结核性脑膜炎的治疗课件

西京医院神经内科冯国栋 赵钢Th死平衡结核性脑膜炎治疗进展结核性脑膜炎结核性脑膜炎是由结核分枝杆菌引起的脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症CurrOpinNeurol2013,26:000–000改良抗酸染色，γ-干扰素释放试验和结核分枝杆菌抗原检测为结核性脑膜炎（TBM）的诊断带来新的希望（改良抗酸染色）这一令人印象深刻的结果需要在大规模研究中重复，但有可能为长期困扰的TBM诊断难题提供一条简单的解决方案现象1抗结核治疗效果不佳现象2治疗后患者病情反复现象3病情好转后遗留症状TBM治疗三大困境结核性脑膜炎治疗1抗结核治疗异烟肼利福平乙胺丁醇链霉素吡嗪酰胺莫西沙星2添加治疗糖皮质激素英夫利昔孟鲁司特沙利度胺γ-INFIL-23并发症治疗脑梗死脑积水低钠血症治疗方案演变1950200519521974BMRC试验添加R和Z1970•链霉素PAS•异烟肼

(H)1954发现了吡嗪酰胺(Z)–但产生肝毒性疗程为12至24个月60年代以前的标准治疗方案，基于1952年的药物1970BMRC试验添加R疗程缩短至9个月标准治疗方案2个月：R,H,Z,E+4个月：R,H疗程缩短至6个月198019601946链霉素首次第一个治疗方案：用于治疗结核1998批准了利福喷丁1963发现了利福平(R)1961发现了乙胺丁醇(E)2009莫西沙星强化期治疗2014莫西沙星巩固期治疗2014疗程缩短至4个月WHO抗结核药物分组口服抑菌二线抗结核药物乙硫异烟胺（Eto）丙硫异烟胺（Pto）环丝氨酸（Cs）、特立齐酮（Trd）对氨基水杨（PAS）、氨硫脲（Th）首选：乙硫异烟胺/丙硫异烟胺如果不考虑成本、应首先选用PAS如果需要加用2种药物通常使用环丝氨酸＋丙硫异烟胺/乙硫异烟胺或PAS丙硫异烟胺/乙硫异烟胺和PAS合用胃肠道不良反应发生率高，因此只有当4组内的药物全部需要加用时，才考虑将这两个药合用【第4组】疗效不确切的抗结核药物（未被WHO推荐为MDR-TB规药物）氯法齐明（Cfz）阿莫西林/克拉维酸（Amx/Clv）克拉霉素（Clr）利奈唑胺（Lzd）【第5组】• 常用的细胞内外杀菌药(全杀菌剂)有：异烟肼(H)、利福平(R)• 细胞外杀菌药:链霉素(S)• 细胞内杀菌药:吡嗪酰胺(z)• 抑菌药有:乙胺丁醇(E)等• 其中异烟肼和吡嗪酰胺均易透过血脑屏障且杀菌力很强。• 其中异烟肼和利福平疗效最佳，前者干扰结核杆菌细胞壁的合成，后者阻止结核杆菌根据DNA制造蛋白质，是抗结核一线药物中的首选。药效抗菌机理药代血脑屏障抗结核药物正常脑膜炎症脑膜异烟肼H90-10090-100利福平R20-3090-100吡嗪酰胺S90-10090-100乙胺丁醇E10-5030-50链霉素Z20-2510-20抗结核药物正常脑膜炎症脑膜环丙沙星15-35左氧氟沙星60-80莫西沙星70-80对氨基水杨酸10-50利奈唑胺80-100乙硫异烟胺85-90TuberculousMeningitis:DiagnosisandTreatmentOverview治疗方案：1第一阶段:强化治疗三联加一2第二阶段:巩固治疗二联加一？利福平乙胺丁醇吡嗪酰胺＋ORGuyEThwaites,RonaldvanToorn,JohanSchoeman。Tuberculousmeningitis:morequestions,stilltoofewanswers.LancetNeurology.经典结核配伍方案三联加一异烟肼 300mg/d25~30mg/Kg/d450mg/d600mg/d15~20mg/Kg/d链霉素15mg/Kg/dTBM耐药分析耐药结核配伍方案无奈选择：增加剂量利福平乙胺丁醇吡嗪酰胺＋GuyEThwaites,RonaldvanToorn,JohanSchoeman。Tuberculousmeningitis:morequestions,stilltoofewanswers.LancetNeurology.16-20mg/kg/d1500mg/d异烟肼 1200mg/d15~20mg/Kg/d利福平吡嗪酰胺＋乙胺an丁d醇GuyEThwaites,RonaldvanToorn,JohanSchoeman。Tuberculousmeningitis:morequestions,stilltoofewanswers.LancetNeurology.泛耐药（XDR）结核配伍方案歪打正着：利奈唑胺异烟肼 300mg/d25~30mg/Kg/d450mg/d600mg/d15~20mg/Kg/d利奈唑胺600mg/d毒理副作用药名主要不良反应罕见不良反应异烟肼肝毒性、末梢神经炎惊厥、糙皮病、关节痛、粒细胞缺乏症，类狼疮反应、皮疹、急性精神病链霉素听力障碍、眩晕、过敏反应皮疹、肾功能障碍利福平利福喷丁肝毒性、胃肠反应、过敏反应急性肾功能衰竭、休克、血小板减少症、皮疹、“流感样综合症”、伪膜性结肠炎、伪肾上腺危象、骨质软化症、溶血性贫血乙胺丁醇视力障碍、视野缩小皮疹、关节痛、周围神经病变吡嗪酰胺肝毒性、胃肠反应、痛风样关节炎皮疹、铁粒幼红细胞贫血自我矛盾——添加治疗激素治疗TBM指征（临床）• （1）意识障碍；• （2）严重中毒症状者；• （3）颅内压增高或交通性脑积水；• （4）椎管阻塞者。牟军，霍康，谢鹏。皮质激素辅助治疗结核性脑膜炎的研究现状。中国防痨杂志。2008.30(4):352~354添加治疗gradeIIorIII地塞米松静脉治疗4周，0.4mg/kg/day1周(20mg/50Kg)0.3mg/kg/day1周(15mg/50Kg)0.2mg/kg/day1周(10mg/50Kg)0.1mg/kg/day1周(5mg/50Kg)(接着）醋酸泼尼松口服治疗4周，其实使用20mg/day，每周减5mg.NEnglJMed2004;351(17):1741-1751.激素治疗TBM方法（临床）添加治疗炎症细胞因子和抗炎细胞因子之间的平衡是维持机体正常免疫状态、抗病、自身稳定性和正常生理活动的关键因素，炎症细胞因子主要是负责在病原体入侵时激活机体的先天和获得性免疫系统，来消灭入侵者，而抗炎细胞因子则主要是在消灭入侵者以后消除炎症使机体恢复到正常免疫和生理水平。如果免疫力低下，机体就会得病，反复感染；如果不能在消灭入侵者之后及时消除炎症，机体就会得炎症性疾病。白三烯A4水解酶多态性决定激素治疗敏感性免疫抑制剂免疫增强剂添加治疗糖皮质激素英夫利昔孟鲁司特沙利度胺γ-INFIL-2强则抑之，弱则补之www.themegallery.cCompanyomwww.themegallery.cCompanyLogo脑梗死脑积水低钠血症本我矛盾——对症治疗脑积水脑积水分泌过多吸收太少循环障碍急性期降压不彻底慢性期降压不平稳恢复期降压不持续脑积水治疗主要问题急性期降压不彻底脑积水•腰大池外引流脑积水•静脉脱水药–甘露醇–甘油果糖–高渗盐水慢性期降压不平稳脑积水慢性期降压不平稳•鞘内注射–透明质酸酶–α-糜蛋白酶–盐酸山莨菪碱–地塞米松鞘内注射指征

顽固高颅压：颅压估计>400mm H2O,20%甘露醇125-250ml q6h及口服药，效果不显，病人仍有高颅压症状者

脑脊液高蛋白：CSF蛋白定量高达300mg%以上者

椎管梗塞：脑脊髓膜炎，有早期椎管梗塞

全身用药副作用明显：在抗结核治疗过程中，出现肝功异常，致使部分药物停用；激素减量过程不顺利，脑脊液不见好转或有反跳现象，继续减激素有困难者

较重病例，昏迷、复发，复治，慢性患者：病情较重或估计有耐药者

一般INH50-100mg+地塞米松3 -5mg,2-3次/周，缓慢注射病情稳定后，逐渐减少给药次数，直至减完如CSF蛋白很高，并有椎管梗阻者为新近发Th，可鞘