昏迷鉴别诊断与急诊处理课件

昏迷的鉴别诊断与急诊处理

1昏迷的鉴别诊断与急诊处理

11定义昏迷(coma)

昏迷是指人体对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生的意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态定义昏迷昏迷是指人体对内外环境不能够认识，2昏迷原因

昏迷

上行网状激活系统、丘脑、丘脑下部激活系统及大脑皮层发生器质性或可逆性病变时昏迷原因昏迷上行网状激活系统、丘脑、丘脑下部激活3昏迷的原因（一）脑功能障碍（全身疾病导致）1、缺氧血症2、内分泌、代谢疾病（糖尿病、甲状腺危象、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症）3、脑低灌注（休克、心律失常）4、外源性中毒（药物中毒）5、酸碱平衡失调及电解质紊乱6、物理因性损害（高温、低温、触电）7、重症急性感染全身感染和颅脑感染昏迷的原因（一）脑功能障碍（全身疾病导致）4（二）脑的局灶性损伤1、脑血管病2、外伤3、脑占位：肿瘤、脑脓肿4、癫痫（二）脑的局灶性损伤5

临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根据患者对声、触、压、疼痛等刺激，通过言语行为，运动的反应以及各种反射障碍的表现来决定。1临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根据患者对声6

觉醒程度分类嗜睡昏睡浅昏迷深昏迷意识障碍

7

觉醒程度的临床表现(1)觉醒程度的临床表现(1)8

觉醒程度的临床表现(2)觉醒程度的临床表现(2)9

1

评估

3

生命体征检查

诊断与鉴别诊断

4

体格检查

5

辅助检查

6

昏迷诊断的思路7貌似昏迷的特殊病症

2

病史与伴随症状1评估3生命体征检查10评估昏迷患者首先注意可能危及生命的体征，必要时紧急清除气道分泌物及异物，保持气道通畅，评估昏迷的危重程度。目前常用GCS评估昏迷程度的量化标准。评估昏迷患者首先注意可能危及生命的体征，必要时紧急清除气道分11病史与伴随症状发病缓急伴随症状发病的环境和现场情况既往史病史与伴随症状发病缓急12生命体征检查

高热--感染性或炎症性疾病体温过高--中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)

体温过低--休克\甲状腺功能低下\低血糖\冻伤或镇静安眠药(如巴比妥类)过量体温：生命体征检查高热--感染性或炎症性疾病体温：13生命体征检查

缓慢有力:颅内压增高过缓(<40次/min):房室传导阻滞\心肌梗死过速:休克\心力衰竭\高热\甲亢危象不齐:心脏病微弱无力:休克\内出血脉搏：生命体征检查缓慢有力:颅内压增高脉搏：14

深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒浅速规律性呼吸:休克\心肺疾病\药物中毒①潮式呼吸大脑半球广泛损害表现或大或小过度呼吸,间以短暂呼吸暂停②中枢神经源性过度呼吸中脑被盖部病变呼吸：生命体征检查1深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒呼吸：生命体征检查115③长吸式呼吸吸2~3次,呼1次,或吸足气后呼吸暂停脑桥上部病变④丛集式呼吸频率\幅度不一的周期性呼吸脑桥下部病变⑤失调式呼吸呼吸频率&时间不规律延髓下部损害生命体征检查1③长吸式呼吸生命体征检查116过高--脑出血\高血压脑病\颅内压增高过低--脱水\休克\心肌梗死\镇静药中毒血压：生命体征检查1过高--脑出血\高血压脑病\颅内压增高血压：生命体征检查117体格检查

黄染:肝昏迷\药物中毒发绀:心肺疾病等引起缺氧多汗:有机磷中毒\甲亢危象\低血糖苍白:休克\贫血\低血糖潮红:高热\阿托品类\CO中毒大片皮下瘀斑:胸腔挤压综合征皮肤粘膜观察皮肤颜色、出汗、皮疹、出血点及外伤等体格检查黄染:肝昏迷\药物中毒皮肤粘膜观察皮肤颜色、出汗182.胸部检查：可提供心、肺病变所致的神经系统并发症。3.腹部检查：可发现全身感染、肿瘤、肝病或内破裂的证据。4.脊柱及四肢检查：可发现肿瘤及长骨骨折引起的栓塞病变等。体格检查12.胸部检查：可提供心、肺病变所致的神经系统体格检查119特殊检查神经系统检查脑膜刺激征眼征：瞳孔大小对光反射和眼球位置运动反应各种反射特殊检查神经系统检查脑膜刺激征20眼底检查：是否有视乳头水肿或视网膜出血、成年人玻璃体下出血。特殊检查

酒味--急性酒精中毒肝臭味--肝昏迷苹果味--糖尿病酸中毒大蒜味--敌敌畏中毒氨味--尿毒症气味1眼底检查：是否有视乳头水肿或视网膜出血、成年人玻璃体下出血。21辅助检查（1）实验室检查：电脑血糖、血尿常规、生化检查及血气分析等。（2）脑脊液检查（3）相关检查：包括脑电图、头部影像学检查等。辅助检查（1）实验室检查：电脑血糖、血尿常规、生化检查及血气22貌似昏迷的特殊病症木僵状态：重症精神病、老年痴呆、脑炎、脑肿瘤、梅毒等均可导致。表现长时间不言不动、表情呆板、肌肉紧张、对外界刺激一般无反应。有睡眠觉醒周期，且意识尚存。恢复后可保持回忆。精神抑制状态：精神因素所致的功能性不反应状态，见于癔症。无神经系统阳性体征闭锁综合征：又称桥脑腹侧综合征。常由于基底动脉血栓使皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损，导致几乎全部运动功能丧失，仅能睁闭眼或上下活动眼球，但认知功能和感觉完全正常。患者可用睁闭眼对指令作出正确的应答。貌似昏迷的特殊病症木僵状态：23昏迷的诊断思路1、有神经系统症状和体征、结合病史判断。2、有脑膜刺激症状，颅压升高，结合脑脊液判断。3、无神经系统症状和体征，结合血糖及生化判断。昏迷的诊断思路1、有神经系统症状和体征、结合病史判断。24有神经系统症状和体征、结合病史判断1急性昏迷（1）有高血压、有使血压升高的诱因---脑出血（2）有高血压、肾炎、血压急剧升高---高血压脑病（3）有房颤、心内膜炎---脑栓塞2缓慢发生的昏迷（1）头痛、呕吐、视乳头水肿---脑肿瘤、脑脓肿、硬膜下血肿（数天）（2）头外伤---硬膜外血肿（外伤数小时）3有感染的基本症状—病毒性脑炎有神经系统症状和体征、结合病史判断1急性昏迷25有脑膜刺激症状，颅压升高，结合脑脊液判断1、血性---蛛网膜下腔出血2、外观无色透明，化验异常---结脑、隐球菌性脑膜炎3、外观浑浊---化脑、流脑有脑膜刺激症状，颅压升高，结合脑脊液判断1、血性---蛛网膜26无神经系统症状和体征，结合血糖及生化判断。

1、血糖升高2、血糖降低3、血糖正常（1）有感染症状---脓毒症、肺炎、中毒性痢疾、脑型疟疾（2）肝功异常，血氨升高---肝昏迷（3）蛋白尿、贫血、BUN,cr,CO2CP↓---尿毒症（4）平时健康、突然昏迷---中毒（5）既往反复抽搐----癫痫无神经系统症状和体征，结合血糖及生化判断。

1、血糖升高27急诊处理昏迷是最严重的意识障碍，是常见的危急重症之一，在接诊意识障碍患者时,应尽快断判是否昏迷及昏迷的程度,实行边抢救、边诊断、边治疗。既“先救命、后辨病”的急救原则。避免因延误抢救时机而造成大脑不可逆的损害,导致死亡。急诊处理昏迷是最严重的意识障碍，是常见的危急重症之一，在接诊28急诊处理1、危及生命的昏迷患者处理，立即给予有效处置，保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道，辅助通气，应用呼吸兴奋剂；纠正休克，维持有效循环。2、建立静脉通道和连续呼吸、心率、血压和体温监测3、急诊行血、尿常规、肝肾功能、离子、血气分析等检查4、有颅压增高表现者降颅压治疗，必要时行侧脑室穿刺引流5、控制癫痫发作、高血压及高热，预防或抗感染治疗6、严重颅脑外伤昏迷伴高热、抽搐、去大脑强直可人工冬眠。7、病因治疗8、其他治疗（1）止血,（2）预防感染，（3）促进脑细胞功能恢复（4）催醒，（5）对症支持，急诊处理1、危及生命的昏迷患者处理，立即给予有效处置，保持呼29急诊处理1急诊处理130格拉斯哥昏迷量表检查项目患者反应评分检查项目患者反应评分睁眼反应自动睁眼4运动反应按指令动作6

语言刺激睁眼3（非瘫痪侧）刺激能定位5

疼痛刺激睁眼2

刺激时有逃避反应4

任何刺激不睁眼1

刺激时有屈曲反应3语言反应正常5

刺激时有过伸反应2

答错话4

肢体无反应1

能理解，不连贯3

难以理解2

不能言语1格拉斯哥昏迷量表检查项目患者反应31格拉斯哥昏迷量表正常15分轻度昏迷；14~12分中度昏迷；11~9分重度昏迷；8分以下7~4分预后极差，3分以下多不能生存。格拉斯哥昏迷量表正常15分32谢谢1谢谢133昏迷的鉴别诊断与急诊处理

1昏迷的鉴别诊断与急诊处理

134定义昏迷(coma)

昏迷是指人体对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生的意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态定义昏迷昏迷是指人体对内外环境不能够认识，35昏迷原因

昏迷

上行网状激活系统、丘脑、丘脑下部激活系统及大脑皮层发生器质性或可逆性病变时昏迷原因昏迷上行网状激活系统、丘脑、丘脑下部激活36昏迷的原因（一）脑功能障碍（全身疾病导致）1、缺氧血症2、内分泌、代谢疾病（糖尿病、甲状腺危象、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症）3、脑低灌注（休克、心律失常）4、外源性中毒（药物中毒）5、酸碱平衡失调及电解质紊乱6、物理因性损害（高温、低温、触电）7、重症急性感染全身感染和颅脑感染昏迷的原因（一）脑功能障碍（全身疾病导致）37（二）脑的局灶性损伤1、脑血管病2、外伤3、脑占位：肿瘤、脑脓肿4、癫痫（二）脑的局灶性损伤38

临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根据患者对声、触、压、疼痛等刺激，通过言语行为，运动的反应以及各种反射障碍的表现来决定。1临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根据患者对声39

觉醒程度分类嗜睡昏睡浅昏迷深昏迷意识障碍

40

觉醒程度的临床表现(1)觉醒程度的临床表现(1)41

觉醒程度的临床表现(2)觉醒程度的临床表现(2)42

1

评估

3

生命体征检查

诊断与鉴别诊断

4

体格检查

5

辅助检查

6

昏迷诊断的思路7貌似昏迷的特殊病症

2

病史与伴随症状1评估3生命体征检查43评估昏迷患者首先注意可能危及生命的体征，必要时紧急清除气道分泌物及异物，保持气道通畅，评估昏迷的危重程度。目前常用GCS评估昏迷程度的量化标准。评估昏迷患者首先注意可能危及生命的体征，必要时紧急清除气道分44病史与伴随症状发病缓急伴随症状发病的环境和现场情况既往史病史与伴随症状发病缓急45生命体征检查

高热--感染性或炎症性疾病体温过高--中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)

体温过低--休克\甲状腺功能低下\低血糖\冻伤或镇静安眠药(如巴比妥类)过量体温：生命体征检查高热--感染性或炎症性疾病体温：46生命体征检查

缓慢有力:颅内压增高过缓(<40次/min):房室传导阻滞\心肌梗死过速:休克\心力衰竭\高热\甲亢危象不齐:心脏病微弱无力:休克\内出血脉搏：生命体征检查缓慢有力:颅内压增高脉搏：47

深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒浅速规律性呼吸:休克\心肺疾病\药物中毒①潮式呼吸大脑半球广泛损害表现或大或小过度呼吸,间以短暂呼吸暂停②中枢神经源性过度呼吸中脑被盖部病变呼吸：生命体征检查1深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒呼吸：生命体征检查148③长吸式呼吸吸2~3次,呼1次,或吸足气后呼吸暂停脑桥上部病变④丛集式呼吸频率\幅度不一的周期性呼吸脑桥下部病变⑤失调式呼吸呼吸频率&时间不规律延髓下部损害生命体征检查1③长吸式呼吸生命体征检查149过高--脑出血\高血压脑病\颅内压增高过低--脱水\休克\心肌梗死\镇静药中毒血压：生命体征检查1过高--脑出血\高血压脑病\颅内压增高血压：生命体征检查150体格检查

黄染:肝昏迷\药物中毒发绀:心肺疾病等引起缺氧多汗:有机磷中毒\甲亢危象\低血糖苍白:休克\贫血\低血糖潮红:高热\阿托品类\CO中毒大片皮下瘀斑:胸腔挤压综合征皮肤粘膜观察皮肤颜色、出汗、皮疹、出血点及外伤等体格检查黄染:肝昏迷\药物中毒皮肤粘膜观察皮肤颜色、出汗512.胸部检查：可提供心、肺病变所致的神经系统并发症。3.腹部检查：可发现全身感染、肿瘤、肝病或内破裂的证据。4.脊柱及四肢检查：可发现肿瘤及长骨骨折引起的栓塞病变等。体格检查12.胸部检查：可提供心、肺病变所致的神经系统体格检查152特殊检查神经系统检查脑膜刺激征眼征：瞳孔大小对光反射和眼球位置运动反应各种反射特殊检查神经系统检查脑膜刺激征53眼底检查：是否有视乳头水肿或视网膜出血、成年人玻璃体下出血。特殊检查

酒味--急性酒精中毒肝臭味--肝昏迷苹果味--糖尿病酸中毒大蒜味--敌敌畏中毒氨味--尿毒症气味1眼底检查：是否有视乳头水肿或视网膜出血、成年人玻璃体下出血。54辅助检查（1）实验室检查：电脑血糖、血尿常规、生化检查及血气分析等。（2）脑脊液检查（3）相关检查：包括脑电图、头部影像学检查等。辅助检查（1）实验室检查：电脑血糖、血尿常规、生化检查及血气55貌似昏迷的特殊病症木僵状态：重症精神病、老年痴呆、脑炎、脑肿瘤、梅毒等均可导致。表现长时间不言不动、表情呆板、肌肉紧张、对外界刺激一般无反应。有睡眠觉醒周期，且意识尚存。恢复后可保持回忆。精神抑制状态：精神因素所致的功能性不反应状态，见于癔症。无神经系统阳性体征闭锁综合征：又称桥脑腹侧综合征。常由于基底动脉血栓使皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损，导致几乎全部运动功能丧失，仅能睁闭眼或上下活动眼球，但认知功能和感觉完全正常。患者可用睁闭眼对指令作出正确的应答。貌似昏迷的特殊病症木僵状态：56昏迷的诊断思路1、有神经系统症状和体征、结合病史判断。2、有脑膜刺激症状，颅压升高，结合脑脊液判断。3、无神经系统症状和体征，结合血糖及生化判断。昏迷的诊断思路1、有神经系统症状和体征、结合病史判断。57有神经系统症状和体征、结合病史判断1急性昏迷（1）有高血压、有使血压升高的诱因---脑出血（2）有高血压、肾炎、血压急剧升高---高血压脑病（3）有房颤、心内膜炎---脑栓塞2缓慢发生的昏迷（1）头痛、呕吐、视乳头水肿---脑肿瘤、脑脓肿、硬膜下血肿（数天）（2）头外伤---硬膜外血肿（外伤数小时）3有感染的基本症状—病毒性脑炎有神经系统症状和体征、结合病史判断1急性昏迷58有脑膜刺激症状，颅压升高，结合脑脊液判断1、血性---蛛网膜下腔出血2、外观无色透明，化验异常---结脑、隐球菌性脑膜炎3、外观浑浊---化脑、流脑有脑膜刺激症状，颅压升高，结合脑脊液判断1、血性---蛛网膜59无神经系统症状和体征，结合血糖及生化判断。

1、血糖升高2、血糖降低3、血糖正常（1）有感染症状---脓毒症、肺炎、中毒性痢疾、脑型疟疾（2）肝功异常，血氨升高---肝昏迷（3）蛋白尿、贫血、BUN,cr,CO2CP↓---尿毒症（4）平时健康、突然昏迷---中毒（5）既往反复抽搐----癫痫无神经系统症状和体征，结合血糖及生化判断。

1、血糖升高60急诊处理昏迷是最严重的意识障碍，是常见的危急重症之一，在接诊意识障碍患者时,应尽快断判是否昏迷及昏迷的程度,实行边抢救、边诊断、边治疗。既“先救命、后辨病”的急救原则。避免因延误抢救时机而造成大脑不可逆的损害,导致死亡。急诊处理昏迷是最严重的意识障碍，是常见的危急重症之一，在接诊61急诊处理1、危及生命的昏迷患者处理，立即给予有效处置，保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道，辅助通气，应用呼吸兴奋剂；纠正休克，维持有效循环。2、建立静脉通道和连续呼吸、心率、血压和体温监测3、急诊行血、尿常规、肝肾功能、离子、血气分析等检查4、有颅压增高表现者降颅压治