急性白血病诊疗课件

急性白血病（Acuteleukemias）急性白血病多能造血干细胞中性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜碱性粒细胞单核细胞血小板M7M6M5红细胞髓系前体细胞淋巴前体细胞B-淋巴细胞T-淋巴细胞浆细胞生发中心幼稚AML定向造血干细胞粒细胞血细胞发育阶段ALL白细胞多能造血干细胞中性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜碱性粒细胞单核细胞血小白血病分类白血病急性白血病急性髓细胞白血病（AML/ANLL）AML（非M3）急性早幼粒细胞白血病APL（M3）急性淋巴细胞白血病（ALL）慢性白血病慢性髓细胞白血病（CML）慢性淋巴细胞白血病（CLL）善唯达治疗覆盖领域按细胞的成熟程度和自然病程分:急性(Acute)、慢性(Chronic)按受累细胞系列分：淋巴细胞白血病（LymphoblasticLeukemia）；髓系白血病/非淋巴细胞白血病（MyeloidLeukemia/Non-lymphocyticLeukemia）

白血病分类白血病急性白血病急性髓细胞白血病（AML/ANLL急性白血病定义

急性白血病是一组起源于造血干/祖细胞的常见血液肿瘤，在临床上常以贫血、出血、感染发热和肝、脾、淋巴结肿大为特征性表现，多数起病急、病程进展快

急性白血病定义急性白血病是一组起源于造血干/祖细胞流行病学

在世界各地发病，发病率较高，危害性大在我国，AML和ALL的年发病率分别为1.6/10万和0.67/10万AML随着年龄增长发病率上升，60-69岁达高峰ALL在婴幼儿（0-9岁）存在发病高峰，在30岁前随着年龄增长发病率下降，30岁以后发病率相对稳定AML、ALL发病率均以男性高于女性，AML主要以老年男性显著高于女性，ALL则主要以青少年（10-29岁）男性显著高于女性流行病学在世界各地发病，发病率较高，危害性大AML流行病学中国(成人及儿童)各类白血病比例1成人AML：占成人白血病约65%，约占成人急性白血病80%儿童AML：占儿童白血病约25%，约占儿童急性白血病30%AML中M3型（APL）约占20%AML（非APL）中最常见的是M2及M5，约各占25%AML流行病学中国(成人及儿童)各类白血病比例1成人AML：近40年美国白血病经年龄调整

发病率稳定近40年美国AML的发病率稳定1975-2008AML的平均经年龄调整发病率为3.45/10万/csr/1975_2008/近40年美国白血病经年龄调整

发病率稳定近40年美国AML的Worldwideincidence:1-4.75per100,000Medianageatdiagnosis:11yMorecommoninmales:62%Accountsfor20%ofadultswithacuteleukemiaBimodalincidencedistribution1.5per100,000overall4-5per100,000atages2-4y1per100,000afterage50yLifetimerisk:0.11%(1in870)Mostcommonchildhoodmalignancy(25%oftotal)20-34y:10%35-44y:6%45-54y:6%≥55years:15%AgedistributionatALLdiagnosisCancerStatFacts:AcuteLymphocyticLeukemia.Availableat:http://seer.cancer.go;CortesJEetal.Cancer.1995;76:2392-2417;FaderlSetal.Cancer.2003;98:1337-1354;RedaelliAetal.EurJCancerCare.2005;14:53-62;<20y:64%ALL流行病学Worldwideincidence:1-4.75peIncidenceofALL,2000–2003SEERFastStatResults.AccessedAugust17,2006.Incidenceper100,000peryearAgeatdiagnosis0481216MalesFemalesSEER2000–20030202530354045505560657075808551015190IncidenceofALL,2000–2003SEE病因

大部分病例的病因不清楚高危因素电离辐射苯及其衍生物、化疗药物如烷化剂某些逆转录病毒如人T细胞白血病病毒1型过去有过其他血液疾病如MDS、PNH、MPD等病史遗传性疾病如唐氏综合征和范科尼贫血等先天性或后天获得性免疫缺陷

病因大部分病例的病因不清楚发病机制没有完全清楚起源于造血干/祖细胞其发生是一个多因素、多步骤过程伴随一系列与细胞增殖、分化和凋亡密切相关的基因改变

发病机制没有完全清楚白血病发病的分子机制获得性DNA损伤（化疗，辐射，病毒）细胞DNA损伤促癌基因激活调控凋亡基因异常抑癌基因失活正常调控蛋白失控异常基因蛋白表达恶性肿瘤形成多克隆增生单克隆增生异质性白血病发病的分子机制获得性DNA损伤细胞DNA损伤促癌基因激“二次打击”学说——APL“二次打击”学说——APL临床表现

与造血功能衰竭相关的临床表现

与髓外器官浸润有关的临床表现与代谢异常相关的临床表现

临床表现与造血功能衰竭相关的临床表现造血功能衰竭的临床表现贫血：起病时多为轻-中度，但在短期内呈进行性加重，表现为各种组织缺氧症状出血：多数因血小板减少表现为皮肤瘀点、瘀斑、鼻衄、牙龈出血、月经过多，严重者可见口腔血泡、血肿、内脏出血，尤其在伴凝血异常(例如，DIC或原发性纤维蛋白溶解综合征)者如APL患者，可危及生命感染：畏寒、发热、多汗；牙龈炎、口腔溃疡、咽峡炎；上呼吸道感染、肺炎、肛周炎或肛周脓肿；不明原因高热——菌血症或败血症；严重感染可发生休克而危及生命

造血功能衰竭的临床表现贫血：起病时多为轻-中度，但在短期内呈各种出血症状各种出血症状髓外器官浸润的临床表现淋巴结、肝、脾肿大：ALL比AML多见

骨和关节疼痛：胸骨体下端压痛为特征性体征

牙龈和皮肤浸润：牙龈增生、皮肤小结节；AML-M4、M5多见

眼部浸润：突眼、视物模糊或失明，多见于高白细胞血症和绿色瘤中枢神经系统浸润：持续头痛、烦躁、颅神经受累、脑膜刺激征、颅内压增高症状等；ALL多见

睾丸浸润：单侧无痛性肿大；初发者少见

绿色瘤（Chloroma）：由成堆的粒细胞白血病细胞形成的结节或小肿块；AML-M2多见

其他：多种多样表现

髓外器官浸润的临床表现淋巴结、肝、脾肿大：ALL比AML多见急性白血病诊疗课件急性白血病诊疗课件代谢异常的临床表现高尿酸血症：单一大关节痛；可导致急性肾功能衰竭

电解质紊乱：高钾血症、

高磷血症、

低钙血症和代谢性酸中毒等较常见；少数可表现为广泛溶骨性改变和高钙血症代谢异常的临床表现高尿酸血症：单一大关节痛；可导致急性肾功能实验室检查——血象

红细胞（血红蛋白）：正细胞正色素性贫血，部分患者可见幼稚红细胞白细胞：总数不定，可见比例不等的原始或/和幼稚细胞血小板：多数有不同程度的减少实验室检查——血象红细胞（血红蛋白）：正细胞正色素性贫血，骨髓检查白血病诊断/分型的重要检查疗效判断的重要指标骨髓检查白血病诊断/分型的重要检查实验室检查——骨穿部位：常选髂后上棘或髂前上棘，也可选胸骨体、腰椎棘突、胫骨（小儿）抽取骨髓液可进行细胞形态学、免疫表型分析、核型分析、分子遗传学和电镜检查骨髓干抽：提示细胞增生极度活跃或骨髓纤维化或未进入骨髓腔无骨髓颗粒：技术问题、骨髓纤维化或骨髓增生极度低下实验室检查——骨穿部位：常选髂后上棘或髂前上棘，也可选胸骨体实验室检查——骨髓活检部位：髂后上棘或髂前上棘可用于组织病理学检查、组织化学染色检查、滚片染色检查、分子遗传学检查和电镜检查等对骨髓增生程度的判断较骨髓涂片好可发现骨髓纤维化对骨穿干抽或无骨髓颗粒的患者是必须的实验室检查——骨髓活检部位：髂后上棘或髂前上棘正常骨髓组织形态学正常骨髓组织形态学急性白血病骨髓病理急性白血病骨髓病理急性白血病骨髓病理×1000急性白血病骨髓病理×1000低增生性急性白血病骨髓病理低增生性急性白血病骨髓病理急性白血病伴骨髓纤维化急性白血病伴骨髓纤维化实验室检查——细胞形态学外周血或骨髓液涂片常用瑞氏染色实验室检查——细胞形态学外周血或骨髓液涂片PB：NormalvsAML

PB：NormalvsAMLBM：NormalvsAMLBM：NormalvsAMLBM：NormalvsALLBM：NormalvsALL实验室检查——组织化学染色实验室检查——组织化学染色实验室检查——免疫表型流式细胞术（FCM）：细胞悬液免疫组织化学染色（ITCS）：活检组织或细胞涂片实验室检查——免疫表型流式细胞术（FCM）：细胞悬液实验室检查——免疫表型实验室检查——免疫表型实验室检查——核型分析实验室检查——核型分析急性白血病诊疗课件染色体易位（t）图例

t(2；5）（p23;q35）染色体易位（t）图例

t(2；5）（p23;q35）实验室检查——FISH实验室检查——FISH实验室检查——RT-PCR实验室检查——RT-PCR染色体和基因异常：融合基因（M）分子生物学检测：提供诊断及分型的参考信息染色体和基因异常：融合基因（M）分子生物学检测：提供诊断及分datafromstudiesatSt.JudeChildren’sResearch成人ALL与儿童ALL细胞遗传学比较datafromstudiesatSt.Jude实验室检查——电镜实验室检查——电镜诊断诊断诊断——步骤临床表现PB/BM形态学组织化学电镜免疫表型遗传学骨髓病理疑诊诊断精确分型诊断——步骤临床表现PB/BM组织化学电镜免疫表型遗传学骨髓诊断——FAB标准BM形态学原/幼RBC占ANC%＜50%≥50%原/幼≥30%ANC原始≥30%NECALL、AML-M0-M5、M7AML-M6ANC：所有骨髓有核细胞NEC：非红系有核细胞WHO标准：原/幼细胞≥20%诊断——FAB标准BM原/幼RBC＜50%≥50%原/幼原始AML分型目前国际对于急性髓系白血病有三种分型：FAB分型（1976年）：形态学及细胞化学MICM分型（1980s）：细胞形态学分型（M）免疫学分型

（I）细胞遗传学分型（C）分子生物学分型（M）WHO分型（2001年，2008年）AML分型目前国际对于急性髓系白血病有三种分型：形态学分型——AML-M1原粒细胞≥90%早幼粒细胞很少中幼粒以下阶段不见或罕见

形态学分型——AML-M1原粒细胞≥90%形态学分型——AML-M2a原粒细胞为30%-90%单核细胞＜20%早幼粒细胞及以下阶段＞10%形态学分型——AML-M2a原粒细胞为30%-90%形态学分型——AML-M2b原粒细胞、早幼粒细胞和异常中性中幼粒细胞均明显增多异常中性中幼粒细胞＞30%形态学分型——AML-M2b原粒细胞、早幼粒细胞和异常中性中形态学分型——AML-M3异常早幼粒细胞＞30%M3a：嗜苯胺蓝颗粒粗大，密集甚至融合M3b：嗜苯胺蓝颗粒密集而细小

M3aM3bFaggotcell形态学分型——AML-M3异常早幼粒细胞＞30%M3aM3b形态学分型——AML-M4M4a：原始和早幼粒细胞增生为主，原、幼单核细胞≥20%M4b：原、幼单核细胞增生为主，原始和早幼粒细胞≥20%M4c：既具粒细胞系又具单核细胞系特征的原始细胞≥30%M4Eo：除上述特征外，异常嗜酸性粒细胞占5%-30%形态学分型——AML-M4M4a：原始和早幼粒细胞增生为主，形态学分型——AML-M5M5a：原单核细胞≥80%M5b：原始和幼稚单核细胞≥30%，原单核细胞＜80%形态学分型——AML-M5M5a：原单核细胞≥80%形态学分型——AML-M6骨髓中红系有核细胞≥50%ANC原粒细胞或原+幼单核细胞≥30%NECPAS染色形态学分型——AML-M6骨髓中红系有核细胞≥50%ANCP形态学分型——AML-M7外周血有原巨核细胞骨髓中原巨核细胞≥30%骨髓病理有原巨核细胞增多网状纤维增加

BPsmearBMsmearBMbiopsyHEVWFreticulin

形态学分型——AML-M7外周血有原巨核细胞BPBMBMHE形态学分型——AML-M0形态学上为原始细胞，无奥氏小体，系列来源不可辨认细胞化学：MPO、PAS和NSE均阴性(阳性细胞<3%)电镜PPO阴性依靠免疫表型诊断：

髓系抗原CD13、CD33或/和CD11b阳性，CD34和HLA-DR常阳性；B、T系抗原阴性；红系、巨核系抗原阴性形态学分型——AML-M0形态学上为原始细胞，无奥氏小体，系形态学分型——ALL-L1细胞直径一般不超过12μm胞浆很少核圆形，多数核仁不明显

PAS+形态学分型——ALL-L1细胞直径一般不超过12μmPAS+形态学分型——ALL-L2体积较大，圆形胞浆常较多，无颗粒或空泡核圆形或椭圆形，边缘不规则，可有裂隙，染色质细致，核仁大而清楚

PAS+形态学分型——ALL-L2体积较大，圆形PAS+形态学分型——ALL-L3胞体较大，椭圆形胞浆嗜碱性，胞浆中含有很多空泡为其特点与Burkitt淋巴瘤细胞相似

形态学分型——ALL-L3胞体较大，椭圆形免疫学分型

免疫学分型急性白血病诊疗课件根据系列相关抗原分型根据系列相关抗原分型FAB-AML亚型的免疫表型FAB-AML亚型的免疫表型急性白血病诊疗课件急性白血病诊疗课件WHO分型

WHO分型急性白血病诊疗课件急性白血病诊疗课件急性白血病诊疗课件MICM诊断

MICM诊断鉴别诊断

粒细胞缺乏症

急性再生障碍性贫血

类白血病反应

骨髓转移癌

骨髓增生异常综合征

鉴别诊断粒细胞缺乏症治疗非APL的AML治疗APL治疗ALL治疗CNSL防治新的治疗策略支持治疗治疗非APL的AML治疗治疗前评估临床表现、体格检查血液化验：血常规骨髓穿刺/活检：组化染色

（M）细胞免疫表型(I)细胞遗传学

（C）分子生物学

（M）活检：淋巴结、肝脏、脾脏等脑脊液检查影象学其它治疗前评估临床表现、体格检查体能状况评分

—Karnofsky（卡氏）评分体能状况评分

—Karnofsky（卡氏）评分体能状况评分

—WHO（ECOG/PS）评分体能状况评分

—WHO（ECOG/PS）评分非APL的AML治疗诱导治疗缓解后治疗强化巩固治疗±维持治疗Auto-HSCTAllo-HSCT挽救性治疗非APL的AML治疗诱导治疗诱导治疗——方法联合化疗蒽环类药物（IDA、DNR或Mito）联合标准剂量Ara-C是成人AML诱导治疗的国际标准方案我国应用HHT与Ara-C联合治疗也取得相似疗效对于年轻患者目前主张采用比45mg/㎡更大剂量的DNR，或换用IDA或Mito等儿童AML通常加用第三种药物：VP-16或者6-TG诱导治疗——方法联合化疗急性白血病诊疗课件诱导治疗——结论标准方案对＜60岁患者，CR率达70%-80%对于年轻患者应用更强烈的方案，不能提高CR率，可能改善DFS老年患者CR率约50%，增加化疗强度不能改善疗效儿童患者的CR率为75%-92%，增加化疗强度不能提高CR率，可能改善DFS诱导治疗——结论标准方案对＜60岁患者，CR率达70%-80缓解后治疗——策略可选用方法强化巩固化疗±维持治疗Auto-HSCTAllo-HSCT个体化治疗年龄细胞遗传学危险度分层缓解后治疗——策略可选用方法AML的预后和分层因素主要根据细胞遗传学/分子遗传学指标进行危险度分级（A）年龄<60岁AML:中华医学会血液学分会.中华血液学杂志2011;32（11）:804-807AML的预后和分层因素主要根据细胞遗传学/分子遗传学指标进行AML的预后和分层因素主要根据细胞遗传学/分子遗传学指标进行危险度分级（B）年龄≥60岁AMLt(15;17)属良好核型累及≥3种染色体的复杂异常核型预后不良染色体异常<3种、无论是否具有5、7、3q的异常，和正常核型一样，均属中等预后中华医学会血液学分会.中华血液学杂志2011;32（11）:804-807AML的预后和分层因素主要根据细胞遗传学/分子遗传学指标进行治疗选择——＜60岁低危组中危组高危组HD-Ara-C×4Auto-HSCTSDCTAllo-HSCTClinictrial最佳药物？最佳剂量？最佳疗程数？治疗选择——＜60岁低危组中危组高危组HD-Ara-C×4A治疗选择——≥60岁标准剂量Ara-C±DNR×1-2个疗程对于年龄60-70岁，一般情况好，具备正常或好的核型患者，可考虑用中剂量Ara-C×1-2个疗程可考虑小剂量维持治疗临床试验治疗选择——≥60岁标准剂量Ara-C±DNR×1-2个疗程缓解后治疗——结论低危组DFS可达60%-80%，不宜Allo-HSCT中危组DFS可达40%-50%，对于伴有其他预后差因素，年龄＜35岁的患者宜选择Allo-HSCT在低、中危组，Auto-HSCT对于特定个体需权衡利弊在高危组，宜Allo-HSCT早期挽救性治疗，DFS可达30%-45%老年患者不论采用何种治疗方法，中位生存期不足1年，需要新的治疗策略

缓解后治疗——结论低危组DFS可达60%-80%，不宜All挽救性治疗难治/复发HD-Ara-C最有效：CR250%CR2Allo-HSCT最有效：DFS30%-40%TRM≥30%化疗临床试验缓解后治疗挽救性治疗难治/复发HD-Ara-C最有效：CR2Allo-中国AML指南特别说明在AML的整个治疗过程中应特别注意化疗药物的心脏毒性问题，注意监测心功能(包括心电图、心肌酶、超声心动等)DNR的最大累积剂量550mg/m2。活动性或隐匿性心血管疾病、目前或既往接受过纵膈/心脏周围区域的放疗、既往采用其它蒽环类或蒽二酮类药物治疗、同时使用其他抑制心肌收缩功能的药物或具有心脏毒性的药物—如曲妥珠单抗等情况，累积剂量一般不超过400mg/m2IDA的最大累积剂量290mg/m2Mitox的累积剂量160mg/m2计算累积剂量时还应考虑整个治疗周期的持续时间中国AML指南特别说明在AML的整个治疗过程中应特别注意化疗APL治疗APL治疗APL特征HLA-DR(-)MPO、CD13、CD33（+）分子靶向治疗典范APL特征HLA-DR(-)分子靶向治疗典范APL治疗模式临床疑诊分子诊断急诊处理蒽环类药物为基础的化疗方案×2-3个疗程ATRA+DA（或IA、MA）RAS、感染和出血等处理ATRA：30-60mg/dFg＞1.5g/LPLT＞30×109/LMRD检测诱导治疗巩固治疗核型分析：t（15；17）RT-PCR：PML-RARα阴性阳性维持治疗挽救治疗ATRA与小剂量化疗交替维持2年ATO/GO/HSCTAPL治疗模式临床疑诊分子诊断急诊处理蒽环类药物为基础的ATJointStudyofPETHEMAandGIMEMA

SanzMA,etal.Blood2000;96:1247分层治疗JointStudyofPETHEMAandGIMAPL治疗——结论诱导治疗CR率≥90%，早期耐药罕见，不要轻易改变治疗方案，治疗失败原因主要为出血和感染，RAS及时认识，积极治疗，已不是主要问题巩固治疗后90%-99%患者可达分子学CR维持治疗有好处，80%以上患者达到长期生存，甚至治愈ATO能使≥85%复发患者达CR2，最佳挽救性治疗方案及CR2后的治疗策略有待进一步研究APL治疗——结论诱导治疗CR率≥90%，早期耐药罕见，不要ALL治疗诱导治疗缓解后治疗强化巩固治疗±维持治疗Auto-HSCTAllo-HSCT挽救性治疗ALL治疗诱导治疗成人ALL常用诱导治疗方案

中国专家共识VDP方案为基础长春新碱/长春地辛皮质醇类（泼尼松/地塞米松）蒽环类（IDA/DNR）1984年以后VCR、DNR(或阿霉素)、泼尼松和L-ASP四药联合(VDLP或VALP)方案逐渐成为ALL广泛使用的诱导治疗方案推荐采用VDP联合CTX和门冬酰胺酶(L-ASP)组成的VDCLP（VCR+DNR+CTX+L-Asp+Pred）方案，鼓励开展临床研究任何对诱导治疗方案的修改均应以：(1)降低诱导缓解后的残留病水平和改善长生存；(2)减少诱导治疗的毒性为目的成人ALL常用诱导治疗方案

中国专家共识VDP方案为基础任何ALL的诱导缓解通常在4周内，80%-85%的病人可以达到完全缓解第一疗程即达到的病人缓解期和生存期更长但如果没有进一步治疗，几乎所有病人都会复发最常见的复发部位为骨髓、中枢神经系统(CNS)和睾丸96ALL的诱导缓解通常在4周内，80%-85%的病人可以达到完成人ALL常用巩固强化方案

中国专家共识缓解后强烈的巩固治疗可提高疗效(尤其是高危组患者)：最常用的方案是包括6-8个疗程的治疗，其中2-4个疗程为含大剂量MTX、Ara-C、L-ASP的方案，1-2个疗程再诱导方案在整个治疗过程中应强调非骨髓抑制性药物(包括糖皮质激素、长春新碱、门冬酰胺酶)的应用成人ALL常用巩固强化方案

中国专家共识缓解后强烈的巩固治疗成人ALL常用维持治疗方案

中国专家共识6-巯基嘌呤(6-MP)60-100mg/m2每日一次，MTX15-30mg/m2每周一次维持治疗既可以在完成巩固强化治疗之后单独连续使用,也可与强化巩固方案交替序贯进行自取得CR后总的治疗周期至少2年成人ALL常用维持治疗方案

中国专家共识6-巯基嘌呤(6-MPh+ALL的特点发病率随年龄增加而升高高白细胞多为commonB-ALL

多表达CD34及髓系抗原CD13、CD33，但通常不表达CD117;缓解期短，易复发，预后差！Ph+ALL的特点发病率随年龄增加而升高Ph+ALL靶向治疗融合基因或染色体核型/荧光原位杂交(FISH)证实为Ph/BCR-ABL阳性ALL可以不再应用L-ASP。自诱导治疗第8天或第15天开始加用酪氨酸激酶抑制剂(如伊马替尼等)，伊马替尼用药剂量400mg-600mg/日，尽量持续应用至维持治疗结束Ph+ALL靶向治疗融合基因或染色体核型/荧光原位杂交(F诱导治疗——结论儿童CR率≥95%成人CR率≥75%年轻成人成熟B-ALL，CR率可达90%增加诱导治疗强度不能提高CR率，可能会对长期DFS产生积极影响，但必须衡量随之带来的毒副作用，它们将会严重影响缓解后治疗的有序性和疗效，从而减弱了强烈诱导治疗带来的好处

诱导治疗——结论儿童CR率≥95%儿童ALL的缓解后治疗已有较成功的统一模式巩固治疗→再诱导治疗→后期低剂量维持治疗±定期强化治疗总疗程为2.5-3年Allo-HSCT仅适合于难治、早期复发、Ph+的ALL患者儿童ALL的缓解后治疗已有较成功的统一模式ALL治疗CR后危险度分层CombinedRiskStratificationAccordingtoConventionalFactorsandMRDinGMALLStudy06/99高白细胞（仅B细胞系）免疫学亚型细胞遗传学或分子生物学变异达到CR时间较长预后不良因素一般危险度SR无危险因素高危HR危险因素≥1极高危VHR分层一分层二诱导及之后治疗1年内MRD水平MRD：微残留病灶ALL治疗CR后危险度分层CombinedRiskStr成人ALL缓解后治疗尚无统一治疗指南根据预后危险度进行分层治疗是总的趋势低、中危组先选择巩固化疗和维持治疗

高危组患者应在CR1后进行Allo-HSCT巩固治疗中HD-MTX和L-asp是必须的，而蒽环类抗生素、鬼臼毒素和Ara-C的作用仍不明确Auto-HSCT的最大优势在于缩短了巩固治疗时间维持治疗是大部分ALL整体治疗的重要组成部分，成熟B-ALL不需要维持治疗

成人ALL缓解后治疗尚无统一治疗指南ALL的挽救性治疗目前尚无金标准的挽救性化疗方案，原则上应用以前未用过的药物大剂量MTX或中、大剂量Ara-C单用或与其他药物联合治疗，CR2率可达50%，但平均缓解时间不超过6个月选择化疗方案时要兼顾疗效和毒副作用及其对后续治疗的影响Allo-HSCT是唯一能够使这些患者长期生存或治愈的方法ALL的挽救性治疗目前尚无金标准的挽救性化疗方案，原则上应用CNSL预防预防对象：所有ALL、AML-M4、M5、M3以及伴高白细胞血症的AML方法：鞘内化疗：常选用MTX8-12mg/（m2·次）或/和Aara-C30-50mg/（m2·次），

于CR1开始，1-2次/周×4-6次，以后1次/月，至少维持1年大剂量全身化疗：HD-MTX、HD-Ara-C头颅、全脊髓放疗（RT）：神经系统副作用较大一般认为联合鞘注和大剂量全身化疗能够有效地预防CNSLRT的作用尚有争议，一般不采用CNSL预防预防对象：所有ALL、AML-M4、M5、M3以中枢神经系统白血病的定义和治疗中枢神经系统白血病(CNSL)，简称“脑白”，系由于白血病细胞浸润至脑膜或脑实质，使患者表现出相应的神经和/或精神症状。CNSL可发生于急性白血病的各个阶段，ALL明显多于AML。AML患者CNSL的发生率远低于急性淋巴细胞白血病(ALL),一般不到3％脑脊液中发现白血病细胞者，应在全身化疗的同时鞘注Ara-C(40-50mg/次)和/或甲氨喋呤(MTX，5-10mg/次)+地塞米松(5-10mg/次)。若症状持续存在，脑脊液无异常，应复查中枢神经系统白血病的定义和治疗中枢神经系统白血病(CNSL)CNSL的治疗诊断时有症状和LP（+）但无局部病灶：

鞘内化疗2次/w直至CSF（-），然后1次/w×4-6次诊断时有症状和LP（+）且有局部病灶：

鞘内化疗2次/w直至CSF（-），然后1次/w×4-6次，并且要考虑RTCR1时LP（+）但无症状：

鞘内化疗2次/w直至CSF（-）CNSL的治疗诊断时有症状和LP（+）但无局部病灶：新的治疗策略新的治疗策略新的细胞毒药物治疗

脂质体药物：脂质体VCR、Ara-C、DNR等

拓扑异构酶Ⅰ抑制剂：托泊替康等核苷类似物：氟达拉滨、Clofarabine等，如FLAG方案治疗难治AML、ALL，Clofarabine+Ara-C治疗难治AML新的细胞毒药物治疗脂质体药物：脂质体VCR、Ara-C、D单克隆抗体治疗

Mylotarg：治疗AML、表达CD33的ALLRituximab：治疗表达CD20的ALL如成熟B-ALLAlemtuzumab：治疗表达CD52的ALL其他单抗：

嵌合抗原受体（CARs）：单克隆抗体治疗Mylotarg：治疗AML、表达CD33的细胞因子增敏治疗

G-CSF预激诱导治疗新诊断AML：与IA方案联合，能改善中危组AML患者的长期OS和DFSCAG方案治疗预后不良AML：CR率约50%FLAG方案挽救性治疗AML、ALL：CR率约50%细胞因子增敏治疗G-CSF预激诱导治疗新诊断AML：与IA分子靶向治疗——针对发病机制酪氨酸激酶抑制剂（TKI）：伊马替尼、AMN107、BMS354825、C-KIT抑制剂以及多种FLT-3抑制剂

细胞分化诱导剂：ATRA、VitD及其衍化物法尼酰基转移酶抑制剂：Tipifarnib组蛋白去乙酰化酶抑制剂（HDACI）：5-氮杂胞苷、地西他滨细胞凋亡诱导剂：ATO、Genasense、Bortezomib血管新生抑制剂：SU5416、沙利度胺及其衍生物

分子靶向治疗——针对发病机制酪氨酸激酶抑制剂（TKI）：伊马活化FLT3的致病机制Hematology2006;2006:505-516活化FLT3的致病机制Hematology2006;20乙酰化与去乙酰化的作用细胞内乙酰化染色质结构去乙酰化转录调节细胞周期细胞分化细胞凋亡乙酰转移酶去乙酰化酶HDACI乙酰化与去乙酰化的作用细胞内乙酰化染色质结构去乙酰化转录调节多药耐药逆转治疗

现用的环孢霉素A、PSC-833、Zosuquidar等药物作用有限高效低毒药物有待进一步研究

多药耐药逆转治疗现用的环孢霉素A、PSC-833、Zosu白血病疫苗——临床试验中

白血病疫苗——临床试验中支持治疗保护性隔离经验性抗感染治疗细胞因子血制品输注（过虑、照射、CMV筛选）肿瘤溶解综合征的预防重要脏器功能和内环境的维护

支持治疗保护性隔离预后总体上约1/3急性白血病患者可达长期生存治疗失败的主要原因是疾病复发和治疗相关的毒性预后与多种因素相关年龄外周血原始细胞的数量白血病亚型：免疫表型、细胞核型和基因型等全身状况治疗策略预后总体上约1/3急性白血病患者可达长期生存中国指南：AML不良预后因素年龄≥60岁此前有MDS或MPN（骨髓增生性疾病）病史治疗相关性/继发性AML高白细胞(100109/L)合并CNS-L伴有预后差的染色体核型或分子学标志诱导化疗2疗程未达完全缓解(CR，再评估指征)中华医学会血液学分会.中华血液学杂志2011;32（11）:804-807中国指南：AML不良预后因素年龄≥60岁中华医学会血液学分会AML的预后AML的预后美国近35年AML生存率逐渐提高近30年美国AML生存率提高近4倍/csr/1975_2008/美国近35年AML生存率逐渐提高近30年美国AML生存率提高AML患者年龄越大，预后越差美国60岁AML患者5年生存率约20%/csr/1975_2008/AML患者年龄越大，预后越差美国60岁AML患者5年生存率约ALL的预后——5Y-DFS

ALL的预后——5Y-DFS预后因素预后因素儿童ALL预后较好Lancet2008;371:1030–43诊断时不同年龄阶段儿童ALL的无事件生存率EFS儿童ALL预后较好Lancet2008;371:103初诊2628ALL儿童EFS(A)和OS(B)1962-2005年，St.JudeChildren’sResearchHospital的15连续的研究PuiCHandEvansW.NEnglJMed2006;354:166-178儿童ALL疗效逐步提高初诊2628ALL儿童EFS(A)和OS(B)儿童ALL年龄分层治疗结果

(6CALGBstudieson1059adultswithALL,1988-2007)15%59%39%BenSanford(CALGB),2008;unpublished年龄分层治疗结果

(6CALGBstudieson1AdultALL:LargeClinicalTrialsAdultALL:LargeClinicalTriaSurvivalinALLHasImprovedinAllAgeGroupsExcepttheOldestPatientsThisresearchwasoriginallypublishedinBlood.PulteD,etal.Blood.2009;113:1408-1411.©theAmericanSocietyofHematology*Pointestimates.SurvivalinALLHasImprovedi展望分型诊断进一步精细：根据基因芯片研究结果，寻找特异性分子标记完善细胞毒化疗和HSCT治疗策略寻找多种新的靶向药物开拓肿瘤疫苗治疗完善MRD的检测方法建立有序的综合治疗模式

个体化治疗展望分型诊断进一步精细：根据基因芯片研究结果，寻找特异性分子基因分化凋亡增殖诱导分化诱导凋亡化疗放疗免疫疗法基因疗法靶向疗法基因分化凋亡增殖诱导分化诱导凋亡化疗放疗免疫疗法基因疗法靶向谢谢谢谢急性白血病（Acuteleukemias）急性白血病多能造血干细胞中性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜碱性粒细胞单核细胞血小板M7M6M5红细胞髓系前体细胞淋巴前体细胞B-淋巴细胞T-淋巴细胞浆细胞生发中心幼稚AML定向造血干细胞粒细胞血细胞发育阶段ALL白细胞多能造血干细胞中性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜碱性粒细胞单核细胞血小白血病分类白血病急性白血病急性髓细胞白血病（AML/ANLL）AML（非M3）急性早幼粒细胞白血病APL（M3）急性淋巴细胞白血病（ALL）慢性白血病慢性髓细胞白血病（CML）慢性淋巴细胞白血病（CLL）善唯达治疗覆盖领域按细胞的成熟程度和自然病程分:急性(Acute)、慢性(Chronic)按受累细胞系列分：淋巴细胞白血病（LymphoblasticLeukemia）；髓系白血病/非淋巴细胞白血病（MyeloidLeukemia/Non-lymphocyticLeukemia）

白血病分类白血病急性白血病急性髓细胞白血病（AML/ANLL急性白血病定义

急性白血病是一组起源于造血干/祖细胞的常见血液肿瘤，在临床上常以贫血、出血、感染发热和肝、脾、淋巴结肿大为特征性表现，多数起病急、病程进展快

急性白血病定义急性白血病是一组起源于造血干/祖细胞流行病学

在世界各地发病，发病率较高，危害性大在我国，AML和ALL的年发病率分别为1.6/10万和0.67/10万AML随着年龄增长发病率上升，60-69岁达高峰ALL在婴幼儿（0-9岁）存在发病高峰，在30岁前随着年龄增长发病率下降，30岁以后发病率相对稳定AML、ALL发病率均以男性高于女性，AML主要以老年男性显著高于女性，ALL则主要以青少年（10-29岁）男性显著高于女性流行病学在世界各地发病，发病率较高，危害性大AML流行病学中国(成人及儿童)各类白血病比例1成人AML：占成人白血病约65%，约占成人急性白血病80%儿童AML：占儿童白血病约25%，约占儿童急性白血病30%AML中M3型（APL）约占20%AML（非APL）中最常见的是M2及M5，约各占25%AML流行病学中国(成人及儿童)各类白血病比例1成人AML：近40年美国白血病经年龄调整

发病率稳定近40年美国AML的发病率稳定1975-2008AML的平均经年龄调整发病率为3.45/10万/csr/1975_2008/近40年美国白血病经年龄调整

发病率稳定近40年美国AML的Worldwideincidence:1-4.75per100,000Medianageatdiagnosis:11yMorecommoninmales:62%Accountsfor20%ofadultswithacuteleukemiaBimodalincidencedistribution1.5per100,000overall4-5per100,000atages2-4y1per100,000afterage50yLifetimerisk:0.11%(1in870)Mostcommonchildhoodmalignancy(25%oftotal)20-34y:10%35-44y:6%45-54y:6%≥55years:15%AgedistributionatALLdiagnosisCancerStatFacts:AcuteLymphocyticLeukemia.Availableat:http://seer.cancer.go;CortesJEetal.Cancer.1995;76:2392-2417;FaderlSetal.Cancer.2003;98:1337-1354;RedaelliAetal.EurJCancerCare.2005;14:53-62;<20y:64%ALL流行病学Worldwideincidence:1-4.75peIncidenceofALL,2000–2003SEERFastStatResults.AccessedAugust17,2006.Incidenceper100,000peryearAgeatdiagnosis0481216MalesFemalesSEER2000–20030202530354045505560657075808551015190IncidenceofALL,2000–2003SEE病因

大部分病例的病因不清楚高危因素电离辐射苯及其衍生物、化疗药物如烷化剂某些逆转录病毒如人T细胞白血病病毒1型过去有过其他血液疾病如MDS、PNH、MPD等病史遗传性疾病如唐氏综合征和范科尼贫血等先天性或后天获得性免疫缺陷

病因大部分病例的病因不清楚发病机制没有完全清楚起源于造血干/祖细胞其发生是一个多因素、多步骤过程伴随一系列与细胞增殖、分化和凋亡密切相关的基因改变

发病机制没有完全清楚白血病发病的分子机制获得性DNA损伤（化疗，辐射，病毒）细胞DNA损伤促癌基因激活调控凋亡基因异常抑癌基因失活正常调控蛋白失控异常基因蛋白表达恶性肿瘤形成多克隆增生单克隆增生异质性白血病发病的分子机制获得性DNA损伤细胞DNA损伤促癌基因激“二次打击”学说——APL“二次打击”学说——APL临床表现

与造血功能衰竭相关的临床表现

与髓外器官浸润有关的临床表现与代谢异常相关的临床表现

临床表现与造血功能衰竭相关的临床表现造血功能衰竭的临床表现贫血：起病时多为轻-中度，但在短期内呈进行性加重，表现为各种组织缺氧症状出血：多数因血小板减少表现为皮肤瘀点、瘀斑、鼻衄、牙龈出血、月经过多，严重者可见口腔血泡、血肿、内脏出血，尤其在伴凝血异常(例如，DIC或原发性纤维蛋白溶解综合征)者如APL患者，可危及生命感染：畏寒、发热、多汗；牙龈炎、口腔溃疡、咽峡炎；上呼吸道感染、肺炎、肛周炎或肛周脓肿；不明原因高热——菌血症或败血症；严重感染可发生休克而危及生命

造血功能衰竭的临床表现贫血：起病时多为轻-中度，但在短期内呈各种出血症状各种出血症状髓外器官浸润的临床表现淋巴结、肝、脾肿大：ALL比AML多见

骨和关节疼痛：胸骨体下端压痛为特征性体征

牙龈和皮肤浸润：牙龈增生、皮肤小结节；AML-M4、M5多见

眼部浸润：突眼、视物模糊或失明，多见于高白细胞血症和绿色瘤中枢神经系统浸润：持续头痛、烦躁、颅神经受累、脑膜刺激征、颅内压增高症状等；ALL多见

睾丸浸润：单侧无痛性肿大；初发者少见

绿色瘤（Chloroma）：由成堆的粒细胞白血病细胞形成的结节或小肿块；AML-M2多见

其他：多种多样表现

髓外器官浸润的临床表现淋巴结、肝、脾肿大：ALL比AML多见急性白血病诊疗课件急性白血病诊疗课件代谢异常的临床表现高尿酸血症：单一大关节痛；可导致急性肾功能衰竭

电解质紊乱：高钾血症、

高磷血症、

低钙血症和代谢性酸中毒等较常见；少数可表现为广泛溶骨性改变和高钙血症代谢异常的临床表现高尿酸血症：单一大关节痛；可导致急性肾功能实验室检查——血象

红细胞（血红蛋白）：正细胞正色素性贫血，部分患者可见幼稚红细胞白细胞：总数不定，可见比例不等的原始或/和幼稚细胞血小板：多数有不同程度的减少实验室检查——血象红细胞（血红蛋白）：正细胞正色素性贫血，骨髓检查白血病诊断/分型的重要检查疗效判断的重要指标骨髓检查白血病诊断/分型的重要检查实验室检查——骨穿部位：常选髂后上棘或髂前上棘，也可选胸骨体、腰椎棘突、胫骨（小儿）抽取骨髓液可进行细胞形态学、免疫表型分析、核型分析、分子遗传学和电镜检查骨髓干抽：提示细胞增生极度活跃或骨髓纤维化或未进入骨髓腔无骨髓颗粒：技术问题、骨髓纤维化或骨髓增生极度低下实验室检查——骨穿部位：常选髂后上棘或髂前上棘，也可选胸骨体实验室检查——骨髓活检部位：髂后上棘或髂前上棘可用于组织病理学检查、组织化学染色检查、滚片染色检查、分子遗传学检查和电镜检查等对骨髓增生程度的判断较骨髓涂片好可发现骨髓纤维化对骨穿干抽或无骨髓颗粒的患者是必须的实验室检查——骨髓活检部位：髂后上棘或髂前上棘正常骨髓组织形态学正常骨髓组织形态学急性白血病骨髓病理急性白血病骨髓病理急性白血病骨髓病理×1000急性白血病骨髓病理×1000低增生性急性白血病骨髓病理低增生性急性白血病骨髓病理急性白血病伴骨髓纤维化急性白血病伴骨髓纤维化实验室检查——细胞形态学外周血或骨髓液涂片常用瑞氏染色实验室检查——细胞形态学外周血或骨髓液涂片PB：NormalvsAML

PB：NormalvsAMLBM：NormalvsAMLBM：NormalvsAMLBM：NormalvsALLBM：NormalvsALL实验室检查——组织化学染色实验室检查——组织化学染色实验室检查——免疫表型流式细胞术（FCM）：细胞悬液免疫组织化学染色（ITCS）：活检组织或细胞涂片实验室检查——免疫表型流式细胞术（FCM）：细胞悬液实验室检查——免疫表型实验室检查——免疫表型实验室检查——核型分析实验室检查——核型分析急性白血病诊疗课件染色体易位（t）图例

t(2；5）（p23;q35）染色体易位（t）图例

t(2；5）（p23;q35）实验室检查——FISH实验室检查——FISH实验室检查——RT-PCR实验室检查——RT-PCR染色体和基因异常：融合基因（M）分子生物学检测：提供诊断及分型的参考信息染色体和基因异常：融合基因（M）分子生物学检测：提供诊断及分datafromstudiesatSt.JudeChildren’sResearch成人ALL与儿童ALL细胞遗传学比较datafromstudiesatSt.Jude实验室检查——电镜实验室检查——电镜诊断诊断诊断——步骤临床表现PB/BM形态学组织化学电镜免疫表型遗传学骨髓病理疑诊诊断精确分型诊断——步骤临床表现PB/BM组织化学电镜免疫表型遗传学骨髓诊断——FAB标准BM形态学原/幼RBC占ANC%＜50%≥50%原/幼≥30%ANC原始≥30%NECALL、AML-M0-M5、M7AML-M6ANC：所有骨髓有核细胞NEC：非红系有核细胞WHO标准：原/幼细胞≥20%诊断——FAB标准BM原/幼RBC＜50%≥50%原/幼原始AML分型目前国际对于急性髓系白血病有三种分型：FAB分型（1976年）：形态学及细胞化学MICM分型（1980s）：细胞形态学分型（M）免疫学分型

（I）细胞遗传学分型（C）分子生物学分型（M）WHO分型（2001年，2008年）AML分型目前国际对于急性髓系白血病有三种分型：形态学分型——AML-M1原粒细胞≥90%早幼粒细胞很少中幼粒以下阶段不见或罕见

形态学分型——AML-M1原粒细胞≥90%形态学分型——AML-M2a原粒细胞为30%-90%单核细胞＜20%早幼粒细胞及以下阶段＞10%形态学分型——AML-M2a原粒细胞为30%-90%形态学分型——AML-M2b原粒细胞、早幼粒细胞和异常中性中幼粒细胞均明显增多异常中性中幼粒细胞＞30%形态学分型——AML-M2b原粒细胞、早幼粒细胞和异常中性中形态学分型——AML-M3异常早幼粒细胞＞30%M3a：嗜苯胺蓝颗粒粗大，密集甚至融合M3b：嗜苯胺蓝颗粒密集而细小

M3aM3bFaggotcell形态学分型——AML-M3异常早幼粒细胞＞30%M3aM3b形态学分型——AML-M4M4a：原始和早幼粒细胞增生为主，原、幼单核细胞≥20%M4b：原、幼单核细胞增生为主，原始和早幼粒细胞≥20%M4c：既具粒细胞系又具单核细胞系特征的原始细胞≥30%M4Eo：除上述特征外，异常嗜酸性粒细胞占5%-30%形态学分型——AML-M4M4a：原始和早幼粒细胞增生为主，形态学分型——AML-M5M5a：原单核细胞≥80%M5b：原始和幼稚单核细胞≥30%，原单核细胞＜80%形态学分型——AML-M5M5a：原单核细胞≥80%形态学分型——AML-M6骨髓中红系有核细胞≥50%ANC原粒细胞或原+幼单核细胞≥30%NECPAS染色形态学分型——AML-M6骨髓中红系有核细胞≥50%ANCP形态学分型——AML-M7外周血有原巨核细胞骨髓中原巨核细胞≥30%骨髓病理有原巨核细胞增多网状纤维增加

BPsmearBMsmearBMbiopsyHEVWFreticulin

形态学分型——AML-M7外周血有原巨核细胞BPBMBMHE形态学分型——AML-M0形态学上为原始细胞，无奥氏小体，系列来源不可辨认细胞化学：MPO、PAS和NSE均阴性(阳性细胞<3%)电镜PPO阴性依靠免疫表型诊断：

髓系抗原CD13、CD33或/和CD11b阳性，CD34和HLA-DR常阳性；B、T系抗原阴性；红系、巨核系抗原阴性形态学分型——AML-M0形态学上为原始细胞，无奥氏小体，系形态学分型——ALL-L1细胞直径一般不超过12μm胞浆很少核圆形，多数核仁不明显

PAS+形态学分型——ALL-L1细胞直径一般不超过12μmPAS+形态学分型——ALL-L2体积较大，圆形胞浆常较多，无颗粒或空泡核圆形或椭圆形，边缘不规则，可有裂隙，染色质细致，核仁大而清楚

PAS+形态学分型——ALL-L2体积较大，圆形PAS+形态学分型——ALL-L3胞体较大，椭圆形胞浆嗜碱性，胞浆中含有很多空泡为其特点与Burkitt淋巴瘤细胞相似

形态学分型——ALL-L3胞体较大，椭圆形免疫学分型

免疫学分型急性白血病诊疗课件根据系列相关抗原分型根据系列相关抗原分型FAB-AML亚型的免疫表型FAB-AML亚型的免疫表型急性白血病诊疗课件急性白血病诊疗课件WHO分型

WHO分型急性白血病诊疗课件急性白血病诊疗课件急性白血病诊疗课件MICM诊断

MICM诊断鉴别诊断

粒细胞缺乏症

急性再生障碍性贫血

类白血病反应

骨髓转移癌

骨髓增生异常综合征

鉴别诊断粒细胞缺乏症治疗非APL的AML治疗APL治疗ALL治疗CNSL防治新的治疗策略支持治疗治疗非APL的AML治疗治疗前评估临床表现、体格检查血液化验：血常规骨髓穿刺/活检：组化染色

（M）细胞免疫表型(I)细胞遗传学

（C）分子生物学

（M）活检：淋巴结、肝脏、脾脏等脑脊液检查影象学其它治疗前评估临床表现、体格检查体能状况评分

—Karnofsky（卡氏）评分体能状况评分

—Karnofsky（卡氏）评分体能状况评分

—WHO（ECOG/PS）评分体能状况评分

—WHO（ECOG/PS）评分非APL的AML治疗诱导治疗缓解后治疗强化巩固治疗±维持治疗Auto-HSCTAllo-HSCT挽救性治疗非APL的AML治疗诱导治疗诱导治疗——方法联合化疗蒽环类药物（IDA、DNR或Mito）联合标准剂量Ara-C是成人AML诱导治疗的国际标准方案我国应用HHT与Ara-C联合治疗也取得相似疗效对于年轻患者目前主张采用比45mg/㎡更大剂量的DNR，或换用IDA或Mito等儿童AML通常加用第三种药物：VP-16或者6-TG诱导治疗——方法联合化疗急性白血病诊疗课件诱导治疗——结论标准方案对＜60岁患者，CR率达70%-80%对于年轻患者应用更强烈的方案，不能提高CR率，可能改善DFS老年患者CR率约50%，增加化疗强度不能改善疗效儿童患者的CR率为75%-92%，增加化疗强度不能提高CR率，可能改善DFS诱导治疗——结论标准方案对＜60岁患者，CR率达70%-80缓解后治疗——策略可选用方法强化巩固化疗±维持治疗Auto-HSCTAllo-HSCT个体化治疗年龄细胞遗传学危险度分层缓解后治疗——策略可选用方法AML的预后和分层因素主要根据细胞遗传学/分子遗传学指标进行危险度分级（A）年龄<60岁AML:中华医学会血液学分会.中华血液学杂志2011;32（11）:804-807AML的预后和分层因素主要根据细胞遗传学/分子遗传学指标进行AML的预后和分层因素主要根据细胞遗传学/分子遗传学指标进行危险度分级（B）年龄≥60岁AMLt(15;17)属良好核型累及≥3种染色体的复杂异常核型预后不良染色体异常<3种、无论是否具有5、7、3q的异常，和正常核型一样，均属中等预后中华医学会血液学分会.中华血液学杂志2011;32（11）:804-807AML的预后和分层因素主要根据细胞遗传学/分子遗传学指标进行治疗选择——＜60岁低危组中危组高危组HD-Ara-C×4Auto-HSCTSDCTAllo-HSCTClinictrial最佳药物？最佳剂量？最佳疗程数？治疗选择——＜60岁低危组中危组高危组HD-Ara-C×4A治疗选择——≥60岁标准剂量Ara-C±DNR×1-2个疗程对于年龄60-70岁，一般情况好，具备正常或好的核型患者，可考虑用中剂量Ara-C×1-2个疗程可考虑小剂量维持治疗临床试验治疗选择——≥60岁标准剂量Ara-C±DNR×1-2个疗程缓解后治疗——结论低危组DFS可达60%-80%，不宜Allo-HSCT中危组DFS可达40%-50%，对于伴有其他预后差因素，年龄＜35岁的患者宜选择Allo-HSCT在低、中危组，Auto-HSCT对于特定个体需权衡利弊在高危组，宜Allo-HSCT早期挽救性治疗，DFS可达30%-45%老年患者不论采用何种治疗方法，中位生存期不足1年，需要新的治疗策略

缓解后治疗——结论低危组DFS可达60%-80%，不宜All挽救性治疗难治/复发HD-Ara-C最有效：CR250%CR2Allo-HSCT最有效：DFS30%-40%TRM≥30%化疗临床试验缓解后治疗挽救性治疗难治/复发HD-Ara-C最有效：CR2Allo-中国AML指南特别说明在AML的整个治疗过程中应特别注意化疗药物的心脏毒性问题，注意监测心功能(包括心电图、心肌酶、超声心动等)DNR的最大累积剂量550mg/m2。活动性或隐匿性心血管疾病、目前或既往接受过纵膈/心脏周围区域的放疗、既往采用其它蒽环类或蒽二酮类药物治疗、同时使用其他抑制心肌收缩功能的药物或具有心脏毒性的药物—如曲妥珠单抗等情况，累积剂量一般不超过400mg/m2IDA的最大累积剂量290mg/m2Mitox的累积剂量160mg/m2计算累积剂量时还应考虑整个治疗周期的持续时间中国AML指南特别说明在AML的整个治疗过程中应特别注意化疗APL治疗APL治疗APL特征HLA-DR(-)MPO、CD13、CD33（+）分子靶向治疗典范APL特征HLA-DR(-)分子靶向治疗典范APL治疗模式临床疑诊分子诊断急诊处理蒽环类药物为基础的化疗方案×2-3个疗程ATRA+DA（或IA、MA）RAS、感染和出血等处理ATRA：30-60mg/dFg＞1.5g/LPLT＞30×109/LMRD检测诱导治疗巩固治疗核型分析：t（15；17）RT-PCR：PML-RARα阴性阳性维持治疗挽救治疗ATRA与小剂量化疗交替维持2年ATO/GO/HSCTAPL治疗模式临床疑诊分子诊断急诊处理蒽环类药物为基础的ATJointStudyofPETHEMAandGIMEMA

SanzMA,etal.Blood2000;96:1247分层治疗JointStudyofPETHEMAandGIMAPL治疗——结论诱导治疗CR率≥90%，早期耐药罕见，不要轻易改变治疗方案，治疗失败原因主要为出血和感染，RAS及时认识，积极治疗，已不是主要问题巩固治疗后90%-99%患者可达分子学CR维持治疗有好处，80%以上患者达到长期生存，甚至治愈ATO能使≥85%复发患者达CR2，最佳挽救性治疗方案及CR2后的治疗策略有待进一步研究APL治疗——结论诱导治疗CR率≥90%，早期耐药罕见，不要ALL治疗诱导治疗缓解后治疗强化巩固治疗±维持治疗Auto-HSCTAllo-HSCT挽救性治疗ALL治疗诱导治疗成人ALL常用诱导治疗方案

中国专家共识VDP方案为基础长春新碱/长春地辛皮质醇类（泼尼松/地塞米松）蒽环类（IDA/DNR）1984年以后VCR、DNR(或阿霉素)、泼尼松和L-ASP四药联合(VDLP或VALP)方案逐渐成为ALL广泛使用的诱导治疗方案推荐采用VDP联合CTX和门冬酰胺酶(L-ASP)组成的VDCLP（VCR+DNR+CTX+L-Asp+Pred）方案，鼓励开展临床研究任何对诱导治疗方案的修改均应以：(1)降低诱导缓解后的残留病水平和改善长生存；(2)减少诱导治疗的毒性为目的成人ALL常用诱导治疗方案

中国专家共识VDP方案为基础任何ALL的诱导缓解通常在4周内，80%-85%的病人可以达到完全缓解第一疗程即达到的病人缓解期和生存期更长但如果没有进一步治疗，几乎所有病人都会复发最常见的复发部位为骨髓、中枢神经系统(CNS)和睾丸229ALL的诱导缓解通常在4周内，80%-85%的病人可以达到完成人ALL常用巩固强化方案

中国专家共识缓解后强烈的巩固治疗可提高疗效(尤其是高危组患者)：最常用的方案是包括6-8个疗程的治疗，其中2-4个疗程为含大剂量MTX、Ara-C、L-ASP的方案，1-2个疗程再诱导方案在整个治疗过程中应强调非骨髓抑制性药物(包括糖皮质激素、长春新碱、门冬酰胺酶)的应用成人ALL常用巩固强化方案

中国专家共识缓解后强烈的巩固治疗成人ALL常用维持治疗方案

中国专家共识6-巯基嘌呤(6-MP)60-100mg/m2每日一次，MTX15-30mg/m2每周一次维持治疗既可以在完成巩固强化治疗之后单独连续使用,也可与强化巩固方案交替序贯进行自取得CR后总的治疗周期至少2年成人ALL常用维持治疗方案

中国专家共识6-巯基嘌呤(6-MPh+ALL的特点发病率随年龄增加而升高高白细胞多为commonB-ALL

多表达CD34及髓系抗原CD13、CD33，但通常不表达CD117;缓解期短，易复发，预后差！Ph+ALL的特点发病率随年龄增加而升高Ph+ALL靶向治疗融合基因或染色体核型/荧光原位杂交(FISH)证实为Ph/BCR-ABL阳性ALL可以不再应用L-ASP。自诱导治疗第8天或第15天开始加用酪氨酸激酶抑制剂(如伊马替尼等)，伊马替尼用药剂量400mg-600mg/日，尽量持续应用至维持治疗结束Ph+ALL靶向治疗融合基因或染色体核型/荧光原位杂交(F诱导治疗——结论儿童CR率≥95%成人CR率≥75%年轻成人成熟B-ALL，CR率可达90%增加诱导治疗强度不能提高CR率，可能会对长期DFS产生积极影响，但必须衡量随之带来的毒副作用，它们将会严重影响缓解后治疗的有序性和疗效，从而减弱了强烈诱导治疗带来的好处

诱导治疗——结论儿童CR率≥95%儿童ALL的缓解后治疗已有较成功的统一模式巩固治疗→再诱导治疗→后期低剂量维持治疗±定期强化治疗总疗程为2.5-3年Allo-HSCT仅适合于难治、早期复发、Ph+的ALL患者儿童ALL的缓解后治疗已有较成功的统一模式ALL治疗CR后危险度分层CombinedRiskStratificationAccordingtoConventionalFactorsandMRDinGMALLStudy06/99高白细胞（仅B细胞系）免疫学亚型细胞遗传学或分子生物学变异达到CR时间较长预后不良因素一般危险度SR无危险因素高危HR危险因素≥1极高危VHR分层一分层二诱导及之后治疗1年内MRD水平MRD：微残留病灶ALL治疗CR后危险度分层CombinedRiskStr成人ALL缓解后治疗尚无统一治疗指南根据预后危险度进行分层治疗是总的趋势低、中危组先选择巩固化疗和维持治疗

高危组患者应在CR1后进行Allo-HSCT巩固治疗中HD-MTX和L-asp是必须的，而蒽环类抗生素、鬼臼毒素和Ara-C的作用仍不明确Auto-HSCT的最大优势在于缩短了巩固治疗时间维持治疗是大部分ALL整体治疗的重要组成部分，成熟B-ALL不需要维持治疗

成人ALL缓解后治疗尚无统一治疗指南ALL的挽救性治疗目前尚无金标准的挽救性化疗方案，原则上应用以前未用过的药物大剂量MTX或中、大剂量Ara-C单用或与其他药物联合治疗，CR2率可达50%，但平