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劳动者基本状况单位姓名性名年龄籍贯婚姻文化程度既往病史序号起止日期曾工作的单位名称工作岗位工种职业史职业病危害接触史序号起止日期车间（部门）岗位/工种接触的职业病危害因素

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职业病诊断状况表诊断日期职业病种类诊断机构治疗状况治疗日期治疗机构

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