重点孕妇报告单_第1页
重点孕妇报告单_第2页
重点孕妇报告单_第3页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

第二联转诊联第三联存根联第一联报至市妇幼计生服务中心第一联轧钢印…………重点孕妇报告单编号：姓名:身份证号码：年龄：户籍：√□本市□外地（□常住□流动）户口地址：现居住地址：联系电话（手机）：配偶电话：末次月经：年月日预产期：年月日孕/产次孕周周建册单位:高风险因素：初步诊断妊娠风险评估分级：□红色预警√□橙色预警是否转院：√否□是□转至本人已知晓此次妊娠风险评估结果及分级，已收到《重点孕妇报告单》（转诊联），知晓了下一步处理流程。孕妇签字：家属签字：报告人：报告机构：报告日期：…………重点孕妇报告单编号：姓名:身份证号码：年龄：户籍：√□本市□外地（□常住□流动）户口地址：现居住地址：联系电话（手机）：配偶电话：末次月经：年月日预产期：年月日孕/产次孕周周建册单位:高风险因素初步诊断妊娠风险评估分级：□红色预警√□橙色预警是否转院：√否□是□转至本人已知晓此次妊娠风险评估结果及分级，已收到《重点孕妇报告单》（转诊联），知晓了下一步处理流程。孕妇签字：家属签字：报告人：报告机构：报告日期：重点孕妇报告单编号：姓名:身份证号码：年龄：户籍：√□本市□外地（□常住□流动）户口地址：现居住地址：联系电话（手机）：配偶电话：末次月经：年月日预产期：年月日孕/产次孕周周建册单位:高风险因素初步诊断妊娠风险评估分级：□红色预警□橙色预警是否转院：否□是□转至本人已知晓此次妊娠风险评估结果及分级，已收到《重点孕妇报告单》（转诊联），知晓了下一步处理流程。孕妇签字：家属

人人文库> 全部分类> 行业资料 > 机电工程

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论