01术后镇痛管理进展

围术期镇痛管理进展南京大医学院南京军区总院麻醉科李伟彦内容术后疼痛治疗现状围术期镇痛的基础围术期镇痛新理念内容术后疼痛治疗现状围术期镇痛的基础围术期镇痛新理念外科手术的本质对患者有益的损伤医生控制下的损伤选择性，序贯性手术中——麻醉手术后——镇痛疼痛！手术后疼痛来源手术后疼痛来源

①术中手术切割皮肤、肌肉、神经、骨骼以及伤口牵拉、组织缺血等引起的伤害性刺激

②术后伤害性刺激的传入，包括继发炎症反应和术中神经损伤后的异位神经活动两个时期的各种因素都参与中枢敏化和外周敏化过程，致使外周和中枢神经敏感化术后疼痛危害严重疼痛不仅给病人带来精神和肉体痛苦，干扰睡眠，影响情绪和日常活动，还可能带来一系列影响内分泌反应心、肺功能影响长期不良影响对胃肠道的影响促血栓形成减低胃肠道蠕动，增加恶心、呕吐、麻痹性肠梗阻的发生机会，延长住院时间，增加医疗费用严重急性疼痛治疗不充分时发展成慢性疼痛的危险因素静脉瘀滞，术后活动减少，增加深静脉栓塞甚至肺栓塞的危险心率加快、心脏做功增加和氧消耗加大，血压也可能增高，甚至可能导致脑卒中和心肌缺血水钠潴留，功能性细胞外液减低、液体向细胞内转移术后疼痛危害1徐建国,等。疼痛药物治疗学.2007;(1):265-266.疼痛：骨科手术后延迟患者出院的第一因素ActaOrthopaedica2011;82(6):679–684（表中首行为各时间点累计不能出院的比例，以下为不能出院的原因）疼痛控制不足：

胸外科手术后延迟患者出院的第一因素AnnThoracSurg1997;64:299-302.胸外科手术后延迟患者出院的因素分析正常疼痛感受曲线疼痛反应的敏感性增强

伤害刺激强度异常痛敏刺激导致的疼痛强度×疼痛反应的敏感性增强刺激导致的疼痛强度×正常疼痛反应×痛觉过敏0.99.21、SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-5.2、GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.疼痛强度1068420从急性到慢性手术后疼痛慢性疼痛的发生机制正常恢复疼痛缓解未恢复产生中枢神经系统重塑慢性痛痛觉过敏异常性疼痛疼痛的泛化损伤急性痛BrookoffD.ChronicPain:ANewDisease?HospPract(OffEd)2000;35:45-52,59术后慢性疼痛发生率高PerkinFMandKehletH.Anesthesiology.2000;93:1123-1133.术后疼痛治疗的现状目前术后镇痛治疗并不理想所有疼痛

轻度疼痛中度疼痛重度疼痛极重度疼痛1.Warfield&Kahn(1993)2.Apfelbaumetal.(2003)0102030405060708090100患者比例(%)19931771949238831347211820032中度到极重度:62%-71%患者疼痛类型国外研究显示：术后患者普遍存在疼痛86％的患者术后住院期间存在疼痛，其中中、重度疼痛占90％1术后住院期间疼痛患者比例(％)ApfelbaumJL,etc.AnesthAnalg.2003;97(2):534-40.目前术后疼痛治疗-镇痛不全加拿大一项对5,703例患者的调查显示1接受了多模式镇痛/指南但仍在术后24h表现为中度至重度疼痛的患者

26.2%加拿大一项对180例患者的调查显示2

重度疼痛（术后24h） 31%~55%重度疼痛（术后7天） 20%~21%美国一项对175例患者的调查显示3中度-重度疼痛（24h） 60%重度疼痛（24h） 20%1McGrathBetal.CanJAnesth2004;51:886–912Watt-WatsonJetal.JNursManagement2004;12:153–613PavlinDJetal.JClinAnesth2004;16:200–6术后疼痛控制总体不足：继续在痛荷兰学者对1490例住院患者的调查发现，即使采取了一定的镇痛措施，仍有41%的患者在手术当日存在中度至重度疼痛，14%的患者在术后第4天疼痛仍未缓解。患者比例(%)SommerM,etal.EurJAnaesthesiol.2008;25(4):267-274.

传统观念（疼痛与生俱来、疼痛不可避免）

逃避就医（恐惧：诊断、治疗）

经济条件（忍痛治病）

医疗条件(无痛技术、人力、物力）医务人员认知度(所有疼痛均无益)中国人遭受疼痛折磨的状况如何?!国内调查研究发现，

86.5%患者术后发生中重度疼痛（骨科手术）该研究涉及北京40所医院，共1131例骨科手术患者。其中关节类手术188例，创伤类736例，脊柱类185例，肿瘤类22例；术后出现重度疼痛468例，中度疼痛510例，轻度疼痛109例，无痛44例。王志强,等.山西医科大学学报.2012;43(10):798-802.患者比例(%)无痛：VAS0分轻度疼痛：VAS1-3分中度疼痛：VAS4-6分重度疼痛：VAS7-10分国内术后镇痛不足亟待解决广东省医学会疼痛学分会组织的省内医院术后镇痛现状调查（2010年9月）：

共调查了12家医院5425例各类手术病人中度以上疼痛术后第1天56.19%第2天29.73%佘守章等，中国广东术后镇痛现状多中心调查报告，2011，CAA患者术后镇痛不足原因71%患者出院后仍存在疼痛1使用传统纯μ受体治疗内脏痛较难3纯μ受体激动，明显增加呼吸抑制等副作用发生率2镇痛不佳或不耐受副作用而换用其他的阿片类药物4PCA药物短效，增加按钮按压次数2…1.JeffreyL.etc.AnesthAnalg2003;97:534–40.2.罗爱伦,等.病人自控镇痛—镇痛治疗新概念.1999:3.3.CamillaStaahl,etc.Pain.2006:28–36.4.EricsonL,etc.JPainRes.2013,20;6:379-86.疼痛治疗应作为人的权利Lohmanetal.BMCMedicine.2010;8:8.良好的镇痛有诸多获益患者层面缓解患者紧张情绪有利于术后功能锻炼改善睡眠增强免疫力促进功能恢复良好镇痛获益1,2医护层面明显改善手术结果提高患者满意度缩短住院时间为患者提供更好且更有效的医疗服务1.李东文,等.实用医学杂志.2007;(23)18:2814-2815.2.江志伟,等.中国实用外科杂志.2007;27(2):131-33.2011年，疼痛治疗管理

首次列入我国三级综合医院评审标准在我国启动的新一轮医院评审工作中，卫生部出台的《三级综合医院评审标准实施细则))(2011年版)，首次将“疼痛治疗管理与持续改进”列入评审标准目前我国对疼痛管理质量尚缺乏科学、系统、规范的评价体系中华人民共和国卫生部.卫生部办公厅《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》的通知(卫办医管发[2011]148号)[EB/OL].[2011-12-23].http:/publicfiles/bufiness/htmlfiles/mohylfwgs/s3577/201112/53721.htm术后疼痛治疗不足的主要原因1理念落后2缺少组织3管理不足内容术后疼痛治疗现状围术期镇痛的基础围术期镇痛新理念围术期常用镇痛药物阿片类药物（吗啡、芬太尼、舒芬太尼）NSAIDs（非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂）钙通道阻滞剂（加巴喷丁、普瑞巴林）α2受体激动剂（可乐定）NMDA受体拮抗剂（

氯胺酮、右美沙芬）局麻药（布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因）阿片类药物作用特点与阿片受体结合，阻断疼痛冲动传导1有效抑制重度疼痛1不会增加出血风险1无封顶效应2阿片类相关不良反应严重2,3容易形成耐受性及成瘾性3无抗炎作用不能抑制超敏，只能暂时阻断疼痛，无法抑制术后疼痛根源1MorelandLWetal.RheumDisClinNorthAm.1999;25:153-191.2AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.3PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.作用机制 临床优势 主要限制1.LiJM,etc.MedClinNorthAm.2008;92(2):371-85.2.PostoperativePainManagement–GoodClinicalPractice,2005.Available/userfiles/file/20120301193848.pdf.3.AustralianandNewZealandCollegeofAnaesthetistsandFacultyofPainMedicine.ThirdEdition2010:1-483.中、重度疼痛阿片类药物±非阿片药物±辅药轻、中度疼痛阿片药物±非阿片药物±辅药轻度疼痛非阿片药物±辅药国际权威组织、临床指南推荐中、重度疼痛首选阿片类药物1-3欧洲术后疼痛处理临床实践2005：

吗啡的使用及剂量推荐吗啡给药方式静脉给药皮下连续输注或经插管单次剂量给药肌注(因导致疼痛发生而不推荐，每3-4小时5-10mg)剂量IVPCA皮下冲击剂量：1-2mg；锁定时间：5-15min(一般7-8min)，无背景输注每4-6小时0.1-0.15mg/kg，根据疼痛评分、镇静程度和呼吸频率进行调整PostoperativePainManagementGoodClinicalPractice.2005.Availableat:中国成人术后疼痛处理专家共识2009：

强阿片药物的PCIA推荐方案药物(浓度)负荷剂量Bolus剂量锁定时间持续输注吗啡(1mg/ml)1-4mg1-2mg5-15min0.5-1mg/h芬太尼(10μg/ml)10-30μg10-30μg5-10min0-10μg/h舒芬太尼(2μg/ml)1-3μg2-4μg5-10min1-2μg/h中华医学会麻醉学分会.临床麻醉学杂志.2010;26(3)190-196.澳大利亚/新西兰急性疼痛处理：

科学证据2010在术后监护病房，吗啡单次给药剂量为2mg或3mg，间隔时间为5min，无给药次数限制静脉PCA：吗啡的单次剂量一般为0.5mg，1mg或2mg；大部分患者给药0.5mg时不能达到充分镇痛，给予2mg时呼吸抑制的发生增加，因此最佳PCA单次剂量为1mg吗啡静脉PCA时的通常锁定时间为7-11min在成人患者，静脉PCA增加背景输注其呼吸抑制风险增加，因此不推荐背景输注作为常规使用Acutepainmanagement:scientificevidence,3rdedition.2010.Availableat:.强阿片药物的PCIA推荐方案药物(浓度)负荷剂量Bolus剂量锁定时间持续输注吗啡(1mg/ml)1-4mg1-2mg5-15min0.5-1mg/h芬太尼(10μg/ml)10-30μg10-30μg5-10min0-10μg/h舒芬太尼(2μg/ml)1-3μg2-4μg5-10min1-2μg/h中华医学会麻醉学分会.临床麻醉学杂志.2010;26(3)190-196.CritCareMed.2013;41:263-306.ICU患者的疼痛管理实践指南2013ConcernsOpioid社会潜在成瘾性的担忧

临床医师恶心、呕吐呼吸抑制病人不良反应阿片类药物副作用日益引发关注

Anesthesiology2004;101:212–27NSAIDs类药物AdaptedfromNeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(Suppl49):7.花生四烯酸COX-1(基础酶)COX-2(诱导酶)胃肠道肾脏血小板炎症部位巨噬细胞滑液纤维细胞X选择性COX-2抑制剂(–)传统NSAIDs前列腺素前列腺素非选择性NSAIDs作用特点同时抑制COX-1和COX-2，从而抑制前列腺素表达1具有抗炎作用1无阿片类相关不良反应1降低运动性疼痛2多模式镇痛1胃肠道不良反应，尤其对于会发生应激性溃疡的术后患者更加危险1影响血小板功能，增加围术期出血风险1封顶效应3肾脏功能衰竭患者慎用1PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.2GrassJA,SakimaNT,ValleyM,etal.Assessmentofketorolacasanadjuvanttofentanylpatient-controlledepiduralanalgesiaafterradicalretropubicprostatectomy.

Anesthesiology.1993;78:642-648.3AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.作用机制 临床优势 主要限制非选择性NSAIDs显著增加出血时间降低血小板聚集能力2延长出血时间2对于手术患者可能会引发严重后果2

1Dataonfile.IntegratedSummaryofSafetyInformation.August26,2000.PfizerInc.,NewYork,NY.2NoveckRJetal.ClinDrugInvest.2001;21:465-476.通过特异性抑制COX-2从而抑制前列腺素的表达1抗炎作用，有效抑制运动性疼痛2不影响血小板功能3无阿片类相关不良反应2更好的胃肠道安全性1多模式镇痛2

封顶效应5肾脏功能衰竭患者慎用5

1NeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(suppl49):6-8.

2PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.3NoveckRJetal.ClinDrugInvest.2001;21:465-476.4FDAWebsite.5AtchesonR,RowbothamDJ.Pharmacologyofacuteandchronicpain.In:RawalN,ed.ManagementofAcuteandChronicPain.London,England:BMJBooks;1998:23-50.

选择性COX-2抑制剂作用特点作用机制 临床优势 主要限制外周痛觉敏化EPPKCPKAPGE2NaV1.8TTx-阻断钠离子通道组织损伤COX-2表达上调PPLA2/PLCBK受体TRPV1ATP5-HTH+NGFTNFIL-1TrKAPI3Kp75NTRP痛阈

--痛觉过敏区域超过损伤范围去除疼痛刺激后疼痛持续存在抑制中间神经元活动依赖性程序中间神经元功能

兴奋性释放神经递质背角神经元生理改变活动性阈值反应性背角神经元C纤维AMPANMDACa++SP谷氨酸盐GABA甘氨酸PKCP(+)(+)(+)PGE2(–)PGE2Na+PPGE2(–)甘氨酸门控氯离子通道C-Fos,NO,诱导COX-2中枢(脊髓)痛觉敏化美国各指南推荐NSAIDs为基础用药美国麻醉医师协会疼痛指南Anesthesiology2004;100:1573–81麻醉医师应当应用多模式镇痛。所有患者均应使用NSAIDs和对乙酰氨基酚（除非有禁忌症）。欧洲指南亦推荐NSAIDs为镇痛基础用药EuropeanAssociationofUrology2007《欧洲泌尿外科学会2007年疼痛管理指南》《ESRA欧洲术后疼痛指南》NASIDs应当在大手术开始后即应用（作为多模式镇痛/平衡的一部分，联合更强效镇痛药物）；而小的泌尿外科手术，单用NSAIDs可达到充分效果NSAIDs存在诸多不良反应对比NSAIDs，阿片类药物并不会引起器质性损害，且阿片类药物不良反应是可通过降低起始剂量、延长间隔时间和缓慢滴定降低1,2NSAIDs存在“封顶效应”阿片类药物不存在疗效封顶效应4阿片类药物用于疼痛治疗，只要疼痛控制满意，可以随时安全停药，极少产生药物依赖5神经系统（头晕、头痛、耳鸣等）泌尿系统（肾功能异常等）精神异常（昏迷、谵妄、异常亢奋等）消化系统（消化道出血、溃疡、穿孔等）血液系统（血小板减少性紫癜、粒细胞减少等）皮肤（剥脱性皮炎、多形性红斑等各类药疹）呼吸系统（诱发哮喘等）心血管系统（心律失常、血压升高等）肝脏（肝功能异常、药物性肝炎等）PergolizziJ,etal.PainPract.2008Jul-Aug;8(4):287-313.SavageSR,etal.AddictSciClinPract.2008Jun;4(2):4-25.施文等.复旦学报(医学版)200年9月;31(5):527-531.徐建国等。疼痛药物治疗学2007年11月;(1):133.周善康等.临床军医杂志.2006年;(5):635-637NSADIs不良反应343有效抑制运动性疼痛不良反应少与阿片类药物联合应用，可增效镇痛作用并延长镇痛时间多模式镇痛

需通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞以及局部浸润等方法局部麻醉药作用特点作用机制 临床优势 主要限制

Na通道阻滞剂给药途径和给药方案全身给药局部给药口服给药、肌肉注射给药、静脉注射给药局部浸润、外周神经阻滞、硬脊膜外腔给药

全身给药口服给药肌肉注射给药临床应用神志清醒的、非胃肠手术和术后胃肠功能良好患者的术后轻、中度疼痛的控制也可在术后疼痛减轻后，以口服镇痛作为延续用作其他给药途径的补充(如预先镇痛(或多模式镇痛的组份适用于门诊手术和短小手术术后单次给药优点无创、使用方便、患者可自行服用肌注给药起效快于口服给药缺点肝-肠“首过效应”以及有些药物可与胃肠道受体结合，生物利用度不一药物起效较慢，调整剂量时既应考虑药物的血液达峰时间，又要参照血浆蛋白结合率和组织分布容积注射痛、单次注射用药量大、副作用明显重复给药易出现镇痛盲区常用药物对乙酰氨基酚、非选择性NSAIDs、选择性环氧化酶-2抑制药、可待因、曲马多、羟可酮、氢吗啡酮、丁丙诺啡，以及对乙酰氨基酚与曲马多或羟可酮的口服复合制剂或上述药物的控、缓释制剂NSAIDs(酮洛酸、氯诺昔康、美洛昔康、帕瑞昔布)、曲马多、哌替啶和吗啡的注射剂注意事项禁用于吞咽功能障碍(如颈部手术后)和肠梗阻患者术后重度恶心、呕吐和便秘者慎用连续使用不超过3~5天静脉注射给药单次或间断静脉注射给药持续静脉注射给药适用于门诊手术和短小手术药物血浆浓度峰谷比大，易出现镇痛盲区，需按时给药静脉炎、皮下渗漏为常见并发症常用药物有NSAIDs(酮洛酸、氯诺昔康、氟比洛芬酯、帕瑞昔布)、曲马多和阿片类(哌替啶、吗啡、芬太尼、舒芬太尼)的注射剂一般先给负荷量，迅速达到镇痛效应后，以维持量维持镇痛作用由于术后不同状态疼痛阈值变化，药物恒量输注的半衰期不等，更主张使用病人自控方法，达到持续镇痛和迅速制止爆发痛

局部给药局部浸润简单易行，适用于浅表或小切口手术如阑尾切除、疝修补术、膝关节镜检术等也可以切口长效局麻药浸润，减少全身镇痛药的用量局麻药中加入阿片类药物，可增效镇痛作用并延长镇痛时间适用于相应神经丛、神经干支配区域的术后镇痛。例如肋间神经阻滞、上肢神经阻滞(臂丛)、椎旁神经阻滞、下肢神经阻滞(腰丛、股神经、坐骨神经和腘窝)等病人可保持清醒，对呼吸、循环功能影响小，特别适于老年、接受抗凝治疗病人和心血管功能代偿不良者使用导管留置持续给药，可以获得长时间的镇痛效果适用于胸、腹部及下肢手术后疼痛的控制其优点是：不影响神智和病情观察，镇痛完善，也可做到不影响运动和其他感觉功能手术后T3~T5硬膜外腔镇痛，可改善冠状动脉血流量，减慢心率，有利于纠正心肌缺血在下腹部和下肢手术，几乎可以完全阻断手术创伤引起过高的应激反应局部浸润硬脊膜外腔给药外周神经阻滞内容术后疼痛治疗现状围术期镇痛的基础围术期镇痛新理念更新理念病人自控镇痛

（PatientControlledAnalgesia)术后镇痛最常用和最理想的方法适用于手术后中到重度疼痛起效较快无镇痛盲区血药浓度相对稳定及时控制爆发痛用药个体化满意度高疗效与副作用比值大优点基本要素保证术后达到稳定的、持续的镇痛效果。静脉PCA时，对芬太尼等脂溶性高、蓄积作用强的药物应不用恒定的背景剂量或仅用低剂量术后立刻给予，药物需起效快，剂量应能制止术后痛，避免术后出现镇痛空白期使用速效药物，迅速制止爆发痛。一般冲击剂量相当于日剂量的1/10~1/12保证在给予第一次冲击剂量达到最大作用后，才能给予第二次剂量，避免药物中毒负荷剂量持续剂量冲击剂量锁定时间PCA不同给药途径静脉PCA皮下PCA硬膜外PCA外周神经阻滞PCA英文缩写PCIAPCSAPCEAPCNA临床应用适用于术后中、重度疼痛适用于静脉穿刺困难的病人适用于术后中、重度疼痛神经丛或神经干留置导管采用PCA持续给药常用药物阿片类药(布托啡诺、吗啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼)和曲马多吗啡、氯胺酮和丁丙诺啡。哌替啶具有组织刺激性不宜用于PCSA常采用低浓度罗哌卡因或布比卡因等局麻药复合芬太尼、舒芬太尼、吗啡、布托啡诺等药物0.2%罗哌卡因、0.1%~0.125%布比卡因、0.1%~0.2%左旋布比卡因PCA对疼痛控制的影响TransdermalPCAinAcute.PostoperativePainManagement.Availableat:PCA的益处及局限TransdermalPCAinAcute.PostoperativePainManagement.Availableat:疼痛的发生机制外周神经元脊髓背角背根神经节疼痛外周伤害感受器损伤脊髓丘脑束1.转化有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动2.传导神经冲动被传导至中枢神经系统3.调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉

4.感知感觉到疼痛手术创伤原有疾病多模式镇痛作用缓解生理学机制可能的措施转换刺激/转导精细的手术操作/预防刺激敏化炎症反应抗炎药(COX-2抑制剂)外周敏化COX-2抑制剂局部麻醉药传导

次级感觉传入/异位兴奋局麻药切皮前和后局部注射辅助的注射剂使用止血带直接的神经损伤调节阿片受体阿片类药钙通道钙通道阻滞剂(加巴喷丁、普瑞巴林)NMDA受体NMDA受体拮抗剂（氯胺酮）中枢敏化COX-2抑制剂/局麻药感知上行通路和患者教育下行通路抗焦虑药情绪反应阿片类药RobertHallivis,etal.ClinPodiatrMedSurg.2008(25)443-463.药物镇痛靶点多模式镇痛(multimodalanalgesia)联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/副作用比镇痛药物的联合应用：阿片类或曲马多、对乙酰氨基酚、NSAIDs；阿片类与局麻药联合用于PCEA；加巴喷丁、普瑞巴林、氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用镇痛方法的联合应用局部麻醉药切口浸润（区域阻滞或神经干阻滞）+全身性镇痛药（NSAIDs或曲马多或阿片类）

在脑脊液中浓度较高的COX-2抑制剂（如帕瑞昔布）术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。镇痛药物的联合应用阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚联合对乙酰氨基酚的每日量1.5~2.0g，可节俭阿片类药物20%~40%对乙酰氨基酚与NSAIDs联合两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用阿片类或曲马多与NSAIDs联合使用常规剂量的NSAIDs可节俭阿片类药物20%~50%，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。在脑脊液中浓度较高的COX-2抑制剂(如帕瑞昔布)术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。阿片类与局麻药联合用于PCEA(阿片受体激动-拮抗剂布托啡诺亦可单独或与NSAIDs、对乙酰氨基酚、曲马多等合用于PCIA，与局麻药合用于PCEA)氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用，偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。镇痛方法的联合应用主要指局部麻醉药切口浸润(区域阻滞或神经干阻滞)与全身性镇痛药(NSAIDs或曲马多或阿片类)的联合应用。病人镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低。299项随机对照研究在3天的观察内，各种联合用药用于硬膜外镇痛的疗效均优于静脉PCA（硬膜外单纯使用吗啡除外）对于静息痛和非静息痛来说，持续输注效果均优于PCEA（但PONV和运动阻滞发生率更高，瘙痒发生率更低）硬膜外联合应用局麻药和阿片类药物的效果优于硬膜外单纯应用阿片类药物

“总之，无论使用何种镇痛药物，采用哪一硬膜外节段，用于何种类型的疼痛，硬膜外术后镇痛均优于静脉PCA。”PeripheralNerveBlocksRegionalAnesthesiafortheNewMillennium

HorlockerT,RAMP1998:23;237-40“Peripheralnerveblockshavemanyadvantagesandrepresentalternativeregionaltechniquesforbothintraoperativeanesthesiaandpostoperativeanalgesia”“Nearlyallofthestudiesinvestigatingtheroleofregionalanesthesiaandanalgesiainperioperativeesinvolvespinalorepiduraltechniques”Combinedgeneralandcontinuousregionalanaesthesiaforextensiveshoulderorhumerus/elbowsurgeryisfrequentlyusedinEurope

CombinedGeneralandRegionalAnaesthesiaforElderlyPatientsPerioperativepainmanagementfortibiaplateaufracturewithcontinuouslateralpoplitealblockinan82yearsoldladySubcutaneous/IncisionalandIntraarticularCatheterforPostoperativePainControl多模式镇痛：多种药物和多种方法的联合轻度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股沟疝修补术静脉曲张腹腔镜检查如:髋关节置换术子宫切除术颌面外科如:开胸术上腹部手术大血管(主动脉)手术全膝、髋关节置换术(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌证)

(3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌证)(3)外周神经阻滞(单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌证)(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射成人术后疼痛处理专家共识（2009版）世界卫生组织美国疼痛协会美国老年协会美国风湿病学会欧洲风湿病学会美国药物指导协会美国主任医师协会已经被众多的疼痛管理协会所推荐术后术前术中KissinI.Anesthesiology.2000,93:1138-1143.Pogatzki-ZahnEM,ZahnPK.CurrOpinAnaesthesiol.2006,19:551-555.普遍理解的临床和实验研究中采用的超前镇痛定义是指切皮前给予的有效镇痛治疗对术后急性期疼痛、镇痛药物需求以及慢性疼痛的影响，且此影响应当超越切皮前给予的镇痛治疗的作用时间从强调治疗时间的术前镇痛转移到采用持续的、多模式的镇痛。通过阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛取得完全的、长时间的、覆盖术前、术中、术后的有效镇痛手段，降低术后慢性疼痛的发生超前镇痛（preemptiveanalgesia）预防镇痛（PreventiveAnalgesia）围手术期镇痛预防镇痛是多模式康复方案的重要组成部分开始于外科创伤前覆盖整个术中和术后是整体“多模式康复方案”的一个组成部分减轻或消除疼痛减少术后应激和机体消耗，减轻负氮平衡促进肠蠕动恢复……ERAS建议术前“预防镇痛”Surgery2011;149:830-40.ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛什么是“预防镇痛”

术前

术中

术后

为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”Anesthesiology2003;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55围手术期预防镇痛的机制AmFamPhysician.

2001

May

15;63(10):1979-1985术前使用NSAIDs进行预防镇痛获益明确选择术前采取镇痛措施以进行术后预防镇痛患者3261名，分为5组：术前实施硬膜外麻醉组、局麻组、NMDA组、NSAID组和阿片组，评价指标包括术后最初24-48h患者的疼痛强度、镇痛药物总需求量以及给予首次补救镇痛药物的时间。结果显示：术前给予NSAIDs能减少三个指标所组成的复合终点（P=0.00）AnesthAnalg2005;100:757–73复合终点（术后疼痛评分、镇痛药物需求总量、给予首次补救镇痛药物时间）NSAIDs：预防镇痛的理想选择Drugs.

2003;63(24):2709-23.严密组织疼痛护士麻醉医生心理医生神职人员临床专科医生患者药剂师镇痛服务机构（AcutePainService，APS）镇痛服务机构（AcutePainService，APS）定义作用目标

急性疼痛管理组(APS)是指对手术病人、分娩产妇或其他急性疼痛患者进行治疗和管理的组织或团队治疗术后痛、创伤痛和分娩痛推广术后镇痛必要性的教育和疼痛评估方法提高手术病人的舒适度和满意度降低术后并发症迅速、持续地消除疼痛，防止转为慢性疼痛控制药物不良反应达到最佳的躯体和心理功能最大限度地提高生活质量美国疼痛学会(APS)推荐的急性疼痛管理

质量评价体系童莺歌,等.中华医院管理杂志.2013;29(1):24-28.急性疼痛管理组织的运作方式镇痛策略的制订麻醉科医师术毕前通知APS，选择镇痛方法，开出相应医嘱镇痛措施的执行PACU护士准备药物、设备，登记和标准化镇痛技术。镇痛措施的执行病人主管医师和护士接收病人，监测和评估镇痛，与APS联系

APS组成人员麻醉科医师，PACU和病房护理人员，也可吸收外科专业医师APS的任务定期巡视镇痛病人，检查镇痛装置的运行或医嘱执行情况，评估治疗效果及副作用，处理相关问题应用APS前后的术后疼痛管理比较Multi-disciplinaryMulti-professionalQualityCircleAPS.UniversityHospitalKiel,Germany.APS对医院疼痛管理现状的影响童莺歌,等.中华医院管理杂志.2013;29(1):24-28.急性疼痛服务组和无急性疼痛服务组的

术后疼痛管理质量比较童莺歌,等.中华医院管理杂志.2013;29(1):24-28.团队合作=成功Cooperation=Success

医生Physicians护士Nurses病人Patients管理人员Administration加强管理AcutePainService-WardGuideCheck-uprounds-residentandwardnurseAtleastonceaday -Checkcatheterinsertionsite -Assesseffectiveness -Analyseindicationscritically -CarefuldocumentationIncaseofinsufficienteffectiveness -Catheterpositionedcorrectly?Dislocated? -Incaseofpartialeffectiveness:injectionofabolus -Supplementalanalgesia(NSAID,opioidorally)asneeded -AdditionalpainmedicationwhenremovingcatheterDurationoftreatment -Upto4-5days–dependingontheindication

疼痛评估疼痛强度评分法视觉模拟评分法（VAS）数字等级评定量表（NRS）语言等级评定量表（VRS）Wong-Baker面部表情量表治疗效果的评估疼痛的评估“如鱼饮水，冷暖自知”治疗效果的评估评估静息和运动时的疼痛强度在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/方法干预后的效果。原则上静脉