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文档简介

剑阁县白龙镇中心卫生院住院号：床号:剑阁县白龙镇中心卫生院住院号：床号:姓名：性别：年龄：职业：民族：住址：婚姻：科室：发病节气：入院日期：记录日期：陈述者与患者关系： 确认病史后陈述者签名 2017年 月 日入院记录主诉：咳嗽、咳痰5天，加重伴发热2天。患儿于5天前因受凉后出现咳嗽、痰少难咯，伴鼻塞，流涕，在当地医院诊断为“急性上呼吸道感染”，予以“感冒清热颗粒”等药物治疗4患儿鼻塞、流涕缓解，仍咳嗽、吐痰。昨日又复受凉后出现发热，体温不详，咳嗽加重，痰多难咳，色白，无喘促及抽搐，无咯血。今日由门诊以“急性支气管手术、输血等病史。否认食物药物过敏史。个人史：患儿系足月产，出生时无产伤窒息史，否认疫区生活史，预防接种按序进行，母乳喂养至9月，5月开始添加辅食，3月会抬头，6月会翻身，8月会爬，生长发育正常。家族史：父母体健，否认家族遗传病史。体格检查T:℃ P：/分 R:次/分 WT：Kg神志一般，精神正常，发育良好，营养一般，体型偏胖，自动体位，查体104次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻统检查：生理反射存在，病理反射未引出。舌边尖红，苔薄黄，脉滑数。专科情况：辅助检查暂缺。初步诊断：中医诊断：咳嗽肺脾气虚，痰浊蕴肺西医诊断：急性支气管炎记录医师签名：张三，手签 首次病程记录时间患者姓名，性别，年龄，因“”由门诊于2017以“急性支气管炎”收入院。病例特点：1、患儿为男性学龄期儿童，起病急，病程短；2、现病史：患者自诉5+年前因感冒受凉出现咳嗽胸闷气喘，经此次入院1+（用药不详）后入院证见：神清精神差，面色少华，形体适中，咳嗽气紧，咯白色粘痰，咳引胸痛，咽痛少食，动则汗出。3查体次/分R:次/分 神志清楚，精神尚可。发育正常，营养良好，体型适中，步入病房，步态稳健，自动体位面容正常，查体合作，对答切题。胸廓对称，肋间隙不宽，双肺呼吸音粗，双可闻及细湿啰音，右肺可闻及散在哮鸣音。4、辅助检查：辨病辩证依据：肺胀（痰浊阻肺）：患者调摄不慎，外感风寒，正邪相争，表证之象。（急性加重期2.3.体格检查：胸廓对称，肋间隙不宽，双肺呼吸音粗，双肺可闻及细湿啰音，右肺可闻及散在哮鸣音；4.辅助检查：初步诊断：中医诊断：肺胀痰浊阻肺西医诊断：慢性阻塞性肺病（急性加重期）中医鉴别诊断：慢性疾病的一个症状，以呼吸气促为主要表现。从三者相互关系来看，肺胀可以属于喘症范畴，哮于喘病久不愈又可以发展成为肺胀。此外，肺胀因外因诱发，病情加剧时还可表现为痰饮中的“支饮症”。西医鉴别诊断：COPD症和高碳酸血症，可具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。肺部的叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或者消失，应考虑并发自发性气胸，通过线检查可确诊。诊疗计划：内科护理常规，二级护理，低盐饮食，必要时吸氧；完善相关辅助检查：血常规、生化、肺部CT、心电图等；西医抗感染、解痉平喘、对症支持处理；中药汤剂：燥湿化痰、宣肺止咳，方选二陈汤合三子养亲汤加减；杏仁15g苏子12g茯苓15g法半夏15g枳壳15g前胡12g陈皮12g桔梗12g浙

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