患者安全目标(新员工培训)课件

患者安全十大目标戴文英患者安全十大目标戴文英1欢迎新员工加入我们的团队欢迎新员工加入我们的团队2生命所系性命相托生命所系性命相托3患者安全目标(新员工培训)课件4减少风险与控制损失模型.129300伤亡轻微事故未遂先兆1000次事故隐患减少风险与控制损失模型.129300伤亡轻微事故未遂先兆105海恩法则的启示

保证安全，预防为主：1、要预防死亡重伤事故，必须预防轻伤害事故；2、要预防轻伤害事故，必须预防无伤害无惊事故；3、预防无伤害无惊事故，必须消除日常不安全行为与不安全状态；4、而能否消除日常不安全行为与不安全状态，取决于日常管理是否到位。

海恩法则的启示

保证安全，预防为主：6日常管理重点

——患者安全十项目标1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。(腕带、交接、确认)2、提高用药安全。(药品摆放、安全用药、药师介入、配伍禁忌、重点药品观察、高危药品警示)3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。(有效沟通、特殊情况、口头医嘱、双重复核、保留安瓶)4、建立临床实验室“危急值”报告制度。（危急值、登记报告）5、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（体表标示、四方确认、手术暂停、安全核对）6、严格执行手部卫生管理制度，符合医院感染控制的基本要求。（六步洗手、无菌操作、医疗废弃）7、防范与减少患者跌倒事件发生8、防范与减少患者压疮发生。（防跌倒、防压疮、防坠床、床护比、警示标记、报告评定）9、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。10、鼓励患者参与医疗安全。日常管理重点

——患者安全十项目标1、严格执行查对制度，提高7一、确立查对制度，识别患者身份（一）对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。1.对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。2.对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。3.对提高患者身份识别的正确性有改进方法。4.若是具备条件的医院，在重点部门（急诊、新生儿、lCU、产房、手术室）可使用条码管理。一、确立查对制度，识别患者身份（一）对就诊患者施行唯一标识8（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。2.核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。3.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。4.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。5.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。6.各科室对本科执行查对制度有监管。7.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、9（三）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。5.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。6.各科室对本科制度的执行力有监管。7.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（三）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿10（四）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。3.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。

4.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。5.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。6.若是具备条件的医院，在重点（重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门）部门、重点（意识不清、语言交流障碍等）患者可使用条码管理。（四）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对ICU、11患者安全目标(新员工培训)课件12目标一应知应会1.我院住院患者的唯一标识是住院号，使用住院号可以获得患者的信息，所有住院患者带腕带。对门诊就诊患者使用医保卡或新型农村合作医疗卡和身份证号码等进行管理。2.在执行下列操作时，需要(请问您叫什么名字？)让患者或其家属陈述患者姓名，并要求同时使用两种以上方式核对患者身份，如姓名、出生年月、床号、病历号：（1）在有创诊疗活动前（2）在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时（3）在转接患者时3.在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。转入、转出科室完整填写《转科病人交接记录单》。我院使用的交接单有三种《危重病人交接记录单》《转科病人交接记录单》《手术病人交接记录单》4.在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对患者身份的辩识工具。对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带作为辩识工具。目标一应知应会1.我院住院患者的唯一标识是住院号，使用住院号13二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。按规定开具完整的医嘱或处方。1.有开具医嘱相关制度与规范。2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。4.医嘱、处方合格率≥95%二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤（一）14（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。1.有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。3.下达口头医嘱应及时补记。4.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。5.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。6.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。7.医嘱制度规范执行，持续改进有成效。（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士15（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3.医生接获临床危急值后及时追踪与处理。4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。5.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。6.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。7.有危急值报告和接收处臵规范，持续改进有成效。（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时16目标二应知应会（一）A医生：1.新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应尽快在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。2.下达医嘱的时间要精确到分，由HIS系统自动生成，不得修改。特殊情况需要对医嘱进行补充说明的，医生要在“医嘱说明栏”中注明如静滴每分钟的滴数或毫升数。3.医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。目标二应知应会（一）A医生：17目标二应知应会（二）B护士：护士应及时处理执行医嘱，做到双人核对，不得擅自更改或取消医嘱。对明显违反诊疗常规医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。对可疑医嘱，必须查清确认后方可执行。医嘱处理遵循先临时后长期的原则。按照：“核对-确认-生成-打印各种执行单和医嘱变更单-执行”处理医嘱，临时医嘱需签名及记录执行时间。因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时（如患者拒绝执行、临时离开医院等），要及时向主管医生报告，并在护理记录单中记录，必要时向接班护士交班。护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。但在抢救病人生命的紧急情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处置，并及时报告医生。目标二应知应会（二）B护士：18三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。1.有手术患者术前准备的相关管理制度。2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。3.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。4.术前准备制度落实，执行率≥95%。5.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错19（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。

1.有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记及患者参与有统一明确的规定。2.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记，执行率≥95%。3.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。4.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。20目标三应知应会（一）1.患者、手术部位标识：（1）凡有左右之分的手术均须做手术部位标记。

标注时间：A急诊：由外科主刀医生诊断后取得病人及家属同意后做标记。B住院：手术前一天由主刀医生或助一取得病人及家属同意后做标记。（2）手术标记方式以记号笔标示手术切开线或以空心圆标示并注明为“左”、“右”侧（以L，t、R，t标注）。（3）无法标示手术部位，如眼睛，已有纱布、石膏、牵引器等统一标记于部位或包扎物上方4—5cm处。（4）不做手术部位标记，准备好一份书面的替代程序（手术部位确认图表）。A单器官手术，如腹部、心脏、阴道、尿道、肛门手术等；B事问题没有明确部位的手术或操作，如心导管手术；C牙齿的侵入性操作，但需在病历上记录或相关的放射资料做好记号；D不适合做皮肤标记的婴幼儿；E病人拒绝标记部位。目标三应知应会（一）1.患者、手术部位标识：21患者安全目标(新员工培训)课件22手术部位确认图（替代）手术部位确认图（替代）23（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施“三步安全核查”，并正确记录：（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。243.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4.手术安全核查项目填写完整。5.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。6.手术核查手术风险评估执行率≥95%。

7.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。25目标三应知应会（二）2.择期手术的术前管理及评估：（1）完成术前检查与评估工作后，方可下达择期手术医嘱（了解病人术前准备是否充分、术前检查是否齐全、所有结果是否回报、是否适合手术）。（2）病人病情、手术风险、自付费项目等内容需知情告知。（3）术中病理诊断（快速冰冻）应实现术前知情告知和签字制度：“根据术中所见，可能会进行快速冰冻诊断，明确肿瘤性质或切缘。术中冰冻诊断可能诊断不明或偏差，最终病理诊断以石蜡切片诊断为准。”目标三应知应会（二）2.择期手术的术前管理及评估：26目标三应知应会（三）3.严格执行《手术安全核查制度》规定，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三步安全核查”，正确记录并签名。4.准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录。目标三应知应会（三）3.严格执行《手术安全核查制度》规定，手27四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（一）按照《医务人员手卫生规范》，正确配备有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。2.手卫生设备和设施配备有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性≥95%。

3.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（一）按照《28（二）医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。1.对员工提供手卫生培训。2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。其他部门不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%4.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（二）医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。29目标四应知应会1、加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗手，没有明显污物可用快速手消毒剂，要熟知手卫生（洗手或快速手消毒）指征。2、普通洗手方法：手术室、ICU工作人员洗手使用七步法，手腕及以上有污染风险时使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。3、快速手消毒擦手：使用六步法。目标四应知应会1、加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗手，没30

五、加强特殊药物的管理，提高用药安全

（一）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。2.有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定。3.相关员工知晓管理要求，并遵循。 4.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进。 5.执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率≥95%。

五、加强特殊药物的管理，提高用药安全

（一）严格执行麻醉31（二）对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。 1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率≥90%。3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。 4.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 5.在病区储存高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品，必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”，符合率≥95% （二）对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型32

（三）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。5.正确执行核对程序≥95%。6.建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。7.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。8.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

（三）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转33目标五应知应会1.放射性药物有防护装置。（目前本院没有）2.病区内麻醉药品实行“五专”：专柜、专锁、专册、专方、专人。3.普通病区高浓度电解质的限量储存，其他药物分开储存，存放处以“高浓度电解质”专用标识提醒。4.对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。5.护士按时发药，确保服药到口。6.发生输液反应时，应该立即停止输液，保留输液通路换做其他的液体和输液器。7.发现严重、群发不良事件及时报告并记录。8.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识和药物不良反应的咨询服务。目标五应知应会1.放射性药物有防护装置。（目前本院没有）34六、临床“危急值”报告制度（一）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。 1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。2.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。 4.根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。 5.职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。 六、临床“危急值”报告制度（一）根据医院实际情况确定“危急值35（二）建立“危急值”评价制度。1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 4.信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。 5.有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。 （二）建立“危急值”评价制度。36目标六应知应会（一）1.必要时重复检测标本或重新采样。2.对首次出现危急值的病人，操作者应在发现危急值后5分钟内与临床联系。住院病人联系病区护士，门诊病人联系病人。3．检查科室按危急值登记要求详细记录患者的姓名、门诊号（或住院号、科室、床号）、收样时间、出报告时间、检验结果（包括记录重复检测结果）、向临床报告时间、报告接受人员姓名和检查科室人员姓名等。目标六应知应会（一）1.必要时重复检测标本或重新采样。37目标六应知应会（二）护士：住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登记本或病情交接本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员。接电话的护士作完记录后，复读给报告者，确认后必须即刻通知到一名相关主管医生和责任护士，夜间或中午通知值班医生。根据医嘱积极处理并及时准确记录。目标六应知应会（二）护士：38目标六应知应会讨论（三）医生：被通知的医生在护士的登记本上确认签字（？），注明签字时间（ 精确到分钟）。医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，并开具医嘱。如危急值与临床症状不符，重新留样进行复查。病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成上述流程。目标六应知应会讨论（三）医生：39

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生评

（一）对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发 1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡、等。6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。 7.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。8.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥95%。

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生评

（一）对患40（二）有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与可执行的工作流程。 1.有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。 2.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥90%。3.采取措施的监测结果，包括成功地减少跌倒损伤和任何非有意的后果，有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥95%

。 4.规章制度和（或）程序支持在院内持续性减少患者跌倒所导致伤害的风险。

（二）有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与可执行的41目标七应知应会1.新入院病人、住院病人每天、特殊用药和病情变化时根据《住院病人跌倒/坠床危险因子评估表》对患者进行评估，总分记录在评估表中，总分≧4为高危病人。2.责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒/坠床的宣教，并签字，床尾挂标识。3.落实跌倒/坠床预防措施：床尾标识、床栏、地面防滑标识、卫生间防滑垫。4.跌倒/坠床处理规范：（1）立即妥善安置坠床病人，评估病人的神志、瞳孔、生命体征、神经系统的相应症状与体征。（2）医生及时评估病人，开立相关医嘱；护士确认有效医嘱并及时给予相应的处理。（3）向患者及家属做好解释、安慰，向上级汇报事件，记录事件。（4）填写不良事件报告。目标七应知应会1.新入院病人、住院病人每天、特殊用药和病情变42八、防范与减少患者压疮发生（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2.有压疮诊疗与护理规范。3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥95%。 4.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。5.对发生压疮案例有分析及改进措施。 6.持续改进有成效。

八、防范与减少患者压疮发生（一）有压疮风险评估与报告制度，有43（二）实施预防压疮的有效护理措施。 1.有预防压疮的护理规范及措施。2.护士掌握操作规范。 3.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。 4.落实预防压疮措施，无非评估压疮事件发生。 （二）实施预防压疮的有效护理措施。 44目标八应知应会1.压疮风险评估的要求：新入科病人、住院病人每天、病情变化时（影响压疮风险评分）。2.高危压疮患者的管理要点：（1）落实预防措施，措施每班评估；（2）报护理部；（3）做好病宣教，病人配合；（4）转归要记录。3.压疮患者的管理要点：（1）报护理部后网络直报；（2）落实压疮诊疗措施，监控压疮进展情况，每班评估；（3）院内压疮科内讨论整改措施；（4）转归记录。目标八应知应会1.压疮风险评估的要求：新入科病人、住院病人每45

九、妥善处理医疗安全（不良）事件

（一）有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.每百张开放床位年报告≥20件。 4.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。5.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。6.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。 7.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。8.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。

九、妥善处理医疗安全（不良）事件

（一）有主动报告医疗安46（二）有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。 3.激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。 4.医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。

（二）有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系47医疗质量安全事件报告暂行规定1.医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。2.医疗质量安全事件实行网络在线直报。3.医疗质量安全事件分为三级：

一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。

重大医疗质量安全事件：（一）造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；（二）造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。

特大医疗质量安全事件：造成3人以上死亡或重度残疾。4.医疗质量安全事件的报告时限如下：

一般医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之日起15日内，上报有关信息。

重大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起12小时内，上报有关信息。

特大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起2小时内，上报有关信息。医疗质量安全事件报告暂行规定1.医疗质量安全事件是指医疗机构48目标九应知应会1、途经：行政、医疗、护理、后勤均有义务报告，报相关职能部门。2、上报内容：不良事件或安全隐患3、上报时间：（1）严重不良事件，3小时内事件发生人电话通知主管职能科室（医务科、护理部等），医务科在按规定时间报告卫生主管部门。事件发生人或目击者在12小内填写不良事件报告表。（2）一般不良事件，事件发生人或目击者在48小时内填写不良事件报告表。（3）安全隐患发生人或目击者在一周内填写报表。4.报告不良事件是为了医院分析原因，加强风险防范能力，避免事件再次发生。医院鼓励不良事件报告，年底会依据统计数据给报告人以奖励。卫生部（卫生部关于印发《医疗质量安全事件报告暂行规定》的通知卫医管发[2011]4号）一般医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之日起15日内，上报有关信息。重大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起12小时内，上报有关信息。特大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起2小时内，上报有关信息目标九应知应会1、途经：行政、医疗、护理、后勤均有义务报告，49（三）对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。 1.定期分析安全信息。2.对重大不安全事件进行根本原因分析。 3.利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。4.对改进措施的执行情况进行评估。 5.应用安全信息分析和改进结果表达患者安全管理取得的成效。 （三）对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际50根本原因分析5个w分析，也被称作为什么-为什么分析，它是一种诊断性技术，被用来识别和说明因果关系链，它的根源会引起恰当地定义问题。不断提问为什么前一个事件会发生，直到回答“没有好的理由”或直到一个新的故障模式被发现时才停止提问。解释根本原因以防止问题重演。根本原因分析5个w分析，也被称作为什么-为什么分析，它是一51表面问题潜在原因问题的冰山性现象(可感觉,可衡量)一次因(近因)N次因(根因)表面问题潜在原因问题的冰山性现象(可感觉,可衡量)一次因(近52问题表象直接原因(中间原因)根本原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY问题表象直接原因(中间原因)根本原因WHYWHYWHYWHY53FIVEISNOTALIMIT原则：找到根本原因五个为什么问五次为什么5FIVEISNOTALIMIT原则：找到根本原因五个54

案例－迟到今天上班迟到了10分钟

为什么会比平时晚出门？起床比平时晚了15分钟为什么闹钟闹不醒你？昨晚深夜2点才睡着为什么睡的太熟呢？出门比平时晚15分钟为什么起床会晚?睡的太熟了,没听到

为什么会迟到？没有被闹钟闹醒为什么昨天失眠呢？昨天下午喝了咖啡案例－迟55瑞士奶酪理论医疗错误发生的模式所有的漏洞变成一条直线时，错误事件才会发生。护理屏障漏洞有时是管理者造成的。举例护士输错液体瑞士奶酪理论医疗错误发生的模式56十、患者参与医疗安全（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。

1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。2.针对患者病情，向患者及其近亲属、授权委托人提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。 4.患者及近亲属、授权委托人了解针对病情的可选择诊疗方案. 5.职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。 十、患者参与医疗安全（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属57（一）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。 1.邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。2.鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。 3.职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。 4.应用安全信息分析和改进结果，表达“患者主动参与医疗安全活动”取得的成效。 （一）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认58目标十应知应会1.医务人员主动与患者及家属建立合作伙伴关系。2.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患者对诊疗方案的理解和选择。3.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创操作）前和药物治疗时。4.教育患者在诊疗时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。5.向患者或家属公开我院接待投诉的主管部门、投诉方式和途经。目标十应知应会1.医务人员主动与患者及家属建立合作伙伴关系。59患者安全目标关键词两字：腕带、交接、沟通、确认、查对三字：危急值、手卫生、防跌倒、防坠床、防压疮、床护比四字：手术标识、手术暂停、四方确认、口头医嘱、双重复核、无菌操作、安全用药、药师介入、不良事件、危险警示、报告登记六字：重点药品观察、高危药品警示、医疗废弃处置、无菌物品存放患者安全目标关键词两字：腕带、交接、沟通、确认、查对60患者安全目标(新员工培训)课件61每一次的加油，每一次的努力都是为了下一次更好的自己。10月-2210月-22Thursday,October27,2022天生我材必有用，千金散尽还复来。03:43:0903:43:0903:4310/27/20223:43:09AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦绷。10月-2203:43:0903:43Oct-2227-Oct-22得道多助失道寡助，掌控人心方位上。03:43:0903:43:0903:43Thursday,October27,2022安全在于心细，事故出在麻痹。10月-2210月-2203:43:0903:43:09October27,2022加强自身建设，增强个人的休养。2022年10月27日3:43上午10月-2210月-22扩展市场，开发未来，实现现在。27十月20223:43:09上午03:43:0910月-22做专业的企业，做专业的事情，让自己专业起来。十月223:43上午10月-2203:43October27,2022时间是人类发展的空间。2022/10/273:43:0903:43:0927October2022科学，你是国力的灵魂；同时又是社会发展的标志。3:43:09上午3:43上午03:43:0910月-22每天都是美好的一天，新的一天开启。10月-2210月-2203:4303:43:0903:43:09Oct-22人生不是自发的自我发展，而是一长串机缘。事件和决定，这些机缘、事件和决定在它们实现的当时是取决于我们的意志的。2022/10/273:43:09Thursday,October27,2022感情上的亲密，发展友谊；钱财上的亲密，破坏友谊。10月-222022/10/273:43:0910月-22谢谢大家！每一次的加油，每一次的努力都是为了下一次更好的自己。10月-62患者安全十大目标戴文英患者安全十大目标戴文英63欢迎新员工加入我们的团队欢迎新员工加入我们的团队64生命所系性命相托生命所系性命相托65患者安全目标(新员工培训)课件66减少风险与控制损失模型.129300伤亡轻微事故未遂先兆1000次事故隐患减少风险与控制损失模型.129300伤亡轻微事故未遂先兆1067海恩法则的启示

保证安全，预防为主：1、要预防死亡重伤事故，必须预防轻伤害事故；2、要预防轻伤害事故，必须预防无伤害无惊事故；3、预防无伤害无惊事故，必须消除日常不安全行为与不安全状态；4、而能否消除日常不安全行为与不安全状态，取决于日常管理是否到位。

海恩法则的启示

保证安全，预防为主：68日常管理重点

——患者安全十项目标1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。(腕带、交接、确认)2、提高用药安全。(药品摆放、安全用药、药师介入、配伍禁忌、重点药品观察、高危药品警示)3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。(有效沟通、特殊情况、口头医嘱、双重复核、保留安瓶)4、建立临床实验室“危急值”报告制度。（危急值、登记报告）5、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（体表标示、四方确认、手术暂停、安全核对）6、严格执行手部卫生管理制度，符合医院感染控制的基本要求。（六步洗手、无菌操作、医疗废弃）7、防范与减少患者跌倒事件发生8、防范与减少患者压疮发生。（防跌倒、防压疮、防坠床、床护比、警示标记、报告评定）9、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。10、鼓励患者参与医疗安全。日常管理重点

——患者安全十项目标1、严格执行查对制度，提高69一、确立查对制度，识别患者身份（一）对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。1.对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。2.对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。3.对提高患者身份识别的正确性有改进方法。4.若是具备条件的医院，在重点部门（急诊、新生儿、lCU、产房、手术室）可使用条码管理。一、确立查对制度，识别患者身份（一）对就诊患者施行唯一标识70（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。2.核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。3.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。4.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。5.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。6.各科室对本科执行查对制度有监管。7.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、71（三）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。5.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。6.各科室对本科制度的执行力有监管。7.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（三）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿72（四）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。3.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。

4.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。5.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。6.若是具备条件的医院，在重点（重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门）部门、重点（意识不清、语言交流障碍等）患者可使用条码管理。（四）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对ICU、73患者安全目标(新员工培训)课件74目标一应知应会1.我院住院患者的唯一标识是住院号，使用住院号可以获得患者的信息，所有住院患者带腕带。对门诊就诊患者使用医保卡或新型农村合作医疗卡和身份证号码等进行管理。2.在执行下列操作时，需要(请问您叫什么名字？)让患者或其家属陈述患者姓名，并要求同时使用两种以上方式核对患者身份，如姓名、出生年月、床号、病历号：（1）在有创诊疗活动前（2）在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时（3）在转接患者时3.在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。转入、转出科室完整填写《转科病人交接记录单》。我院使用的交接单有三种《危重病人交接记录单》《转科病人交接记录单》《手术病人交接记录单》4.在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对患者身份的辩识工具。对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带作为辩识工具。目标一应知应会1.我院住院患者的唯一标识是住院号，使用住院号75二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。按规定开具完整的医嘱或处方。1.有开具医嘱相关制度与规范。2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。4.医嘱、处方合格率≥95%二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤（一）76（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。1.有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。3.下达口头医嘱应及时补记。4.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。5.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。6.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。7.医嘱制度规范执行，持续改进有成效。（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士77（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3.医生接获临床危急值后及时追踪与处理。4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。5.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。6.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。7.有危急值报告和接收处臵规范，持续改进有成效。（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时78目标二应知应会（一）A医生：1.新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应尽快在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。2.下达医嘱的时间要精确到分，由HIS系统自动生成，不得修改。特殊情况需要对医嘱进行补充说明的，医生要在“医嘱说明栏”中注明如静滴每分钟的滴数或毫升数。3.医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。目标二应知应会（一）A医生：79目标二应知应会（二）B护士：护士应及时处理执行医嘱，做到双人核对，不得擅自更改或取消医嘱。对明显违反诊疗常规医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。对可疑医嘱，必须查清确认后方可执行。医嘱处理遵循先临时后长期的原则。按照：“核对-确认-生成-打印各种执行单和医嘱变更单-执行”处理医嘱，临时医嘱需签名及记录执行时间。因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时（如患者拒绝执行、临时离开医院等），要及时向主管医生报告，并在护理记录单中记录，必要时向接班护士交班。护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。但在抢救病人生命的紧急情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处置，并及时报告医生。目标二应知应会（二）B护士：80三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。1.有手术患者术前准备的相关管理制度。2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。3.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。4.术前准备制度落实，执行率≥95%。5.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错81（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。

1.有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记及患者参与有统一明确的规定。2.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记，执行率≥95%。3.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。4.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。82目标三应知应会（一）1.患者、手术部位标识：（1）凡有左右之分的手术均须做手术部位标记。

标注时间：A急诊：由外科主刀医生诊断后取得病人及家属同意后做标记。B住院：手术前一天由主刀医生或助一取得病人及家属同意后做标记。（2）手术标记方式以记号笔标示手术切开线或以空心圆标示并注明为“左”、“右”侧（以L，t、R，t标注）。（3）无法标示手术部位，如眼睛，已有纱布、石膏、牵引器等统一标记于部位或包扎物上方4—5cm处。（4）不做手术部位标记，准备好一份书面的替代程序（手术部位确认图表）。A单器官手术，如腹部、心脏、阴道、尿道、肛门手术等；B事问题没有明确部位的手术或操作，如心导管手术；C牙齿的侵入性操作，但需在病历上记录或相关的放射资料做好记号；D不适合做皮肤标记的婴幼儿；E病人拒绝标记部位。目标三应知应会（一）1.患者、手术部位标识：83患者安全目标(新员工培训)课件84手术部位确认图（替代）手术部位确认图（替代）85（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施“三步安全核查”，并正确记录：（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。863.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4.手术安全核查项目填写完整。5.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。6.手术核查手术风险评估执行率≥95%。

7.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。87目标三应知应会（二）2.择期手术的术前管理及评估：（1）完成术前检查与评估工作后，方可下达择期手术医嘱（了解病人术前准备是否充分、术前检查是否齐全、所有结果是否回报、是否适合手术）。（2）病人病情、手术风险、自付费项目等内容需知情告知。（3）术中病理诊断（快速冰冻）应实现术前知情告知和签字制度：“根据术中所见，可能会进行快速冰冻诊断，明确肿瘤性质或切缘。术中冰冻诊断可能诊断不明或偏差，最终病理诊断以石蜡切片诊断为准。”目标三应知应会（二）2.择期手术的术前管理及评估：88目标三应知应会（三）3.严格执行《手术安全核查制度》规定，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三步安全核查”，正确记录并签名。4.准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录。目标三应知应会（三）3.严格执行《手术安全核查制度》规定，手89四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（一）按照《医务人员手卫生规范》，正确配备有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。2.手卫生设备和设施配备有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性≥95%。

3.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（一）按照《90（二）医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。1.对员工提供手卫生培训。2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。其他部门不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%4.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（二）医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。91目标四应知应会1、加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗手，没有明显污物可用快速手消毒剂，要熟知手卫生（洗手或快速手消毒）指征。2、普通洗手方法：手术室、ICU工作人员洗手使用七步法，手腕及以上有污染风险时使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。3、快速手消毒擦手：使用六步法。目标四应知应会1、加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗手，没92

五、加强特殊药物的管理，提高用药安全

（一）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。2.有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定。3.相关员工知晓管理要求，并遵循。 4.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进。 5.执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率≥95%。

五、加强特殊药物的管理，提高用药安全

（一）严格执行麻醉93（二）对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。 1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率≥90%。3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。 4.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 5.在病区储存高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品，必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”，符合率≥95% （二）对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型94

（三）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。5.正确执行核对程序≥95%。6.建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。7.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。8.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

（三）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转95目标五应知应会1.放射性药物有防护装置。（目前本院没有）2.病区内麻醉药品实行“五专”：专柜、专锁、专册、专方、专人。3.普通病区高浓度电解质的限量储存，其他药物分开储存，存放处以“高浓度电解质”专用标识提醒。4.对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。5.护士按时发药，确保服药到口。6.发生输液反应时，应该立即停止输液，保留输液通路换做其他的液体和输液器。7.发现严重、群发不良事件及时报告并记录。8.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识和药物不良反应的咨询服务。目标五应知应会1.放射性药物有防护装置。（目前本院没有）96六、临床“危急值”报告制度（一）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。 1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。2.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。 4.根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。 5.职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。 六、临床“危急值”报告制度（一）根据医院实际情况确定“危急值97（二）建立“危急值”评价制度。1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 4.信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。 5.有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。 （二）建立“危急值”评价制度。98目标六应知应会（一）1.必要时重复检测标本或重新采样。2.对首次出现危急值的病人，操作者应在发现危急值后5分钟内与临床联系。住院病人联系病区护士，门诊病人联系病人。3．检查科室按危急值登记要求详细记录患者的姓名、门诊号（或住院号、科室、床号）、收样时间、出报告时间、检验结果（包括记录重复检测结果）、向临床报告时间、报告接受人员姓名和检查科室人员姓名等。目标六应知应会（一）1.必要时重复检测标本或重新采样。99目标六应知应会（二）护士：住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登记本或病情交接本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员。接电话的护士作完记录后，复读给报告者，确认后必须即刻通知到一名相关主管医生和责任护士，夜间或中午通知值班医生。根据医嘱积极处理并及时准确记录。目标六应知应会（二）护士：100目标六应知应会讨论（三）医生：被通知的医生在护士的登记本上确认签字（？），注明签字时间（ 精确到分钟）。医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，并开具医嘱。如危急值与临床症状不符，重新留样进行复查。病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成上述流程。目标六应知应会讨论（三）医生：101

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生评

（一）对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发 1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡、等。6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。 7.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。8.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥95%。

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生评

（一）对患102（二）有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与可执行的工作流程。 1.有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。 2.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥90%。3.采取措施的监测结果，包括成功地减少跌倒损伤和任何非有意的后果，有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥95%

。 4.规章制度和（或）程序支持在院内持续性减少患者跌倒所导致伤害的风险。

（二）有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与可执行的103目标七应知应会1.新入院病人、住院病人每天、特殊用药和病情变化时根据《住院病人跌倒/坠床危险因子评估表》对患者进行评估，总分记录在评估表中，总分≧4为高危病人。2.责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒/坠床的宣教，并签字，床尾挂标识。3.落实跌倒/坠床预防措施：床尾标识、床栏、地面防滑标识、卫生间防滑垫。4.跌倒/坠床处理规范：（1）立即妥善安置坠床病人，评估病人的神志、瞳孔、生命体征、神经系统的相应症状与体征。（2）医生及时评估病人，开立相关医嘱；护士确认有效医嘱并及时给予相应的处理。（3）向患者及家属做好解释、安慰，向上级汇报事件，记录事件。（4）填写不良事件报告。目标七应知应会1.新入院病人、住院病人每天、特殊用药和病情变104八、防范与减少患者压疮发生（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2.有压疮诊疗与护理规范。3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥95%。 4.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。5.对发生压疮案例有分析及改进措施。 6.持续改进有成效。

八、防范与减少患者压疮发生（一）有压疮风险评估与报告制度，有105（二）实施预防压疮的有效护理措施。 1.有预防压疮的护理规范及措施。2.护士掌握操作规范。 3.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。 4.落实预防压疮措施，无非评估压疮事件发生。 （二）实施预防压疮的有效护理措施。 106目标八应知应会1.压疮风险评估的要求：新入科病人、住院病人每天、病情变化时（影响压疮风险评分）。2.高危压疮患者的管理要点：（1）落实预防措施，措施每班评估；（2）报护理部；（3）做好病宣教，病人配合；（4）转归要记录。3.压疮患者的管理要点：（1）报护理部后网络直报；（2）落实压疮诊疗措施，监控压疮进展情况，每班评估；（3）院内