老年人生活满意度调查问卷

V:1.0精细整理，仅供参考老年人生活满意度调查问卷日期：20xx年X月老年人生活满意度调查问卷

第一部分：您的基本信息1.您的性别[单选题][必答题]○

男○

女2.您的年龄[单选题][必答题]○

54岁及以下○

55—59岁○

60—64岁○

65岁及以上3.您的婚姻状况[单选题][必答题]○

已婚○

单身○

离异○

丧偶4.您的个人月收入[单选题][必答题]○

999元及以下

○

1000~1999元

○

2000~2999元

○

3000~3999元

○

4000元及以上5.您的主要收入来源[单选题][必答题]○

子女资助

○

租房收入

○

股票投资

○

创业收入

○

国家补贴

○

零工工资6.您现在的月收入是否可以负担您的月开销金额[单选题][必答题]○

完全可以，留有富余

○

刚好可以，没有困难

○

有时可以，有时不可以，略有困难

○

入不敷出，生活拮据7.您的医疗费用承担者[单选题][必答题]○

社区○

子女○

自己○

新农合8.您觉得对政府对自己的住房补助怎么评价[单选题][必答题]○

很不错○

不错○

不好○

很不好

第二部分：您的生活状况及满意度1.您认为自己的老年生活过的如何[单选题][必答题]○

很幸福○

幸福○

不幸福○

很不幸福2.您对目前的生活状况满意吗[单选题][必答题]○

很满意○

满意○

不满意○

很不满意3.您的身体状况如何[单选题][必答题]○

非常好○

还可以○

不好○

非常不好3.您主要的生活困境是什么[单选题][必答题]○

生活空虚

○

身体不佳

○

经济不足

○

夫妻不和

○

邻里不和

○

亲子疏远4.您对自己目前的居住环境感觉怎么样[单选题][必答题]○

很满意○

满意○

不满意○

很不满意5.您对社区的环境满意吗[单选题][必答题]○

非常满意○

比较满意○

不大满意○

很不满意○

不关心6.如果您生病了怎么办[单选题][必答题]○

只要有病就去医院

○

大病去医院就医，小病去小诊所

○

只是在家吃点药

○

听之任之7.您生病时一般谁陪您去看病(多选题)[多选题][必答题]□

老伴

□

子女

□

邻居或朋友

□

亲戚

□

社区干部

□

自己去8.您们家庭成员之间的感情如何[单选题][必答题]○

非常和睦，其乐融融○

比较和睦○

不太好○

很不好9.您目前参加的文化娱乐活动方式是(多选题)[多选题][必答题]□

电脑上网

□

看电视

□

听广播

□

社区服务

□

看书看报

□

下棋打牌

□

文艺活动

□

书法、绘画、摄影

□

栽花种草

□

逛商店

□

外出旅游

□

其他10.您同意社区应该多举办关于老年人的活动[单选题][必答题]○

非常同意○

比较同意○

不同意○

不关心11.如果您有心事会向谁诉说(多选题)[多选题][必答题]□

老伴

□

子女

□

邻居

□

亲戚

□

社区工作者

□

没有可以诉说的人12.您希望的养老方式是[单选题][必答题]○

自己或夫妻俩自己料理

○

与子女同住

○

住养老院

○

请家政保姆照料

○

其他13.如果您想入住养老院，您能承受的费用水平是每人每月为[单选题][必答题]○

2000元左右

○

1500元左右

○

1000元左右

○

500元左右

○

无法承受伙食费以外的住宿等费用14.如果您想入住养老院而经济上有困难，子女能对您提供帮助吗[单选题][必答题]○

能○

有心愿但子女经济条件不够○

子女有经济条件但不愿意15.今年街道社区派人来探望过您吗[单选题][必答题]○

有○

无16.您愿意和子女住在一起吗[单选题][必答题]○

愿意○

不愿意○

住房小，分不开○

无所谓17.您是否觉得自己所做的事多半是单调乏味的[单选题][必答题]○

是○

不是18.您觉得生活中经常会遇到令自己开心的事吗[单选题][必答题]○

会○

不会19.您是否觉得自己在家的权威不如年轻时重要[单选题][必答题]○

是○

不是20.您是否为自己年老而烦恼[单选题][必答题]○

是○

不是21.你是否认为自己因