特征性表现102