结直肠肿瘤的诊治(区级讲课专用)课件

结直肠肿瘤的诊断和治疗

华北电网有限公司北京电力医院·普外科

张翀

MD

大肠癌：colorectalcancer（CRC）

结肠～coloncancer（CC）直肠～ carcinomaoftherectum（CR）overview国内：morbidity↑+aging上海：

1970s-1990smorbidity↑1+%/年广州：

近20年↑4%/年国内CaTOP4：发病肺、胃、肝、CRC

死亡肺、肝、胃、CRCCC↑＞CR↑USA*USA2011PathogenesisCRC：多步骤、多基因、多因素（10-15y）proto-oncogene：增殖相关，高度保守结构/调控变异→增殖↑↑→CaK-ras

*♀更易改变c-mycPathogenesisantioncogene：被抑制/丢失→抑Ca↓p53APCPathologicalTypeCC/CR：大体：肿块型浸润型溃疡型PathologicalType

CR：镜下：腺癌：腺鳞癌：ClinicalpathologystagesDukes（CuthbertEsquireDukes1890–1977）：A：粘膜下层B：肠壁C：LN（+）D：远处转移Dukes19321935194919541978DukesClinicalpathologystagesTNM：BACDDukesClinicalpathologystagesAJCCTNM7th2009T4a

Ca穿透浆膜层T4b

Ca浸润…N1a1N1b2-3N1C卫星灶N2a

4-6N2b≥7M1a单一部位M1b多部位ClinicalmanifestationsCR：rectalirritation：肠管狭窄症状Ca破溃、感染hematochezia＞便频＞便细＞mucus

＞analpain＞tenesmus＞constipation

DiagnosisCC：＞40yRiskfactors：Ca/adenoma/polyprelatives（+）stoolOB（+）3/5：hematochezia、diarrhea、constipation

chronicappendicitis、精神创伤

TherapyEvidencebasedmedicine

Personalizedmedicine

Multidisciplinaryintegratedtreatment腹腔镜-结肠镜结肠肿瘤切除术新技术出血少，操作快！微创，恢复迅速！SurgeryCR：根治——保肛Miles1908Dixon1939Hartmann1923CR：高位≥10cm中位5-10cm低位＜5cm超低位：≤2cm≤5cm（肛缘）3-4cm6-7cm9-10cm12-14cm齿线SurgeryCR：传统方式：局部复发率高TMEHeald1982

1.腹膜2.盆筋膜脏层3.直肠系膜侯宝华，等《中国临床解剖学杂志》2005；23（4）：389-392直肠系膜盆脏层筋膜SurgeryCR：TME：thegoldstandard

骶前间隙锐性分离盆脏层筋膜完整Ca远端∽系膜切除≥5cm避免钳夹、牵拉、挤压保护自主N丛CRM（-）SurgeryCR：TME：T1-3期、中下段Ca未侵犯出盆脏层筋膜5年survivalrate70%

局部RR（recurrencerate）3-7%保肛率70+%性功能障碍率15%

SurgeryCR：ISR（经肛门内括约肌切除术）T0-1期Ca，距齿状线2-5cm30%患者免于Miles！Mason（经肛门括约肌径路切除术）超低位早期Ca5年survivalrate95%

TEM（经肛门内镜下局部切除术）APPEAR（经前会阴超低位切除术）

SurgeryCR：微创化：腹腔镜CR手术手助式完全式ChemotherapyFOLFOX4：Q2w

OX85mg/m22hd1

CF200mg/m22hd1-2

5-FU400mg/m2iv（2-4min）+600mg/m2ivgtt22h（止痛泵）FOLFOX6：Q2w

OX135mg/m23hd1

CF400mg/m22hd1

5-FU400mg/m2iv+2.4-3.6g/m2ivgtt48hChemotherapydeGramont方案：Q2WCF400mg/m2ivgtt2hd1-2

5-FU400mg/m2ivd1-2

5-FU600mg/m2ivgtt22hd1-2ChemotherapyCapeOX：Q3W

Oxaliplatin130mg/m2ivgtt3hd1

Capecitabine1000mg/m2（poBid）d1-14（Xeloda）Neoadjuvantchemotherapy

NC：CR有效

→↓伴随症状、患者身心不适↓临床（TNM）分期，缩小原发灶↓手术时Ca活力消灭微小转移灶，↑长期SR效果＞术后化疗NC是否有效？不一定！新技术化疗药物敏感度实验监测普外科化疗前常规项目NeoadjuvantradiotherapyNR：CR保肛率↑20%5y局部RR30%→10%→TME→10%→NT→6%5w：45-50Gy/25-28f→6-8w手术7d：25Gy/5f→1w手术

Neoadjuvantchemoradiotherapy

NC+NR（＞NC/NR）

90%不能手术者可手术75%不能保肛者可保肛pCR25%T3-4CR治疗的thegoldstandard

M1：如：肝转移伴：20%（+）3y后：20%（+）M1a：争取R0M1b：NCMoleculartargetedtherapy直接针对Ca涉及特异分子、基因等靶点，比化疗更有选择性毒性＜化疗药物联合化疗、放疗，效果更佳MoleculartargetedtherapyCa血管生成抑制剂单克隆Ab信号转导抑制剂基因治疗抗Ca疫苗Moleculartargetedtherapy抗VEGFR单抗：贝伐单抗（Bevacizumab）EGFR酪氨酸激酶抑制剂：吉非替尼（Gefitinib）抗EGFR单抗：西妥昔单抗（Cetuximab）抗Her-2单抗：曲妥珠单抗（Trastuzumab）Bcr-Abl酪氨酸激酶抑制剂：伊马替尼（Imatinib）基质金属蛋白酶抑制剂：（Batimastat）多靶点抑制剂：索拉非尼（Sorafinib）Moleculartargetedtherapy西妥昔单抗：爱必妥

第一个FDA批准之CRC靶向药物

阻断Ca增殖信号转导通路，抗血管生成，促进凋亡

+CPT-11/+OxTumorbiologicalimmunetherapy手术：有形病灶/化疗：全身杀伤（总有效率25%？）/放疗：局部杀伤/唯一能100%杀灭Ca（理论上）无毒副作用、伦理要求（实践上）树突状细胞（DC）：专职APC，提呈Ca抗原，抵御Ca免疫逃逸细胞因子诱导杀伤细胞（CIK）：抗Ca效应细胞，可在体外被诱导、增殖，强特异杀伤性

DC-CIK：DC+CIK→强力、广谱、专杀、无毒的细胞免疫反应

新技术DC-CIK新技术DC-CIK制备简单：

外周血50-100ml，送实验室培养

治疗方便：

实验室分离、培养DC/CIK细胞DC细胞培养9d收获3份，1份回输，其余隔5-7d回输CIK细胞12-15d收获，连