手术室风险管理-00002课件

手术室风险管理_000021、人生最重要的不是努力，不是奋斗，而是抉择。

2、老板只能给一个位置，不能给一个未来。舞台再大，人走茶凉。

3、意外和明天不知道哪个先来。没有危机是最大的危机，满足现状是最大的陷阱。

4、所见所闻改变一生，不知不觉断送一生。

5、生意，可以掌控努力与投资，却无法掌控结果。人生得意时找出路，失意时才有退路，宝马都有备胎，您的人生呢？

6、世界上有多少有才华的失败者，世界上有很多高学历的无业游民—是因为选择错误。

7、下对注，赢一次；跟对人，赢一世。（励志电影）

8、学识不如知识，知识不如做事，做事不如做人。

9、不识货，半世苦；不识人，一世苦。

10、生命不在于活得长与短，而在于顿悟的早与晚。

11、做人处事，待人接物：重师者王，重友者霸，重己者亡。

12、没有目标的人永远为有目标的人去努力。

13、人生三阶段：比才华；比财力；比境界。

14、人若把自己框在一定的范围内，就容易限制了自己的思维和格局。

15、今天的优势会被明天的趋势代替，把握趋势，把握未来。

16、读万卷书不如行千里路，行千里路不如阅人无数，阅人无数不如名师指路。经师易得，人师难求。

17、学历代表过去，财力代表现在，学习力代表将来。

18、人生能走多远，看与谁同行；有多大成就，看有谁指点。

19、聪明的人看得懂，精明的人看得准，高明的人看得远。

20、做人不成功，成功是暂时的；做人成功，不成功也是暂时的。1、人生最重要的不是努力，不是奋斗，而是抉择。

2、老板只能给一个位置，不能给一个未来。舞台再大，人走茶凉。

3、意外和明天不知道哪个先来。没有危机是最大的危机，满足现状是最大的陷阱。

4、所见所闻改变一生，不知不觉断送一生。

5、生意，可以掌控努力与投资，却无法掌控结果。人生得意时找出路，失意时才有退路，宝马都有备胎，您的人生呢？

6、世界上有多少有才华的失败者，世界上有很多高学历的无业游民—是因为选择错误。

7、下对注，赢一次；跟对人，赢一世。（励志电影）

8、学识不如知识，知识不如做事，做事不如做人。

9、不识货，半世苦；不识人，一世苦。

10、生命不在于活得长与短，而在于顿悟的早与晚。

11、做人处事，待人接物：重师者王，重友者霸，重己者亡。

12、没有目标的人永远为有目标的人去努力。

13、人生三阶段：比才华；比财力；比境界。

14、人若把自己框在一定的范围内，就容易限制了自己的思维和格局。

15、今天的优势会被明天的趋势代替，把握趋势，把握未来。

16、读万卷书不如行千里路，行千里路不如阅人无数，阅人无数不如名师指路。经师易得，人师难求。

17、学历代表过去，财力代表现在，学习力代表将来。

18、人生能走多远，看与谁同行；有多大成就，看有谁指点。

19、聪明的人看得懂，精明的人看得准，高明的人看得远。

20、做人不成功，成功是暂时的；做人成功，不成功也是暂时的。手术室风险管理_00002风险管理概念:风险管理是研究风险发生规律和风险控制技术的一门新兴管理科学。将风险管理的原理和方法引入医疗风险的管理，通过风险识别、风险评估、风险评价等方式，并在此基础上优化组合各种风险管理技术，能够更有效地发现、处理和控制医疗活动中的各种风险，以期望达到减少风险发生率,对已发生的风险,使其损失降低到较低的程度.手术室风险指存在于整个围手术期中的,可能会导致损失和伤残事件的不确定性和可能发生的一切不安全事件。它包括:医疗事故、医疗差错、医疗意外、并发症及环境的不安全等。手术室风险管理_000021、人生最重要的不是努力，不是奋斗手术室风险管理_00002课件2手术室风险管理_00002课件3手术室风险管理_00002课件4手术室风险管理_00002课件5位居榜首的5种差错为:美国手术室,

2019年手术不正确(病人、手术、部位、侧向错误）药物治疗错误手术室火灾滞留异物手术感染位居榜首的5种差错为:62019.9医疗事故处理条例颁布后医患关系激化,各医院亦采取各种措施名模陈娟红遭遇医疗事故刀片竟留...2019.9医疗事故处理条例颁布后医患关系激化,各医院亦采717厘米手术刀肚中留年半云南昆明西郊殡仪馆止血钳留肚19年河北17厘米手术刀肚中留年半云南昆明西郊殡仪馆止血钳留肚19年河8

手术室风险手术不正确(病人、手术、部位、侧向错误）用错药物消毒液灼伤压伤（体位摆放不正确或支撑物过硬）坠床手术室火灾电灼伤、烧伤异物遗留手术感染

9

手术室风险10.病理标本遗失、搞错、变质11.输错血12.尿管（气囊压迫后尿道引起尿道黏膜损伤）13.输液管脱落（急救时且无及时发现）14.新生儿姓别鉴定错误15.用错气体（新启用手术室尤其注意）16.置入物发生变性17.收费项目、金额错媒体作用可加剧严重程度和传播速度手术室风险10风险的处理是风险管理的核心

常用的医疗风险处理措施包括:（1）风险教育:提高相关人员对医疗风险的认知水平，增强责任感和防范意识，用已发生的风险事件作为教材更是常用的手段;加强专业训练,养成良好习惯;安规章办事,按程序办事（2）风险预防:采取相应的措施预防风险事件的发生，包括:不断完善健全管理制度和合理的工作流程，加强设备维护等。（3）风险回避:减少甚至停止开展具有极高风险的医疗服务项目，不开展不具备诊疗条件的项目。风险的处理是风险管理的核心11我科近年来抗风险措施

对进修护士和新护士上岗3个月内进行手术室差错事故回顾和分析对包括护士、清洁工在内的人员不定期进行安全教育，发现隐患或工作缺陷及时组织讨论和进行根源分析，是制度不完善的，修改制度或工作流程或增加设施；属个人问题的要当事人认识到问题的严重性，通报全科，引以为戒。不断完善的规章制度和工作流程我科近年来抗风险措施对进12

抗风险措施

接送手术病人卡姓名—性别科别—住院号手术名称（或部位）手术间携带药品X光片或…核对手术病人记录单病人资料与病人、通知单、病历核实病人姓名、手术部位，侧向—错误的病人、部位（我科采取的相应措施）抗13

抗风险措施

—用错药物认真落实三查七对手术室护士不执行麻醉用药麻醉药不离开麻醉操作台和麻醉药物台肾上腺素、的卡因等剧毒药品，一旦吸出，注射器上也必须贴有明显标签抢救病人，执行口头医嘱时，须大声重复一次手术病人术中使用的药物瓶、安瓿保留到病人离开手术间（AORN）抗风险措施

—用错药物认真落实三查七对14

抗风险措施

—跌伤、皮肤损伤、压伤护士协助督促检查消毒部位的脱碘是否完善；消毒液是否流到其它部位；消毒纱球是否遗落在身体周围。进入到手术室的病人尽可能避免去厕所，而是使用便器手术期、麻醉复苏期必须固定好病人以免坠床。采用柔软的手术体位垫手术室护士经过手术体位安全舒适摆放训练，将手术体位摆放作为专科考核项目之一。抗风险措施

—跌伤、皮肤损伤、压伤护士协助督15舒适安全的手术体位

使用啫喱垫

正确摆置手术体位舒适安全的手术体位

使用啫喱垫正确摆置16

—手术室火灾、电灼伤、烧伤

手术室内禁止使用明火头颈部手术使用电刀时禁止开放吸氧（面罩、鼻管）使用电外科设备时（电刀、激光、等离子电器化、结扎束）避免局部有易燃性液体和气体，避免用电刀切开肠腔、胸腔、气管等腔脏，注意病人有无安装心起博器；有无内置入物。OxygenAlcohol—手术室火灾、电灼伤、烧伤

手术室内禁止17电刀使用中应注意的问题

电刀使用中应注意的问题18

使用电刀极板时，选择合适的部位所有护士经电外科安全培训和考核潜在的危险包括:使用电刀极板时，选择合适的部位潜在的危险包括19接触质量监测系统报警

电刀停止输出探测电流双极负极板电刀接触质量监测系统报警

电刀停止输出探测电流双极负极板电刀20

—异物遗留术前、关闭体腔、手术结束认真核对器械用物，特别注意缝针、敷料、器械螺钉手术中使用所有敷料，必须能X光显影（AORN）—异物遗留术前、关闭体腔、手术结束认真核对器21

—手术感染按规定对手术器械、敷料、环境进行消毒、灭菌和监测，并保留原始记录资料。

—手22

—病理标本遗失、搞错、变质

切下组织及时装入标本袋内，贴上标签非立即送检标本须加入福尔马林病理科收到标本须在标本签收簿上者签名—病理标本遗失、搞错、变质

切下组织及时装入23

—输液管脱落、气囊尿管损伤尿道

近手术区的静脉输液部位应使用带螺旋接口延长管，肢体和管道要妥善固定好。(导尿)每一位操作者必须经过培训，并通过考核，考核合格者方允许进行此项操作。（男性病人，气囊尿管插的深度不够，打涨气囊后压迫尿道，造成尿道损伤）—输液管脱落、气囊尿管损伤尿道近手术区的24

新生儿性别鉴定错误

未确切辨别婴儿性别时勿随便说及时戴上识别婴儿的手带新生儿性别鉴定错误未确切辨别婴儿性别时勿随25

-置入物变性

体内置入物管理办法设备科统一认证购如入每件置入物的标签和代理公司证书标志保留于案-置入物变26—用错气体

新手术室启用前须逐一接头验证各种气体放在规定的位子不同的气体使用不同的接口—用错气体新手术室启用前须逐一接头验证27

建立紧急预警方案分析出有可能发生的紧急问题，建立应对流程，一旦发生时，快速作出最恰当反应，使损失减少到最低程度。如：手术室火灾应急流程手术室停电应急流程在建立流程过程中,寻找避免发生相应意外的措施建立紧急预警方案分析出有可能发生的紧急问题，28

从业人员必须有执照医务人员是医疗活动的直接实施者，也是医疗水平、质量的集中体现者，对其从业人员执行严格的资格准入、后续教育培训制度是必须的。执行此项制度不仅是医疗风险管理的需要，更是医疗质量、医院管理的要求。

从业人员必须有执照医务人员是29

建议:1.工作中的失误和缺陷在所难免.因此,事情发生后,不是立即追究当事人的责任,进而进行处罚.而是要分析发生的原因,让包括当事人在内的所有人都能在此次事件中吸取教训.组织制定制度或修改流程.创造条件避免再犯.2.防微杜渐,冰冻三尺非一日之寒.在平时工作中及时发现问题,处理问题.不要存在侥幸心理.3.随着外科治疗的进步,随之带来的风险也在变化,作为管理者,要有敏锐的观察力,对潜在的风险要有预见性.将各种风险防范于未然.建议:130谢谢！谢谢！31手术室风险管理_000021、人生最重要的不是努力，不是奋斗，而是抉择。

2、老板只能给一个位置，不能给一个未来。舞台再大，人走茶凉。

3、意外和明天不知道哪个先来。没有危机是最大的危机，满足现状是最大的陷阱。

4、所见所闻改变一生，不知不觉断送一生。

5、生意，可以掌控努力与投资，却无法掌控结果。人生得意时找出路，失意时才有退路，宝马都有备胎，您的人生呢？

6、世界上有多少有才华的失败者，世界上有很多高学历的无业游民—是因为选择错误。

7、下对注，赢一次；跟对人，赢一世。（励志电影）

8、学识不如知识，知识不如做事，做事不如做人。

9、不识货，半世苦；不识人，一世苦。

10、生命不在于活得长与短，而在于顿悟的早与晚。

11、做人处事，待人接物：重师者王，重友者霸，重己者亡。

12、没有目标的人永远为有目标的人去努力。

13、人生三阶段：比才华；比财力；比境界。

14、人若把自己框在一定的范围内，就容易限制了自己的思维和格局。

15、今天的优势会被明天的趋势代替，把握趋势，把握未来。

16、读万卷书不如行千里路，行千里路不如阅人无数，阅人无数不如名师指路。经师易得，人师难求。

17、学历代表过去，财力代表现在，学习力代表将来。

18、人生能走多远，看与谁同行；有多大成就，看有谁指点。

19、聪明的人看得懂，精明的人看得准，高明的人看得远。

20、做人不成功，成功是暂时的；做人成功，不成功也是暂时的。1、人生最重要的不是努力，不是奋斗，而是抉择。

2、老板只能给一个位置，不能给一个未来。舞台再大，人走茶凉。

3、意外和明天不知道哪个先来。没有危机是最大的危机，满足现状是最大的陷阱。

4、所见所闻改变一生，不知不觉断送一生。

5、生意，可以掌控努力与投资，却无法掌控结果。人生得意时找出路，失意时才有退路，宝马都有备胎，您的人生呢？

6、世界上有多少有才华的失败者，世界上有很多高学历的无业游民—是因为选择错误。

7、下对注，赢一次；跟对人，赢一世。（励志电影）

8、学识不如知识，知识不如做事，做事不如做人。

9、不识货，半世苦；不识人，一世苦。

10、生命不在于活得长与短，而在于顿悟的早与晚。

11、做人处事，待人接物：重师者王，重友者霸，重己者亡。

12、没有目标的人永远为有目标的人去努力。

13、人生三阶段：比才华；比财力；比境界。

14、人若把自己框在一定的范围内，就容易限制了自己的思维和格局。

15、今天的优势会被明天的趋势代替，把握趋势，把握未来。

16、读万卷书不如行千里路，行千里路不如阅人无数，阅人无数不如名师指路。经师易得，人师难求。

17、学历代表过去，财力代表现在，学习力代表将来。

18、人生能走多远，看与谁同行；有多大成就，看有谁指点。

19、聪明的人看得懂，精明的人看得准，高明的人看得远。

20、做人不成功，成功是暂时的；做人成功，不成功也是暂时的。手术室风险管理_00002风险管理概念:风险管理是研究风险发生规律和风险控制技术的一门新兴管理科学。将风险管理的原理和方法引入医疗风险的管理，通过风险识别、风险评估、风险评价等方式，并在此基础上优化组合各种风险管理技术，能够更有效地发现、处理和控制医疗活动中的各种风险，以期望达到减少风险发生率,对已发生的风险,使其损失降低到较低的程度.手术室风险指存在于整个围手术期中的,可能会导致损失和伤残事件的不确定性和可能发生的一切不安全事件。它包括:医疗事故、医疗差错、医疗意外、并发症及环境的不安全等。手术室风险管理_000021、人生最重要的不是努力，不是奋斗手术室风险管理_00002课件33手术室风险管理_00002课件34手术室风险管理_00002课件35手术室风险管理_00002课件36位居榜首的5种差错为:美国手术室,

2019年手术不正确(病人、手术、部位、侧向错误）药物治疗错误手术室火灾滞留异物手术感染位居榜首的5种差错为:372019.9医疗事故处理条例颁布后医患关系激化,各医院亦采取各种措施名模陈娟红遭遇医疗事故刀片竟留...2019.9医疗事故处理条例颁布后医患关系激化,各医院亦采3817厘米手术刀肚中留年半云南昆明西郊殡仪馆止血钳留肚19年河北17厘米手术刀肚中留年半云南昆明西郊殡仪馆止血钳留肚19年河39

手术室风险手术不正确(病人、手术、部位、侧向错误）用错药物消毒液灼伤压伤（体位摆放不正确或支撑物过硬）坠床手术室火灾电灼伤、烧伤异物遗留手术感染

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手术室风险10.病理标本遗失、搞错、变质11.输错血12.尿管（气囊压迫后尿道引起尿道黏膜损伤）13.输液管脱落（急救时且无及时发现）14.新生儿姓别鉴定错误15.用错气体（新启用手术室尤其注意）16.置入物发生变性17.收费项目、金额错媒体作用可加剧严重程度和传播速度手术室风险41风险的处理是风险管理的核心

常用的医疗风险处理措施包括:（1）风险教育:提高相关人员对医疗风险的认知水平，增强责任感和防范意识，用已发生的风险事件作为教材更是常用的手段;加强专业训练,养成良好习惯;安规章办事,按程序办事（2）风险预防:采取相应的措施预防风险事件的发生，包括:不断完善健全管理制度和合理的工作流程，加强设备维护等。（3）风险回避:减少甚至停止开展具有极高风险的医疗服务项目，不开展不具备诊疗条件的项目。风险的处理是风险管理的核心42我科近年来抗风险措施

对进修护士和新护士上岗3个月内进行手术室差错事故回顾和分析对包括护士、清洁工在内的人员不定期进行安全教育，发现隐患或工作缺陷及时组织讨论和进行根源分析，是制度不完善的，修改制度或工作流程或增加设施；属个人问题的要当事人认识到问题的严重性，通报全科，引以为戒。不断完善的规章制度和工作流程我科近年来抗风险措施对进43

抗风险措施

接送手术病人卡姓名—性别科别—住院号手术名称（或部位）手术间携带药品X光片或…核对手术病人记录单病人资料与病人、通知单、病历核实病人姓名、手术部位，侧向—错误的病人、部位（我科采取的相应措施）抗44

抗风险措施

—用错药物认真落实三查七对手术室护士不执行麻醉用药麻醉药不离开麻醉操作台和麻醉药物台肾上腺素、的卡因等剧毒药品，一旦吸出，注射器上也必须贴有明显标签抢救病人，执行口头医嘱时，须大声重复一次手术病人术中使用的药物瓶、安瓿保留到病人离开手术间（AORN）抗风险措施

—用错药物认真落实三查七对45

抗风险措施

—跌伤、皮肤损伤、压伤护士协助督促检查消毒部位的脱碘是否完善；消毒液是否流到其它部位；消毒纱球是否遗落在身体周围。进入到手术室的病人尽可能避免去厕所，而是使用便器手术期、麻醉复苏期必须固定好病人以免坠床。采用柔软的手术体位垫手术室护士经过手术体位安全舒适摆放训练，将手术体位摆放作为专科考核项目之一。抗风险措施

—跌伤、皮肤损伤、压伤护士协助督46舒适安全的手术体位

使用啫喱垫

正确摆置手术体位舒适安全的手术体位

使用啫喱垫正确摆置47

—手术室火灾、电灼伤、烧伤

手术室内禁止使用明火头颈部手术使用电刀时禁止开放吸氧（面罩、鼻管）使用电外科设备时（电刀、激光、等离子电器化、结扎束）避免局部有易燃性液体和气体，避免用电刀切开肠腔、胸腔、气管等腔脏，注意病人有无安装心起博器；有无内置入物。OxygenAlcohol—手术室火灾、电灼伤、烧伤

手术室内禁止48电刀使用中应注意的问题

电刀使用中应注意的问题49

使用电刀极板时，选择合适的部位所有护士经电外科安全培训和考核潜在的危险包括:使用电刀极板时，选择合适的部位潜在的危险包括50接触质量监测系统报警

电刀停止输出探测电流双极负极板电刀接触质量监测系统报警

电刀停止输出探测电流双极负极板电刀51

—异物遗留术前、关闭体腔、手术结束认真核对器械用物，特别注意缝针、敷料、器械螺钉手术中使用所有敷料，必须能X光显影（AORN）—异物遗留术前、关闭体腔、手术结束认真核对器52

—手术感染按规定对手术器械、敷料、环境进行消毒、灭菌和监测，并保留原始记录资料。

—手53

—病理标本遗失、搞错、变质

切下组织及时装入标本袋内，贴上标签非立即送检标本须加入福尔马林病理科收到标本须在标本签收簿上者签名—病理标本遗失、搞错、变质

切下组织及时装入54

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