2022年医学专题-胁痛1

胁痛HypochondriacPain中医(zhōngyī)内科学教研室郝瑞春第一页，共五十一页。

了解胁痛的概念，大体范围(fànwéi)，预防调摄。熟悉胁痛的病因病机及诊查要点。掌握胁痛的辨证要点，治疗原则。掌握胁痛的分证论治。目的(mùdì)要求第二页，共五十一页。腋以下(yǐxià)至第十二肋骨概念(gàiniàn)胁痛：是指以一侧或两侧胁肋部疼痛(téngtòng)为主要表现的病证，是临床上比较多见的一种自觉症状。第三页，共五十一页。沿革(yángé)1.胁痛的记载，最早见于《内经》（本病的发生主要(zhǔyào)与肝胆病变相关）。2.《伤寒论》（小柴胡汤）3.《金匮要略》提出水饮留于胁下所致胁痛（悬饮）十枣汤主之4.《诸病源候论》指出胁痛的发病脏腑亦与肾有关。第四页，共五十一页。沿革(yángé)4.南宋•严用和《济生方·胁痛评治》认为胁痛的病因主要是由于情志不遂所致。5.《景岳全书》将胁痛分为外感与内伤的两大类。6.清•李用粹《证治汇补·胁痛》篇对胁痛的病机和治法进行了较为(jiàowéi)全面系统地描述。第五页，共五十一页。讨论(tǎolùn)范围急、慢性肝炎(ɡānyán)肝硬化急、慢性胆囊炎胆系结石胆道蛔虫肋间神经痛第六页，共五十一页。病因(bìngyīn)1．情志不遂(bùsuí)2．跌仆损伤3．饮食所伤4．外感湿热5．劳欲久病第七页，共五十一页。1．情志(qínɡzhì)不遂1.或暴怒伤肝，或抑郁忧思肝失条达，疏泄不利，气阻络痹肝络失疏，不通则痛——肝郁(ɡānyù)气滞证。2.气郁日久—瘀血渐生—阻于胁络，不通则痛——瘀血阻络证第八页，共五十一页。2．跌仆损伤(sǔnshāng)跌仆外伤，或因强力负重(fùzhòng)——胁络受伤，瘀血停留，阻塞胁络，不通则痛——瘀血阻络证。第九页，共五十一页。3．饮食(yǐnshí)所伤饮食不节，过食肥甘(féiɡān)——损伤脾胃，湿热内生，郁于肝胆——肝胆失于疏泄，胁络失疏，不通则痛——肝胆湿热证。第十页，共五十一页。4．外感(wàigǎn)湿热湿热之邪外袭，郁结(yùjié)少阳，枢机不利，肝胆经气失于疏泄——肝胆湿热证。第十一页，共五十一页。5．劳欲久病久病耗伤，劳欲过度——使精血亏虚，肝阴不足(bùzú)，血不养肝，脉络失养，不荣则痛——肝络失养证

。第十二页，共五十一页。病机

1.基本病机：肝络失和(shīhé)2.病理变化：有“不通则痛”与“不荣则痛”之分。3.病理性质：有虚实之别，然以实证属多。4.病理因素：以气滞、湿热、血瘀为主，三者常以气滞为先。5.病机转化：6.病变脏腑：主要在于肝胆，又与脾胃及肾有关。第十三页，共五十一页。情志(qínɡzhì)不遂—肝郁气滞跌仆损伤—瘀血停留

饮食所伤—湿热内生

外感湿热—邪郁少阳

肝胆(gāndǎn)络脉失疏（实证）

胁痛

劳欲久病—阴血不足(bùzú)肝胆络脉失养（虚证）病因病机示意图肝肾胆脾胃肝络失和第十四页，共五十一页。诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)一、诊断(zhěnduàn)二、鉴别诊断第十五页，共五十一页。一、诊断(zhěnduàn)1.主症：以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现。2.兼症：胸闷、腹胀、嗳气、急躁、易怒、口苦纳呆等症。3.病史：常用情志失调(shītiáo)、跌仆损伤、饮食不节、外感湿热或劳欲久病等病史。4.相关检查

第十六页，共五十一页。三、相关检查1.肝功能指标、各型肝炎病毒指标，有助于病毒性肝炎的诊断。2.B超、CT、MRI可以作为肝硬化、肝胆结石、急慢性胆囊炎、脂肪肝等疾病诊断依据。3.血生化中的血脂、血浆蛋白等指标亦可作为诊断脂肪肝、肝硬化的辅助诊断指标。4.检测血中甲胎蛋白，可作为初步筛查肝内肿瘤(zhǒngliú)的参考依据。第十七页，共五十一页。二、病证鉴别(jiànbié)

共同点：胁肋疼痛(téngtòng)第十八页，共五十一页。辨证论治(biànzhènglùnzhì)

一、辨证(biànzhèng)要点二、治则治法三、分证论治第十九页，共五十一页。一、辨证(biànzhèng)要点（一）辨在气在血

气郁：多见胀痛，疼痛游走不定，时轻时重，症状轻重与情绪变化有关；血瘀：多见刺痛，痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜痛甚。（二）辨属虚属实

实证：以气滞、血瘀、湿热为主，多病程短，来势急，疼痛较重而拒按，脉实有力。虚证：多为阴血不足，脉络失养，病程长，来势缓，症见其痛隐隐，绵绵不休(bùxiū)，并伴见全身阴血亏耗之证。第二十页，共五十一页。阴血不足来势(láishì)缓病程长其痛隐隐，绵绵不休喜按脉虚阴血亏耗之证

病机病势病程痛势按压脉象(màixiàng)伴见证气滞、血瘀、湿热来势急病程(bìngchéng)短疼痛较重拒按脉实有力气滞、血瘀、湿热鉴别点实虚胁痛虚实辨第二十一页，共五十一页。二、治则治法基本治则：疏肝和络止痛。实证：宜用理气、活血、清利(qīnɡlì)湿热之法；虚证：宜补中寓通，以补为主，采用滋阴、养血、柔肝之法。第二十二页，共五十一页。三、分证论治（一）肝郁气滞证

（二）肝胆湿热(shīrè)证

（三）瘀血阻络证（四）肝络失养证第二十三页，共五十一页。（一）肝郁(ɡānyù)气滞证

1.症状

主症:胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减(zēnɡjiǎn)。

兼症:胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦。

舌脉:舌苔薄白，脉弦。2.病机析要:见课本。3.治法:疏肝理气。第二十四页，共五十一页。（一）肝气(gānqì)郁结证

4.代表方：柴胡疏肝散。5.常用药：柴胡、枳壳、香附、川楝子——疏肝理气止痛白芍(báisháo)、甘草——养血柔肝，缓急止痛川芎、郁金——活血行气通络第二十五页，共五十一页。（一）肝气(gānqì)郁结证

6.加减：

胁痛甚：可加青皮、延胡索增强理气止痛之力。气郁化火：加山栀、丹皮(dānpí)、黄芩、夏枯草。

肝气横逆犯脾：加茯苓、白术郁火伤阴：酌配枸杞、菊花、何首乌、丹皮、山栀。兼见血瘀：加丹皮、赤芍、当归尾、川楝子、延胡索、郁金胃失和降：加半夏、陈皮、旋复花。第二十六页，共五十一页。（二）肝胆(gāndǎn)湿热证

1.症状：

主症：胁痛胀痛或灼热疼痛(téngtòng)。

兼症：口苦口粘，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽或身热恶寒，身目发黄。

舌脉：舌红，苔黄腻，脉弦滑数。2.病机析要:见课本。3.治法：清热利湿。第二十七页，共五十一页。（二）肝胆(gāndǎn)湿热证4．代表方：龙胆泻肝汤。5．常用药龙胆草——清利肝胆湿热山栀、黄芩——清肝泻火川楝子、枳壳、延胡索——疏肝理气止痛泽泻(zéxiè)、车前子——渗湿清热第二十八页，共五十一页。（二）肝胆(gāndǎn)湿热证6．加减兼发热(fārè)、黄疸，加茵陈、黄柏。大便不通，腹胀，加大黄、芒硝。砂石滞胆，加金钱草、海金砂、郁金、硝石矾石散。呕吐蛔虫，乌梅丸安蛔，再予驱虫。第二十九页，共五十一页。（三）瘀血(yūxuè)阻络证

1．症状主症：胁肋刺痛，痛有定处，痛处(tòngchù)拒按，入夜痛甚。兼症：胁下或见癥块。舌脉：舌质紫暗，脉沉涩。2．病机析要:见课本。

3．治法：祛瘀通络。第三十页，共五十一页。（三）瘀血(yūxuè)阻络证4.代表方：血府逐瘀汤5.常用药：当归、川芎、桃仁、红花——活血化瘀，消肿止痛。柴胡、枳壳——疏肝理气止痛(zhǐtònɡ)。制香附、川楝子、郁金——行气活血五灵脂、延胡索——散瘀，活血止痛。三七——活血通络、去瘀生新。第三十一页，共五十一页。（三）瘀血(yūxuè)阻络证6．加减：

跌打损伤积瘀肿痛：加炮山甲、酒军、瓜蒌根—破瘀散结止痛（复元活血汤）。胁下癥块，正气(zhèngqì)未衰：酌加三棱、莪术、土鳖虫—破瘀散结消积，或配用鳖甲煎丸。第三十二页，共五十一页。（四）肝络失养证1．症状：主症：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重(jiāzhòng)。兼症：口干咽燥，心中烦热，头晕目眩。舌脉：舌红少苔，脉细弦数。2．病机析要:见课本。

3．治法：养阴柔肝。第三十三页，共五十一页。（四）肝络失养证4．代表方：一贯煎。5．常用药：生地、枸杞、黄精、沙参、麦冬——滋阴(zīyīn)柔肝。当归、白芍、炙甘草——养血柔肝、缓急止痛。川楝子、延胡索——疏肝理气止痛。第三十四页，共五十一页。（四）肝络失养证6．加减：阴亏过甚，舌红而干，可酌加石斛、玄参、天冬。心烦不寐，加酸枣仁、炒栀子、合欢皮。头晕目眩，加菊花、女贞子、熟地。阴虚(yīnxū)火旺，加黄柏、知母、地骨皮。第三十五页，共五十一页。预防(yùfáng)调护第三十六页，共五十一页。结语(jiéyǔ)1.概念(gàiniàn)。2.病因：情志不遂，跌仆损伤，饮食不节，外感湿热，劳欲久病。3.基本病机：肝络失和4.病性：实证：肝气郁结，瘀血停滞，肝胆湿热，邪阻肝络，不通则痛；虚证：阴血不足，肝络失养，不荣则痛。5.病位主要在肝胆，与脾胃肾相关。第三十七页，共五十一页。结语(jiéyǔ)6.辨证应辨在气、在血，属虚属实。7.以疏肝和络止痛为基本治则，实者理气、活血、清热化湿通络；虚者滋阴养血柔肝，佐以理气和络，补中寓通。8.临证常分肝气郁结、肝胆湿热、瘀血(yūxuè)阻络、肝络失养四个证型治疗，各证型之间可以兼夹转化。第三十八页，共五十一页。第三十九页，共五十一页。胁痛歌诀(gējué)

胁痛病位主肝胆，实多虚少气血辨，滞瘀湿热(shīrè)肝阴虚，以通为主虚滋肝。气郁柴胡疏肝散，瘀血血府或复元，肝胆湿热龙胆妙，肝络失养一贯煎。第四十页，共五十一页。1.胁痛的病理变化可归纳为

与

两类。2.胁痛有实有虚，实证以

、

、

为主，三者又以

为先。虚证多属

，

。3.胁痛治疗原则当根据

的理论，以

为基本(jīběn)治则。4.胁痛肝郁气滞证的方药是

，肝络失养证的方药是

。第四十一页，共五十一页。（三）单项选择题(从每一题的四个备选答案中选出一个最正确的答案，并将正确答案的号码(hàomǎ)填写在题干后的括号内)1.胁痛的基本病机为()。A.肝郁气滞B.气滞血瘀C.湿热内蕴D.肝络失和2.胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛与情志变化有关，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛缓解，纳少口苦，舌苔薄白，肋弦。治疗方剂宜首选()。A.六磨汤B.柴胡疏肝散C.逍遥散D.木香顺气散第四十二页，共五十一页。简述(jiǎnshù)胁痛常见的证型、治法、代表方。第四十三页，共五十一页。

杨某，女，54岁，干部。2002年5月28日初诊。患者有慢性肝炎病史，长期两胁疼痛，不耐烦劳，近几日因遇劳后出现胁肋隐痛，悠悠不休，伴头晕耳鸣，肢倦乏力，口干咽燥，性情急躁易怒，失眠多梦，两目干涩。既往史：无其他疾病(jíbìng)史。体检：形体消瘦，眼圈黧黑．肝轻度肿大，右肋下1.0cm,舌淡红，少苔，脉细数。实验室检查：血常规：正常。肝功能示：谷草转氨酶45U/L。第四十四页，共五十一页。分析：患者以两胁部隐痛为主症，故诊断为胁痛。患者慢性肝炎病史已久，使肝休受损，肝之阴血不足，不荣则痛，故出现两胁疼痛；肝失濡养，肝气不疏，故而烦躁易怒；肝开窍于目，肝阴不足则两目干涩，阴不敛阳致阳亢于上而见头晕；肝肾同源，肝之阴血亏虚则肾阴亦虚，肾开窍于耳，肾虚则耳鸣；肝肾阴虚，机体失于濡养，则肢倦乏力、形体消瘦；阴虚津液不能上承而口干咽燥；阴虚内热则有失眠多梦；舌红、少苔、脉细数均为肝亏阴虚之象。综上分析，辨证属肝阴不足。治法：滋养肝肾，兼平肝木方药(fāngyào)：一贯煎加减。生地30克枸杞15克沙参25克麦冬15克元胡10克郁金10克白芍15克当归15克川楝子10克栀子15克炒枣仁15克。第四十五页，共五十一页。姜某，男，36岁。1992年2月15日初诊。右胁痛有半年之久，近1个月加重，疼痛(téngtòng)如针刺，连及右侧肩背，身有微热，小便深黄，大便深黄稀溏。B超检查揭示“肝胆管泥沙样结石”。舌苔白腻，脉弦。第四十六页，共五十一页。证属肝胆湿热郁结，疏泄不利所致。治宜疏肝利胆，清热利湿。以自拟“柴胡排石汤”治疗。柴胡18g，黄芩10g，刘寄奴10g，鸡内金10g，海金沙10g，茵陈15g，白芍16g，川楝子10g，鱼腥草15g，延胡索16g，虎杖16g，片姜黄10g，大金钱草30g。服药7剂，症状(zhèngzhuàng)明显减轻，续服至1个半月后，B超检查结石已除。《灵枢·胀论》云：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。”肝胆结石者多以胁痛为主要表现，本案中结石为肝胆湿热郁结，疏泄不利所致，所用柴胡排石汤中以柴胡、白芍、川楝子、延胡索、姜黄疏肝胆之气，以黄芩、茵陈、虎杖、鱼腥草清利湿热，以鸡内金、海金沙、金钱草排石。第四十七页，共五十一页。再见！第四十八页，共五十一页。病例1：男，37岁，