有机磷中毒课件

中

毒（poisoning）

《内科学》

（总论）台州市第一人民医院2002年9月14日南京特大投毒案，300多人中毒，42人死亡。2004年5月广州假酒中毒案，50多人中毒，9人死亡。一、概述

引起中毒的化学物质称为毒物（poison）根据来源和用途不同可将毒物分为：工业性毒物药物农药有毒动植物定义：中毒（poisoning）是指有毒化学物质进入人体后，达到中毒量而产生全身性损害工业性毒物药物农药有毒动物七步蛇河豚毒中毒分类中毒有急性和慢性两大类急性中毒短时间内吸收大量毒物所致，起病急骤，症状严重，病情变化迅速，不及时治疗常危及生命慢性中毒长时间吸收小量毒物的结果，起病缓慢，病程较长，缺乏特异性诊断指标，不属于急诊范畴毒物代谢毒物吸收呼吸道：烟、雾、蒸气、气体一氧化碳消化道：各种毒物经口食入皮肤粘膜：苯胺、硝基苯、四乙铅、有机磷农药代谢解毒主要在肝通过氧化、还原、水解、结合毒性降低少数在代谢后毒性反而增加（对硫磷氧化成对氧磷）毒物排出大多数毒物由肾排出一部分经呼吸道排出经粪便从消化道排出经皮肤排出乳汁排出影响毒物作用的因素：

（1）毒物：①毒物的理化性质②中毒途径③毒物的剂量及接触时间（2）机体：与性别、年龄、生活习惯、营养、健康状况等有关。（3）环境：温度、湿度、酸碱度等急性中毒的临床表现皮肤粘膜：①皮肤及口腔粘膜灼伤：如强酸、强碱等；②发绀：引起氧合血红蛋白不足的毒物可产生发绀，如麻醉药可抑制呼吸中枢、亚硝酸盐可产生高铁血红蛋白血症而出现发绀；③黄疸：鱼胆、毒蕈、四氯化碳中毒损害肝脏产生黄疸；④樱桃红：一氧化碳、氰化物。眼：①瞳孔扩大：阿托品、茛菪碱中毒；②瞳孔缩小：有机磷农药、氨基甲酸酯类杀虫药；③视神经炎：甲醇中毒。急性中毒的临床表现神经系统：昏迷、谵妄、肌纤维颤动、惊厥、瘫痪、精神失常等。呼吸系统：1呼吸气味：酒精中毒有酒味，氰化物中毒有苦杏仁味，有机磷农药中毒有蒜味；2呼吸加快：水杨酸类引起酸中毒，甲醇兴奋呼吸中枢；3呼吸减慢：催眠药和吗啡；4肺水肿：刺激性气体、磷化锌、有机磷农药循环系统：心律失常、心脏骤停等急性中毒的临床表现泌尿系统：急性肾功衰，出现少尿以至无尿，如鱼胆，四氯化碳等。血液系统：①溶血性贫血：如砷化氢等；②白细胞减少和再障：如氯酶素、化疗药、苯中毒等；③出血：如阿司匹林、化疗药等。④凝血障碍：如肝素、香豆素类、水杨酸类。发热：抗胆碱能药（如阿托品）、棉酚等。实验室检查急性中毒时，应常留取剩余的毒物或可能含毒的标本，如呕吐物、胃内容物、尿、粪、血标本等。必要时进行毒物分析或细菌培养。对于慢性中毒，检查环境中和人体内毒物的存在，有助于确定诊断。特殊指标的检测：如CO中毒可检测血中的COHb的浓度，有机磷中毒可进行血胆碱酯酶活力测定等。三、诊断☆

1．毒物接触史：2．临床表现：3．实验室检查：接触性、效应性4．必要时作现场调查：

急性中毒诊断中毒病人应注意检查神志状态（清醒、矇眬、昏迷或谵妄）患者衣物有无药（毒）渍、颜色和特殊气味皮肤有无皮炎性损害、伤口及出血等，皮肤、口唇颜色有无改变（紫绀、樱红、苍白或灰白色等）结膜有无充血，巩膜有无黄染，视力有无减退或突然失明四、治疗☆

㈠、治疗原则☆：①立即终止接触毒物；②紧急复苏和对症处理；③清除体内尚未吸收的毒物；④应用特效解毒药；⑤预防并发症。#优先原则急性中毒治疗停止毒物接触清除体内尚未吸收的毒物催吐、洗胃、导泻、灌肠促进已吸收毒物的排出利尿、供氧、血液净化血液透析、血液灌流、血浆置换特殊解毒药的应用对症治疗（3）皮肤污染：迅速脱掉毒物污染的衣物。应用清水、盐水或稀释肥皂水反复冲洗污染的皮肤，至少15min。（4）眼部污染：用生理盐水或清水500ml冲洗角膜15～20min。酸或碱性化学物污染时，冲洗后应使眼泪PH维持在7.0。清除体内尚未吸收的毒物

催吐

洗胃

导泻

灌肠催吐神志清楚且能合作时，饮温水300-500ml，然后自己用手指、压舌板或筷子刺激咽后壁或舌根诱发呕吐，反复进行，直到胃内容物完全呕出为止。也可用药物如吐根糖浆催吐。注意：1应头侧位，以防胃内容物吸入气管导致窒息。

2腐蚀性毒物，催吐可能引起出血或食管、胃穿孔，属禁忌。洗胃：方法：电动洗胃机（＞12岁）；吊瓶加吸引器洗胃洗胃液种类：一般用清水，特别是毒物不明时。其他：保护剂、吸附剂、溶剂、解毒剂、中和剂、沉淀剂洗胃液选择及注意事项洗胃液常见毒物注意事项牛奶、蛋清、植物油腐蚀性毒物液体石蜡汽油、煤油、甲醇等口服液体石蜡后再用清水洗胃10%活性炭悬液河豚、生物碱及其他多种毒物1︰5000高锰酸钾镇静催眠药、有机磷杀虫药、氰化物等对硫磷中毒禁用2%碳酸氢钠有机磷杀虫药、苯、汞等敌百虫及强酸中毒禁用10%氢氧化镁悬液硝酸、盐酸、硫酸等3%~5%醋酸、食醋 氢氧化钠、氢氧化钾等生理盐水砷、硝酸银等石灰水上清液氟化钠、氟乙酰胺等5%~10%硫代硫酸钠氰化物、汞、砷等0.3%过氧化氢阿片类、氰化物、高锰酸钾等导泻以清除进入肠道内的毒物，一般不用油类泻药，以免促进脂溶性毒物吸收，常用盐类泻药如硫酸钠或硫酸镁。常用的泻药有枸橼酸镁、硫酸镁、硫酸钠、磷酸二钠和山梨醇。注意：镁离子对中枢神经系统有抑制作用，肾功能不全、呼吸抑制、昏迷患者及磷化锌和有机磷中毒晚期患者都不宜使用。灌肠适于口服中毒，超过6h以上，导泻无效者以及抑制肠蠕动的毒物（如阿片类、颠茄类）。高位连续多次灌肠。已吸收毒物的排出利尿：促进毒物从肾脏排出。急性肾功衰不宜采用。供氧：CO中毒，吸氧可促使COHb解离，加速CO排出，高压氧是治疗CO中毒的特效疗法。透析：12h内进行效果好，时间过长，毒物与血浆蛋白结合，则不易透出。有机磷因具有脂溶性，透析效果不好。血液灌流：因血液中的正常成分如血小板、白细胞、凝血因子等也能被装有活性碳的灌流柱吸附排出，故需监测和补充。透析和灌流一般用于中毒严重、血中毒物浓度明显增高、昏迷时间长、有并发症以及经积极治疗而病情日趋恶化者。强化利尿和改变尿液酸碱度强化利尿主要用于以原形从肾脏排出的毒物中毒，促使毒物排出。①快速大量补液和利尿：根据血浆电解质和渗透压情况选用不同液体。无脑、肺水肿时，每小时补液500～1000ml。同时给予呋塞米20～80mg静脉注射；②碱化尿液：弱酸性化合物（如水杨酸、苯巴比妥等）中毒时，用碳酸氢钠静脉滴注，尿pH达8.0能加速毒物排出③酸化尿液：弱减性毒物（苯丙胺、士的宁、苯环己哌啶）中毒时，使尿液pH<5.0能加速毒物排出。应用维生素C4～8g/d或氯化铵2.75mmol/kg，每6h一次，静脉输注。血液透析(hemodialysis,HD)指征主要用于严重中毒、昏迷时间长、常规治疗病情无好转、毒物吸收后水溶性强、血浆蛋白结合率低和半衰期长时。有些毒物如氯酸盐、重铬酸盐中毒引起急性肾衰竭时也应行血液透析。脂溶性强的毒物（如短效巴比妥类、导眠能和有机磷杀虫药）透析效果不好。血液灌流(hemoperfusion,HP)是指中毒患者的血液通过装有活性炭或树脂的灌流柱，吸附血中毒物后，再将血液回输到病人体内的方法。

原理：吸附适应症：脂溶性、分子量大、蛋白结合率高

优点：可同时清除免疫复合物、炎性介质等。缺点：对维持内环境无用、可同时吸附血液中的正常成份。血浆置换血浆置换(plasmaexchange,PE)是将病人血液引入血浆分离器,使血细胞与血浆分离,弃去分离出的全部血浆,按比例补充一定量的正常新鲜血浆和白蛋白或血浆代用品、电解质等生理平衡液，从而达到清除存在于病人血浆与蛋白结合的毒性物质的目的。特殊解毒剂的应用毒物解毒药毒物解毒药有机磷解磷定、阿托品异烟肼维生素B6苯二氮卓类氟马西尼甲醇、乙二醇乙醇、叶酸、4-甲基吡唑β-受体阻断药高血糖素硫化氢亚硝酸钠钙通道阻滞药钙氰化物亚硝酸钠、亚硝酸异戊酯、硫代硫酸钠抗胆碱药毒扁豆碱重金属螯合剂镇痛药纳洛酮亚硝酸盐亚甲蓝对乙酰氨基酚乙酰半胱氨酸三环抗抑郁症药碳酸氢钠金属中毒解毒药此类药物多属螯合剂，可与多种金属形成可溶而稳定的金属螯合物由尿排出。有以下几种：铅中毒：依地酸钙钠、二巯丁二钠砷、汞中毒：二巯丙醇、二巯丙磺酸、二巯丁二钠对症支持和预防并发症：

绝大多数毒物中毒并无特殊解毒药，主要是在严密观察、监测下给予对症支持治疗,预防并发症的发生。急性中毒患者应卧床休息、保暖，放置导尿管。静脉输液或鼻饲养，提供热。维持循环容量、纠正电解质和酸碱平衡失常。出现感染或其他并发症（如心力衰竭或肾衰竭）时，积极采取相应有效措施。有机磷杀虫药中毒44概述

有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。

有机磷杀虫药分类剧毒类如甲拌磷(3911)、内吸磷(1059)、对硫磷(1605)高毒类甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏中度毒类乐果、敌百虫、乙酰甲胺磷(高灭磷)低毒类马拉硫磷代谢途径农药胃肠道呼吸道皮肤粘膜肝脏肠道肾脏肺农药中毒机理

-------抑制胆碱酯酶的活性胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶乙酰胆碱有机磷乙酰胆碱+有机磷杀虫药中毒发病机制乙酰胆碱信使生理功能乙酰胆碱酯酶有机磷杀虫药磷酰化胆碱酯酶堆积胆碱酯酶可分真性和假性胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶、丁酰胆碱酯酶神经末梢恢复较快红细胞的乙酰胆碱酯酶，红细胞再生临床表现:急性胆碱能危象毒蕈碱(M)样症状烟碱样（N）症状中枢神经系统症状M样症状:

(平滑肌痉挛和腺体分泌增加)多汗、流泪、流涎、流涕呕吐、腹痛、腹泻、大小便失禁心跳减慢支气管痉挛和分泌物增加，甚者肺水肿瞳孔缩小N样症状（横纹肌神经肌肉接头）：肌颤、肌无力、肌麻痹（交感神经节和肾上腺髓质）：血压增高、心跳加快这种作用受循环中枢对血管平滑肌的抑制所掩盖。中枢神经

系统症状头痛、头晕、疲乏、共济失调烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷特殊临床表现迟发性多发性神经病：①常在急性中毒恢复后1—2w开始发病。②首先累及感觉神经，逐渐发展至运动N。趾端发麻、疼痛脚不能着地，手不能触物2w后延缓性麻痹足/腕下垂机理：农药抑制神经靶酯酶（NET）并使其老化特殊临床表现中间综合征：发生于中毒后24—96h或2—7d，在胆碱能危象和迟发性神经病之间，故称中间综合征。主要表现以肌无力为突出，涉及颈肌，肢体近端肌，颅神经Ⅲ--Ⅶ和Ⅹ所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。表现为：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡机理：不明，推测与神经-肌肉接头功能障碍有关。中毒后反跳：某些有机磷农药如：乐果和马拉硫磷口服中毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡。洗胃不彻底，胃肠道内残毒不断吸收再中毒。复能剂、拮抗剂使用不正确，减量或停药过快。某些农药（如1605、乐果）吸收后，在肝脏氧化成毒性更大的成份，再排入肠道吸收。农药含某些杂质，引起迟发性肺水肿、呼吸衰竭。对硫磷和甲基对硫磷对硝基酚尿敌百虫三氯乙醇氧化实验室检查全血胆碱酯酶活力测定特异性实验指标，中毒程度，疗效判断均重要尿中有机磷杀虫药分解产物测定分级依据轻度中毒中度中毒重度中毒M样症状＋＋↑＋↑N样症状＋＋危重表现（肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿）＋胆碱酯酶活力70％～50％50％～30％＜30％中毒程度分级有机磷杀虫药中毒诊断是否中毒诊断中毒程度诊断依据有机磷农药接触史呼出气、呕吐物有蒜臭味典型的症状和体征全血胆碱酯酶活力下降阿托品试验有机磷杀虫药的治疗迅速清除毒物维持病人的呼吸循环功能尽快应用特效解毒药的早期、足量、联合、重复用药胆碱酯酶复活剂氯磷定碘解磷定双复磷抗胆碱药阿托品其它综合治疗胆碱酯酶复活剂应与阿托品两药合用以增加疗效，减少副作用迅速清除毒物脱去污染的衣服、清洗污染的皮肤、毛发、指甲反复洗胃：经口中毒者应选用胃管反复洗胃，持续引流，由于有机磷中毒存在胃—血—胃及肝肠循环，应小量反复彻底洗胃，洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃液总量10L左右，洗胃后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒物吸收。导泻洗胃液的选择不明毒物种类情况下用清水洗胃乐果、1605、1059在酸性溶液中易氧化而使毒性增加，可选用２％～３％碳酸氢钠、淡肥皂水等碱性溶液敌百虫在碱性溶液中可转变成毒性更强的敌敌畏，应选用１：5000～1:10000的高孟酸钾溶液洗胃

特效解毒药抗胆碱药：阿托品、６５４－２、东莨菪碱胆碱酯酶复能剂：解磷定、氯磷定用药原则：早期、合并、足量、重复、合理抗胆碱药争夺胆碱受体缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用对毒蕈碱样症状明显好转阿托品用量轻度：阿托品1~2mgih/im,每1~2小时中度：阿托品2~4mgim/iv,每30分钟重度：阿托品5~10mgiv,每10~15分钟阿托品化标准瞳孔扩大口干皮肤干燥、面色潮红肺部罗音消失心率加快（120次/分）（至少应在6小时内）使用阿托品出现的问题阿托品中毒阿托品依赖处理：

①减量②加大补液量、利尿③降温、镇静对症治疗

▲不能使用新斯的明、毒扁豆碱对抗与阿托品受体上调有关,使用东莨菪碱等替代逐步减量瞳孔扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留抗胆碱新药—长托宁(盐酸戊乙奎醚)使用简便、安全、长效和疗效确实特异性强、作用时间长和毒副作用小轻度、中度和重度中毒，首次使用剂量分别为1.0～2.0mg、2.0～4.0mg和4.0～6.0mg，根据症状可重复半量长效托宁的应用剂量充足的标准主要以口干、皮肤干燥和气管分泌物消失为主，而与传统的“阿托品化”概念有所区别胆碱酯酶复活剂对解除烟碱样毒作用较为明显用量过大，抑制胆碱酯酶活力对已老化的胆碱酯酶无复活作用对不同的有机磷杀虫药中毒的疗效也不同氯磷定和碘解磷定——内吸磷、对硫磷、甲拌磷、甲胺磷双复磷——敌敌畏及敌百虫①解磷啶②氯磷啶轻：0.25~0.5im,2~4小时重复一次中：0.5~0.75im,每２小时后重复，共２～３次，或0.25/h静滴维持４～６小时。重：１＋NS20ml静注，后以0.5/h静滴维持轻:0.4+10%GS20ml静注中：0.8~1.2+10%GS20ml静注，后以0.4/h速度静滴维持重：1.2~1.6+10%GS20ml静注，后以0.4/h速度静滴维持其它综合治疗１维持水电解质、酸碱平衡２防治脑水肿３防治肺部感染４镇静剂的应用５输新鲜血

▲6中间综合征的防治：以机械通气为主

▲7迟发性多发性神经病的治疗：以营养神经为主有机磷杀虫药并发症主要死因肺水肿呼吸肌麻痹呼吸中枢衰竭次要死因休克急性脑水肿中毒性心肌炎心脏骤停氨基甲酸酯类、拟除虫菊酯类、有机氮类杀虫药中毒概述

病因

因生产或使用不当、自服或误服使毒物进入体内发病机制氨基甲酸酯类杀虫药

毒理与有机磷杀虫药相似，可直接抑制乙酰胆碱酯酶。因其在体内易水解失活，胆碱酯酶活性常于2～4小时后自行恢复拟除虫菊酯类杀虫药

选择性抑制神经细胞膜钠离子通道“M”闸门的关闭，使除极化期延长，引起感觉神经反复放电，脊髓中间神经及周围神经兴奋性增强，导致肌肉持续收缩有机氮类杀虫药（杀虫脒）

除有麻醉作用和心血管抑制作用外，其代谢产物的苯胺活性基团还可使正常血红蛋白氧化为高铁血红蛋白，导致缺氧、发绀和出血性膀胱炎诊断及和急诊处理杀虫药类型诊断依据治疗要点氨基甲酸酯类呋喃丹、西维因、叶蝉散、涕灭威接触史临床表现：M、N样症状及中枢神经系统症状实验室及辅助检查：全血胆碱酯酶活力降低清除毒物解毒疗法：应用阿托品，忌用胆碱酯酶复活剂拟除虫菊酯类溴氰菊酯、氰戊菊酯、氯氰菊酯接触史临床表现：四肢肌肉震颤、抽搐、角弓反张等清除毒物，病情危重时行血液净化治疗控制抽搐：地西泮、苯妥英钠有机氮类杀虫脒接触史临床表现：发绀、意识障碍、出血性膀胱炎等实验室及辅助检查：血中高铁血红蛋白含量增加清除毒物，病情危重时行血液净化治疗治疗高铁血红蛋白血症：小剂量亚甲蓝对症