《人工髋关节置换术后的护理研究进展【论文】》

人工髋关节置换术后的护理研究进展摘要人工髋关节置换术是缓解髋部疾病患者疼痛、矫正异常、恢复髋部功能、提高患者生活质量的有效手段。髋关节置换术的疗效不仅与手术技术和患者的身体状况有关，而且合理有效的康复锻炼对关节功能的恢复也至关重要。人工髋关节置换手术已被越来越多的患者接受，但是该手术非常创伤，并且一些患者在手术前常常患有其他系统的基本疾病。因此，术前和术后康复护理干预在人工髋关节置换中的应用在保证和巩固手术效果，减少并发症，促进患者康复和改善患者生活质量方面具有重要作用。现将髋关节置换术后的护理体会研究进展进行综述。关键词：人工髋关节置换术；功能恢复；护理引言人工髋关节置换术（THR）可以有效地用于治疗病灶性股骨头坏死，骨折变形和髋臼发育不良。THR使用人造关节替代人体中的坏死关节，以帮助患者重建关节结构并恢复关节功能。THR的手术相对复杂，术中失血量大，术后易发生并发症。积极有效的术前准备，术中合作以及术后康复指导和护理可以帮助患者快速康复。1人工髋关节置换术概述人工髋关节置换术（Artificialhipreplacement，THR）是指用人工髋关节假体代替患病的股骨头和髋臼，是老年人髋部骨折手术治疗的金标准[1]。THR的主要目的是缓解疼痛，恢复身体机能并正常行走。THR通常用于骨关节炎的治疗，通常在保守治疗效果不理想时选择THR[2]。该过程麻烦且复杂，并且不容易明确定义手术适应症。因此，只有在患者病情严重，行动不便并影响日常生活（例如股骨头坏死，类风湿性关节炎，骨关节炎等）时，医生才会使用THR进行治疗。目前，判断是否需要手术主要是根据新西兰疾病评分标准，该标准是根据以下几个方面进行评估的，即疼痛程度，运动范围，功能状态和患病关节的畸形程度[3]。在国外，医务人员可以根据此标准判断是否可以进行手术。在中国，由于THR未被广泛使用，因此新西兰评分标准仅是医生的参考，并且手术的最终实施通常基于患者的主动性和医生的建议。2人工髋关节置换术的具体方法手术通常使用假关节进行替换。假关节由技术或塑料材料制成，以替换关节骨头末端患病的骨头。根据安装方式的不同，THR分为生物型，骨水泥型和混合型。生物型是将假关节直接安装在钻孔的患病骨头上；骨水泥类型是指通过骨水泥进行的安装，即粘合剂聚甲基丙烯酸甲酯；混合型使用骨水泥固定假体或髋臼之一。THR是在手术过程中用人工假关节代替股骨颈，股骨头和髋臼表面的所有关节软骨。目前，常用的手术方法是小切口THR。手术方法与THR治疗方法基本相同，不同之处在于手术切口小，有利于患者更快康复。小切口THR分为单小切口方法和双小切口方法[4]。单个小切口方法的切口尺寸约为10厘米，比常规手术方法的约20厘米小得多。双重小切口方法通常在X射线荧光透视法和光源条件下进行，手术切口较小（通常为2.5〜5cm）。手术成功与否通常从两个方面进行评估，即假关节的安装稳定性和是否减轻患者的痛苦。根据过去十年的跟踪调查，手术成功率一般约95%。3人工髋关节置换术的护理研究3.1术前康复训练3.1.1康复教育康复教育是康复管理计划的重要组成部分。事实证明，充分的术前教育可以有效地缩短住院时间，降低术后患者再次入院的风险，并有效避免医患冲突并提高患者的信任度。靳江波[5]（2020）等也指出，早期康复运动可以促进THR术后关节功能的恢复。术前康复教育的主要内容是：①康复通知：告知患者康复治疗的重要性及其对整个治疗过程的重要性。康复通知可以克服患者对手术和康复的恐惧，并将患者的期望值调整到合理范围，有效提高患者的热情。②患肢的术前功能训练：根据患者的不同，不同的患者会针对患肢进行不同的针对性功能训练，为术后康复做准备，避免术后各种因素引起的动作不足，影响康复效果。3.1.2术前生活训练包括手术后的正确姿势，拐杖的正确使用以及床和厕所的训练。尿潴留和便秘是由不习惯在床上排尿和排便的患者引起的。杨琳[6]（2016）研究表明尿潴留和便秘会严重影响患者对人工髋关节置换术的满意度。术前应教患者如何放置便盆，这样可以避免严重的并发症，例如因放置便盆时髋部位置不正确而引起的关节脱位。3.1.3术前肌力训练术前应在患者能心肺功能允许的条件下，如患者在床上做一些简单的肌肉主动功能训练：李舟[7]（2020）等研究提出运动的重点应加强患侧髋外展肌群（臀中肌、臀小肌）、股四头肌等长收缩训练以及踝关节、双足各趾的主动锻炼，每次主动等长收缩应保持10秒，重复10‐15次，2‐3次/天。Calatayud[8]（2017）也表示此法可加强髋关节周围肌肉力量，尤其是髋关节外侧手术入路时具有防止人工关节脱位的作用。由于患侧髋部存在疾病，锻炼时可适当减少患侧运动强度。锻炼过程中尽量维持患侧下肢于中立位，避免过度的功能锻炼以避免加重病变部位的损伤。同时陆玉红[9]（2017）等表示应当正确使用拐杖，根据患者双侧腋窝高度调整好拐杖的高度，一般是双手持拐，拐顶距离腋窝5‐10厘米为宜，行走时与肩同宽，利用拐和健肢支撑站立及患肢在不负重状态下行走、做到拐与患肢同时步协调，同时注意双拐的防滑。此种康复训练的目的为增强患者的心肺功能及四肢协调能力。3.2术中护理Ganadhiepan[10]（2019）表示在手术过程中，固定架不应直接与患者身体表面接触。姿势的松紧度应适当，应选择柔软舒适的姿势枕头。同时，应在隆起处放置一个垫子，以保护骨盆隆起的皮肤。此外，由于存在过多的出血，高创伤，高风险和操作困难的问题，因此对术中护理提出了更高的要求，例如整个操作需要无菌操作，对假体进行仔细的清洁和消毒以及骨骼保护。洗手护士应当监督其他参与操作的人员，严格执行无菌操作程序。手术前后库存手术器械和敷料，以防意外遗留在患者体内。由于医生在手术过程中会尝试多次安装假体，因此有必要仔细，及时地清洁假体并保持假体干燥以利于与骨水泥的粘结。这种类型的手术过程中的出血量通常很大，并且当双方同时进行手术或患者进行翻修手术时，出血量甚至更大。基于此，丁婧[11]（2018）等表示术中自体输血是补充血容量的有效手段，应注意的是，应添加适量的抗凝剂，以防止静脉血栓形成；此外，曹国瑞[12]（2017）等的相关研究发现，术中自体血浆输注可有效减少术中麻醉剂量，缩短术后切口引流时间，并延长术后活动时间。以标准比例混合水和粉末，使二者具有良好的相容性。混合水泥的设备应保持无菌。混合时间应与手术安装时间表一致。3.3术后锻炼及护理干预3.3.1术后康复训练用于观测THR术后髋关节功能的量表或测量工具有：Harris评分、Barthel指数[13]、SF‐36评分[14]、25米步行测试、6min步行测试，人工髋关节置换术后积极有效的康复护理可预防并发症的发生，保证人工髋关节置换术后的髋关节功能恢复良好，Harris评分、Barthel指数、SF‐36等评分均显示，提高患者肢体功能状态，从而提高患者的生存质量。同时谭秀玉[15]（2020）研究表示围手术期功能锻炼可预防下肢深静脉血栓的形成。①术后第1天：开始患肢辅助活动，采取双下肢肌肉按摩、踝关节和膝关节被动运动，被动运动时应做到动作轻柔、力量均匀、细致全面，避免动作过大对患侧髋关节造成牵拉；②术后第二天：（1）患肢等长、等张收缩活动及踝关节背伸、跖屈运动及踝关节的旋转运动，活动量由小到大，时间由短到长；（2）股四头肌锻炼：股四头肌收缩由20次／组开始，逐渐递增到40次/组，每天练习两次。股四头肌的主要功能是屈髋伸膝，因此股四头肌的功能对于髋关节功能的重建具有重要的作用；（3）臀中、小肌等外展肌群锻炼：陈永华[16]（2017）表示，髋关节在平衡身体重力和外力方面起着重要作用，特别是在保持骨盆水平的力量平衡和防止垂头仰卧位倾斜方面。术后第二天应进行轻度外展运动训练，在不引起疼痛的条件下逐渐增加外展运动范围，动作应轻柔，避免暴力，同时不要过度内收防止脱位的发生。3.3.2肌力训练THR对患者创伤较大，不同程度的损伤到关节软骨、肌肉、肌腱、韧带、神经等组织，THR后康复目的就是在加快组织愈合速度。已有研究证实，髋关节疾病患者术前就多存在患肢不同程度的肌力下降或肌肉萎缩，术后这种情况加重[17]。因此训练肌力是恢复关节功能的重要前提保障。肌力训练方法多种多样。目前主流的训练方法为普拉提肌力训练方法，也就是说，主要是锻炼人体的深层小肌肉群，保持和改善正常活动姿势，实现身体平衡，提高身体和肢体的活动范围和活动能力，并强调控制中心身体质量。隋玉华[17]（2017）等将116例人工髋关节置换术患者,随机分为两组，实验组采用普拉提康复治疗，对照组传统康复治疗,验证了普拉提康复能够有效地缩短康复时间，达到较好的治疗效果。3.3.3关节活动度训练关节活动的规律性是手术效果的重要指标。这就是为什么，THR后应该重视关节活动度训练，使关节活动度尽量达到正常范围。郭艾[18]（2014）等提出使用设备辅助膝关节练习器来训练髋、膝关节的伸屈活动，依据病人情况个体化的调节并逐步增加关节活动范围，并在临床中验证了其有效性。李雪岩[19]（2007）等训练患者主动进行髋关节活动度练习：①伸髋练习；②屈髋练习；③屈髋位旋转练习。该方式不仅缩短了病人住院时间，而且加速关节活动度的恢复。在实际临床中，建议医者结合主动和器材辅助训练THR患者，这样能大大提高患者恢复效率。3.4出院后康复指导人工髋关节置换术后肢体功能的恢复一般需要半年至一年的时间，且绝大多数患者为老年患者，受教育程度相对低，对于出院以后系统化、个体化的康复功能锻炼指导接受及执行能力差，患者家属不可能在住院期间掌握足够的康复知识和训练技能，出院后缺乏康复功能训练不到位导致手术成功和关节功能恢复不完整的情况屡见不鲜，甚至有的术后已获得了关节功能，但出院后功能逐渐丧失。因此，病人家属和护理人员的护理对恢复髋关节功能有重要影响。术后髋关节脱位是人工髋关节置换术后最主要的并发症，术后未出院时在医生及护士的指导之下患者发生脱位的可能性较小，出院以后由于患者及家属对于医学知识了解较少，所以出院以后髋关节的功能锻炼更值得关注。①功能性康复护理人员必须在病人住院期间和出院前多次向病人及其家属解释康复培训的目的和意义，根据患者具体情况制定康复训练计划，并鼓励家属参与，②康复护理人员应将功能康复锻炼从医院延伸到社区和家庭，术后定期家庭随访，及时发现患者康复锻炼中存在的问题，并对其进行纠正及时采取有效。③加强社区老年患者的卫生知识教育患者出院后始终要保持平和的心态，注意调整饮食结构，确保营养投入，加强功能锻炼，增加关节活动。术后人工髋关节置换术最常见的并发症是关节脱位、假体松动、关节感染，适当控制体重，减轻关节负担都有助于关节功能的恢复。嘱患者3周内屈髋<45度，不坐低于小腿水平的矮凳；术后3个月内避免侧卧、避免双腿交叉，排便时借助坐式马桶，禁用蹲式排便法，以免髋关节脱位。上楼梯时健肢先行，下楼梯时患肢先下，指导患者正确更衣，如穿裤子时先穿患侧后穿健侧，穿鞋时尽量不穿系鞋带的鞋，同时术后1、3、6个月回院复查。顾明莉等研究发现：通过院外护理干预可促进患者康复、减轻经济负担、减少并发症的发生。总结THR是目前临床治疗髋关节严重功能障碍的有效方法之一，医生的手术操作和护士的护理工作是影响手术效果的关键。这就对执行手术操作和假体安装操作的医生以及术前术中术后护理的护理人员提出了更高的技术要求。细致的术前访视及手术器械准备，熟悉术中手术步骤及配套器械，做好术后患者转运及康复护理工作，做好术前准备、术中配合、术后康复指导护理工作的每一个护理细节，有助于降低THR的手术风险，提高手术成功率，值得临床推广。参考文献：唐海波,谢勇,陈小龙,等.人工髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折[J].医药,2016,000(002):P.161-161.宋永林.髋关节骨关节病行一期双髋关节置换术治疗的效果[J].中国医药指南,2019,017(002):132-133.胡孔足（摘译）.髋关节发育不良与骨性关节炎全髋置换术早期结果比较[J].临床骨科杂志,2011,14(5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