2022年医学专题-心血管系统

循环系统(xúnhuánxìtǒng)付老师(lǎoshī)第一页，共一百二十七页。第二页，共一百二十七页。基本知识——心力衰竭的基本病因及诱因(yòuyīn)（1）后负荷增加：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄等。（2）前负荷增加：二尖瓣反流、主动脉瓣反流、房间隔缺损、室间隔缺损和代谢需求增加的疾病（甲状腺功能亢进、动静脉瘘等）。感染、心律失常和治疗不当是心力衰竭最主要的诱因。第三页，共一百二十七页。心功能分级根据临床表现，将心功能分为四级（NYHA）一级：体力活动不受限，日常活动不引起乏力、心悸、心绞痛症状。二级：体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动可引起乏力、心悸、心绞痛症状。三级：体力活动明显受限，休息无症状，轻微的日常活动就可以(kěyǐ)引起上述症状。四级：不能从事任何体力活动，休息时也有症状，活动后加重。第四页，共一百二十七页。Killip分级I级：无肺部罗音和第三(dìsān)心音。II级：肺部有罗音，但罗音的范围小于1/2肺野。III级：肺部罗音的范围大于肺野的1/2。IV级：休克。第五页，共一百二十七页。慢性心力衰竭1．左心功能不全（1）症状：主要(zhǔyào)为肺淤血的临床表现：

呼吸困难：劳力性呼吸困难为首发症状。夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸，严重时可出现急性肺水肿。（2）体征：两肺，特别是两肺底常可闻及湿啰音和喘鸣音。P2亢进、S3奔马律。第六页，共一百二十七页。2．右心功能不全（1）症状：体循环淤血。（2）体征：颈静脉充盈或怒张；肝颈静脉回流征阳性；肝大压痛；下垂性对称性水肿；胸水和腹水(fùshuǐ)。右心衰竭时，排血量减少，可使肺淤血症状减轻。第七页，共一百二十七页。诊断血浆脑利钠肽（BNP）测定有助于心衰诊断和预后判断，对未经治疗的患者(huànzhě)，如其水平正常，则可排除心力衰竭的诊断。第八页，共一百二十七页。治疗药物治疗慢性心力衰竭的常规治疗包括(bāokuò)联合使用四大类药物，即利尿剂、洋地黄、ACEI或(ARB)和β阻滞剂。第九页，共一百二十七页。

洋地黄类药物适应证：中、重度收缩性心力衰竭患者，对心室(xīnshì)率快速的心房颤动患者特别有效。不宜应用的情况：①预激综合征合并心房颤动；②二度或高度房室传导阻滞；③病态窦房结综合征；④肥厚型心肌病；⑤单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰竭的患者；⑥急性心肌梗死，尤其在最初24小时内，除非合并心房颤动或(和)心腔扩大。第十页，共一百二十七页。洋地黄毒性反应：1）神经系统表现如头痛、忧郁、无力、视力模糊、黄视或绿视等；2）心脏毒性，主要表现为各种类型的心律失常，室性期前收缩呈二联律、室性期前收缩呈三联律、交界(jiāojiè)性逸搏心律和非阵发性交界(jiāojiè)性心动过速共约占2/3，亦可出现房室传导阻滞。第十一页，共一百二十七页。临床上以急性左心衰常见(chánɡjiàn)，表现为急性肺水肿，重症者伴有心源性休克。最常见的病因为急性心肌梗死。第十二页，共一百二十七页。（二）临床表现为：①突发(tūfā)极度的气急和焦虑，有濒死感；②咳嗽，咯粉红色泡沫痰；③呼吸加快，大汗，皮肤冰冷，苍白，发绀；④双肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音；⑤P2亢进，可闻及S3。第十三页，共一百二十七页。诊断心力衰竭首选的检查是A．胸部X线片B．超声心动图C．左心室造影(zàoyǐng)

D．运动负荷试验E．心电图第十四页，共一百二十七页。洋地黄中毒出现室性心律失常时，应首先采取的措施是A.口服普罗(pǔluó)帕酮B.静脉滴注胺碘酮C.静脉推注利多卡因D.电复律E.停用洋地黄第十五页，共一百二十七页。男性，68岁。陈旧前壁心肌梗死5年，劳累后心悸、气短2年，双下肢浮肿半年，近一周气短加重，体力(tǐlì)活动明显受限，稍事活动即感喘憋，入院时心电图与2月前相比无变化，该患者的心功能分级为A．NYHA分级Ⅱ级B．NYHA分级Ⅲ级C．Killip分级Ⅱ级D．Killip分级Ⅲ级E．Killip分级Ⅳ级第十六页，共一百二十七页。男，55岁。因持续胸痛10小时收入院。查体：BP120/80mmHg，高枕卧位，双肺可闻及较多细湿啰音，啰音范围(fànwéi)大于1/2肺野。心电图示V1~V4导联ST段抬高0.2~0.4mV。该患者的心功能分级是A．KillipⅢ级B．NYHAIV级C．KillipIV级D．KillipⅡ级E．NYHAⅢ级第十七页，共一百二十七页。男，60岁。冠心病13年。突然喘憋，咯粉红色泡沫痰2小时。查体：Bp170/90mmHg，心率110次/分，P2亢进，双肺可闻及细小湿啰音和喘鸣音。心电图窦性心动过速。该患者最可能出现(chūxiàn)的并发症是A.急性左心衰竭

B.支气管哮喘急性发作

C.肺炎

D.气胸

E.急性右心衰竭第十八页，共一百二十七页。心律失常(xīnlǜshīchánɡ)第十九页，共一百二十七页。窦房结房室(fánɡshì)结房室(fánɡshì)束结间束左、右束支P波PR间期QRS波群正常心脏(xīnzàng)传导系统第二十页，共一百二十七页。房颤

常见病因二尖瓣疾病(jíbìng)第二十一页，共一百二十七页。房颤心电图（1）P波消失，代之以f波（2）f波频率为350～600次/分，其大小、形态和振幅不同(bùtónɡ)（3）心室率绝对不规则第二十二页，共一百二十七页。房颤第二十三页，共一百二十七页。房颤抗凝：对于(duìyú)血流动力学稳定的患者，一般来说，发作48小时以上的房颤复律前应持续抗凝3周。用华法林，使凝血酶原时间的国际标准化率(INR)到达2～3。转复成功后再持续抗凝4周第二十四页，共一百二十七页。男，50岁。因持续心悸5天入院。既往体健。查体：BP142/80mmHg，心界不大，心率132次/分，心律不齐。心电图示：P波消失，代之以f波，心室律绝对不规则。控制(kòngzhì)心室率宜首选A.腺苷

B.胺碘酮

C.比索洛尔

D.普罗帕酮E.华法林答案：C第二十五页，共一百二十七页。阵发性室上性心动过速---特点快、齐、窄1.突发突止，刺激迷走神经可以终止发作。2.连续三个或三个以上的早波。3.频率大多在150~250次/分。4.绝对(juéduì)规则，QRS波群不宽大畸形。第二十六页，共一百二十七页。阵发性室上性心动过速第二十七页，共一百二十七页。阵发性室上性心动过速------治疗(zhìliáo)①刺激迷走神经，可减慢心率、终止发作②药物终止发作：首选维拉帕米。③对于预激合并室上性心动过速应避免刺激迷走神经和使用西地兰及维拉帕米等药物，易诱发致命性室性心律失常④直流电复律，当患者出现严重的心绞痛、心肌缺血、低血压或心力衰竭时，应立即进行电复律⑤射频消融治疗，具有安全、迅速、有效且能治愈心动过速的优点第二十八页，共一百二十七页。合并急性左心衰竭的阵发性室上性心动过速,最佳治疗(zhìliáo)是

A.静脉注射维拉帕米

B.Valsalva动作

C.直流电复律

D.置入起博器

E.射频消融答案(dáàn)：C第二十九页，共一百二十七页。心室颤动1.最严重的心律失常，须立即抢救2.临床表现：突然意识丧失，常伴抽搐；大动脉搏动消失；心音(xīnyīn)消失。（呼吸随即停止、紫绀、瞳孔散大）。3.首选非同步直流电电除颤。第三十页，共一百二十七页。第三十一页，共一百二十七页。心电图特点(tèdiǎn)Ⅰ度房室传导阻滞：P-R间期延长。在成人若P-R间期≥0.21s第三十二页，共一百二十七页。一度房室传导(chuándǎo)阻滞P-R0.28S第三十三页，共一百二十七页。心电图特点Ⅱ度Ⅰ型，也称莫氏（Mobitz）P-R间期逐渐延长，直至(zhízhì)P波后无QRS波群出现，而发生心室脱落一次，脱落后的第一个P-R间期又恢复到最短，以后再逐渐延长，直至P波后QRS波群脱落，如此周而复始地出现第三十四页，共一百二十七页。第三十五页，共一百二十七页。心电图特点Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞：表现为：P-R间期恒定(héngdìng)（正常或延长），部分P波后无QRS波群第三十六页，共一百二十七页。二度二型房室传导(chuándǎo)阻滞2:1传导(chuándǎo)3:2传导(chuándǎo)第三十七页，共一百二十七页。心电图特点三度房室传导阻滞：又称完全性房室传导阻滞心房的激动完全不能通过房室交界区组织抵达心室(xīnshì)时，阻滞部位以下的潜在节律点发放冲动，激动心室(xīnshì)第三十八页，共一百二十七页。P波P波频率>QRS波群频率阻滞(zǔzhì)部位越低，危险性就越大！三度房室传导(chuándǎo)阻滞第三十九页，共一百二十七页。治疗心室率过慢者，给予阿托品、异丙肾上腺素，对于症状明显，心室率明显缓慢(huǎnmàn)者，应及早安置临时性或永久性人工心脏起搏器第四十页，共一百二十七页。（1~2题共用备选答案(dáàn)）A．P波与QRS波群无关，心房率大于心室率B．相邻RR周期逐渐延长，继之QRS波群脱落C．P-R周期延长，无QRS脱落D．P-R周期固定，有QRS脱落E．P-R周期逐渐延长，继之QRS波群脱落1．一度房室传导阻滞的心电图表现是2．二度I型房室传导阻滞的心电图表现是答案(dáàn)：C答案(dáàn)：E第四十一页，共一百二十七页。男，70岁，心悸、头晕1年，查体：BP90/60mmHg，心律齐，心电图：P波频率65次/分，QRS波频率32次/分，QRS波宽大畸形。P波与QRS波群无关。最适宜的治疗是A．静脉(jìngmài)推注阿托品

B．植入心脏起搏器

C．直流电转复律

D．药物治疗

E．观察答案(dáàn)：B第四十二页，共一百二十七页。病因(bìngyīn)心脏性猝死中80％由冠心病及其并发症引起。第四十三页，共一百二十七页。心脏骤停的处理1．识别心脏骤停并呼救(hūjiù)

当患者发生意识丧失时，应立即触诊大动脉有无搏动。突发意识丧失，伴大动脉（颈动脉和股动脉）搏动消失，心音消失，是心脏骤停的主要诊断标准。第四十四页，共一百二十七页。高血压第四十五页，共一百二十七页。高血压的诊断标准1999年WHO规定(guīdìng)高血压的诊断标准：未服抗高血压药的情况下：收缩压≥140mmHg（18.7KPa）和（或）舒张压≥90mmHg（12KPa）第四十六页，共一百二十七页。高血压分类1级（轻度）140～159或90～992级（中度(zhōnɡdù)）160～179或100～1093级（重度）≥180或≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90

第四十七页，共一百二十七页。主要临床表现恶性或急性型高血压(xuèyā)病人血压(xuèyā)明显升高，舒张压持续在130mmHg以上。眼底出血、渗出或视神经乳头水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿、管型尿。并发症：高血压危象、高血压脑病。第四十八页，共一百二十七页。高血压的危险分层：血压升高水平(shuǐpíng)、其他心血管危险因素、靶器官损害程度，分为低危、中危、高危及极高危。第四十九页，共一百二十七页。1）用于危险性分层的心血管危险因素包括：收缩压和舒张压的水平(1～3级)；年龄：男性(nánxìng)>55岁，女性>65岁；吸烟；总胆固醇>5.7mmol/L(220mg/d1)；糖尿病；早发心血管疾病家族史(发病年龄男<55岁，女<65岁)。第五十页，共一百二十七页。2）靶器官损害的临床情况包括：左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线）。蛋白尿和（或）血肌酐水平轻度升高（106～177μmol/L或1.2～2.0mg/d1）。超声或X线证实有动脉粥样硬化(yìnghuà)斑块（颈、髂、股或主动脉）。视网膜普遍或灶性动脉狭窄。第五十一页，共一百二十七页。高血压患者(huànzhě)心血管危险分层标准其他危险因素和病史血压（mmHg）1级2级3级无其他危险因素低危中危高危1-2个危险因素中危中危极高危3个以上危险因素，或糖尿病，或靶器官损害高危高危极高危有并发症极高危极高危极高危第五十二页，共一百二十七页。治疗目的与靶血压血压控制目标值。原则上以血压降至患者的最大耐受水平。一般为<140/90mmHg；对合并(hébìng)糖尿病或慢性肾脏疾病者应<130/80mmHg。第五十三页，共一百二十七页。降压药物治疗(zhìliáo)1.利尿药2.β受体阻滞剂3.钙通道阻滞剂4.血管紧张素转换酶抑制剂5.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂第五十四页，共一百二十七页。用药选择（1）合并心力衰竭者：宜选择ACEI、利尿剂。（2）老年人收缩期高血压：选择利尿剂、长效二氢吡啶类钙通道阻断剂（3）合并糖尿病、蛋白尿或者轻、中度肾功能不全者，可选用ACEI。（4）心肌梗死后患者可选择无内在(nèizài)拟交感作用的β阻断剂或ACEI。（5）高血压急症：首选硝普钠。第五十五页，共一百二十七页。（1～2共用备选答案）A.利尿剂B.α受体阻滞剂C.β受体阻滞剂D.二氢吡啶类钙拮抗剂E.血管紧张素转换酶抑制剂1.妊娠(rènshēn)患者最不宜选用的降压药为E2.哮喘患者最不宜选用的降压药为C第五十六页，共一百二十七页。（1~2题共用备选答案）A.噻嗪类利尿剂

B.α受体阻滞剂

C.血管紧张素转换(zhuǎnhuàn)酶抑制剂

D.二氢吡啶类钙通道阻滞剂E.β受体阻滞剂1.合并低钾血症的高血压患者降压不宜试用的药物是A2.合并糖尿病的高血压患者，血清肌酐正常，降压治疗宜首选的药物是C第五十七页，共一百二十七页。男，68岁。患高血压病20年，痛风10余年。发现双侧肾动脉狭窄1个月。查体Bp160/100mmHg，心率55次/分，心律齐。降压治疗首选(shǒuxuǎn)的药物是A.美托洛尔

B.氢氯地平

C.依那普利

D.厄贝沙坦

E.氢氯噻嗪第五十八页，共一百二十七页。女，36岁。发作性血压升高8个月，发作时血压为210/110mmHg，伴面色苍白，大汗，心悸。发作间歇期血压正常。最有助于诊断的是

A.螺内酯试验阳性

B.地塞米松抑制试验阳性

C.颅内蝶鞍X线检查阳性

D.血和尿儿茶酚胺及香草基杏仁酸水平明显(míngxiǎn)增高

E.血和尿17-羟类固醇及17-酮类固醇水平明显增高

答案：D第五十九页，共一百二十七页。冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)性心脏病第六十页，共一百二十七页。心绞痛分类根据病情(bìngqíng)发展过程分类稳定型心绞痛：指稳定型劳力性心绞痛不稳定型心绞痛第六十一页，共一百二十七页。临床表现症状：发作性胸痛诱因：体力劳动、情绪激动部位：界限(jièxiàn)不清性质：压迫、紧缩感持续时间：3～5分钟缓解方式：休息、硝甘稳定型心绞痛第六十二页，共一百二十七页。药物治疗（1）

抗血小板：建议首选肠溶阿司匹林，如果存在(cúnzài)阿司匹林禁忌或严重副作用，可改为口服氯吡格雷75mg，每日1次。（2）

抗心绞痛（3）

调节血脂：所有冠心病人都应该严格控制血脂，首选他汀类药。第六十三页，共一百二十七页。急性冠状动脉综合征是指由于冠状动脉不稳定粥样硬化斑块破溃，继发血栓形成等原因造成心肌急性缺血而发生的临床不良心血管事件(shìjiàn)根据发病当时心电图是否有ST段抬高表现可分为ST段抬高的急性冠脉综合征和非ST段抬高的急性冠脉综合征第六十四页，共一百二十七页。

分类分为非ST段抬高的急性心肌梗死（NSTEMI）、不稳定(wěndìng)心绞痛（UA）两种情况第六十五页，共一百二十七页。特点：1.NSTE-ACS表现为心肌缺血样胸痛不稳定发作，通常症状(zhèngzhuàng)持续时间更长、程度更重。2.标志物水平不升高或仅有轻度升高未达到心肌梗死诊断标准的为不稳定心绞痛，标志物水平明显升高达到心肌梗死诊断标准且符合其演变规律的为非ST段抬高的急性心肌梗死第六十六页，共一百二十七页。

男，56岁，阵发性胸痛10天，每次发作持续10分钟左右，运动可诱发，近1周胸痛发作频率增加，休息时亦可有发作，有陈旧心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)病史，该患者暂时不宜做的检查是

A.心电图B.超声心动图

C.动态心电图D.冠状动脉造影

E.心电图负荷试验E第六十七页，共一百二十七页。临床表现1.先兆2.症状(zhèngzhuàng)（1）

疼痛（2）全身症状（3）胃肠道症状第六十八页，共一百二十七页。（4）心律失常：多发生在起病1～2周内，以24小时内最多见。是急性心肌梗死早期死亡的重要原因之一。快速心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，多见于前壁心肌梗死。下壁心肌梗死易引起缓慢性心律失常。（5）低血压和休克(xiūkè)。（6）心力衰竭：主要是急性左心室衰竭

第六十九页，共一百二十七页。体征可出现第四心音（心房性）奔马律，少数有第三心音（心室(xīnshì)性）奔马律；心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致；可有各种心律失常第七十页，共一百二十七页。并发症头肌功能失调或断裂：心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音；断裂多发生(fāshēng)在二尖瓣后乳头肌，见于下壁心肌梗死，心力衰竭明显，可迅速发生(fāshēng)肺水肿在数日内死亡。第七十一页，共一百二十七页。心脏破裂(pòliè)：常在起病1周内出现，多为左心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心脏压塞而猝死室间隔穿孔：室间隔穿孔后患者常突然发生左心功能衰竭或原有左心功能不全明显加重甚至发生急性肺水肿。听诊在胸骨左缘下段闻及粗糙的收缩期吹风样杂音第七十二页，共一百二十七页。心室膨胀瘤：或称室壁瘤，主要见于左心室心电图ST段持续抬高(táiɡāo)。超声心动图、放射性核素心脏血池显像以及左心室造影可见局部心缘突出，有反常搏动第七十三页，共一百二十七页。心肌梗死后综合征：于心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生(fāshēng)，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应第七十四页，共一百二十七页。第七十五页，共一百二十七页。血清心肌损伤标记物肌红蛋白出现最早，敏感性强，特异性差；肌钙蛋白随后(suíhòu)出现，特异性强持续时间长；心肌梗死后3~6小时内血cTnI、cTnT水平开始升高，1~2天达高峰，cTnI可持续5~10天，cTnT可持续5~14天CK-MB敏感性弱于肌钙蛋白，对早期诊断有重要价值第七十六页，共一百二十七页。溶栓再通的指标直接指征：冠状动脉造影间接(jiànjiē)指征：心电图抬高ST段于2小时内回降>50%胸痛2小时内基本消失2小时内出现再灌注心律失常心肌损伤标志物高峰提前出现（血清CK-MB酶峰值前移至16小时内、cTnI峰值出现在发病后14小时内）第七十七页，共一百二十七页。（1~2题共用备选(bèixuǎn)答案）A.Ⅱ、Ⅲ、aVFB.Ⅰ、aVLC.V5-V6D.V7-V9E.V1-V41.提示下壁心肌梗死的电电图导联是A2.提示急性高侧壁心肌梗死的心电图导联是B第七十八页，共一百二十七页。（1~3题共用题干）男，68岁，阵发性胸闷3年，持续加重6小时后突发意识丧失。查体：BP40/20mmHg，双肺呼吸音清。心率32次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音(záyīn)。血清肌钙蛋白水平增高。

1.该患者意识丧失的最可能原因是

A.心肌病

B.主动脉夹层

C.急性肺栓塞

D.主动脉瓣狭窄

E.急性心肌梗死

答案：E第七十九页，共一百二十七页。2.最可能的心律失常是

A.心房颤动

B.心室颤动

C.室性心动过速

D.二度房室传导阻滞

E.三度(sāndù)房室传导阻滞

答案：E第八十页，共一百二十七页。3.入院后经抢救患者病情平稳，但第3天突发喘憋，不能平卧。查体：心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，双肺满布湿啰音。该患者最可能合并

A.心脏乳头肌断裂

B.急性心包炎

C二尖瓣狭窄

D.主动脉瓣狭窄

E.肺部感染(gǎnrǎn)

答案：A第八十一页，共一百二十七页。心脏(xīnzàng)瓣膜病第八十二页，共一百二十七页。我国风湿性心脏瓣膜病仍是儿童(értóng)和青少年获得性心脏病最常见的原因。第八十三页，共一百二十七页。1.症状（1）呼吸困难：最常见症状。（2）咳嗽（3）咯血（4）其他大咯血是由于支气管静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)破裂所致。第八十四页，共一百二十七页。2．体征（1）舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄最重要(zhòngyào)的体征。（2）第一心音(S1)亢进和出现高调的开瓣音。（3）肺动脉高压

(P2)亢进，严重时可在肺动脉瓣区闻及舒张早期的Graham-stell杂音。（4）二尖瓣面容。心界扩大，心腰部膨出，呈梨形。第八十五页，共一百二十七页。辅助检查1.X线检查：左心房扩大(kuòdà)，心影呈梨形2.心电图：P波增宽，呈双峰，“二尖瓣型P波”，左心房扩大、右心室肥厚。3.超声心动图：确诊依据。第八十六页，共一百二十七页。并发症1.心律失常：心房(xīnfáng)纤颤2.血栓栓塞3.亚急性感染性心内膜炎第八十七页，共一百二十七页。提示二尖瓣狭窄合并左心房增大的主要心电图改变是

A.高尖P波

B.双峰P波

C.逆行(nìxíng)P波

D.QRS波群宽

E.T波明显倒置第八十八页，共一百二十七页。男，40岁，发现风湿性心脏病10余年。查体：双侧颊部皮肤呈紫红色，心界向左扩大，心腰膨隆，心率96次/分，心尖部可闻及开瓣音及舒张期隆隆样杂音，该患者查体还可能(kěnéng)发现的其他阳性体征是A.第二心音逆分裂B.肺动脉瓣区舒张杂音早期C.胸骨左缘第3肋间收缩期杂音D.第二心音减弱E.第一心音减弱第八十九页，共一百二十七页。二尖瓣关闭不全临床表现1.症状乏力、劳累后心悸，呼吸困难2.体征①心尖搏动向左下移位②心尖部全收缩期粗糙、高调(gāodiào)的吹风样杂音，向左腋下、左肩胛下传导③第一心音减弱，P2亢进。第九十页，共一百二十七页。男，65岁。活动(huódòng)后胸闷、气短2年。查体：心尖部可闻及3/6级全收缩期吹风样杂音，向左腋下传导。最可能的诊断为A.主动脉瓣狭窄

B.肺动脉狭窄

C.主动脉瓣关闭不全

D.二尖瓣关闭不全

E.二尖瓣狭窄第九十一页，共一百二十七页。主动脉瓣狭窄1.症状：劳累后呼吸困难、晕厥、顽固性心绞痛三联征表现(biǎoxiàn)，急性左心衰竭，且易猝死。2.体征：①心尖搏动向左下移位，有抬举感②主动脉区收缩期粗糙、响亮、喷射性杂音，向颈部、心尖区传导③收缩压低，脉压小，脉搏细弱。第九十二页，共一百二十七页。男，36岁，劳累后心悸(xīnjì)、气促5年，查体：BP135/80mmHg，于胸骨右缘第二肋间闻及3/6级收缩期喷射性杂音，向颈部传导，ECG示左心室肥厚。最可能的诊断是A.冠心病心绞痛

B.主动脉瓣狭窄

C.肥厚型心肌病

D.主动脉瓣关闭不全

E.肺动脉瓣关闭不全第九十三页，共一百二十七页。主动脉瓣关闭不全1.症状：劳累后呼吸困难，头晕、心绞痛2.体征：（1）心脏体征：心尖搏动增强，呈抬举性，并向左下移位，主动脉瓣第二听诊区可闻及舒张期高调哈气样递减型杂音。心尖部可闻及柔和的舒张中期(zhōngqī)的Austin-Flint杂音。（2）周围血管征：点头征，颈动脉搏动明显增强，水冲脉，股动脉枪击音，股动脉双期杂音，毛细血管搏动征。第九十四页，共一百二十七页。实验室及其他检查(jiǎnchá)1.X线检查：靴状心2.心电图：左心室肥厚及继发S-T段改变。3.超声心动图并发症亚急性感染性内膜炎多见。第九十五页，共一百二十七页。治疗(zhìliáo)人工瓣膜置换术或主动脉瓣修复术为根本治疗措施。第九十六页，共一百二十七页。(1～2共用题干)男，76岁。1年来日常活动时即感胸闷，3天前突发夜间阵发性呼吸困难、常咳粉红样泡沫痰，查体：BPl00/70mmHg，心尖搏动呈抬举样，胸骨右缘第二肋问收缩期喷射样杂音，粗糙传导，双肺可闻及湿性l啰音。1．对明确诊断有帮助的检查(jiǎnchá)是A．心电图B．胸部CTC．胸部X线片D．超声心动图E．心电图运动负荷试验第九十七页，共一百二十七页。2．最恰当的治疗措施是A．静脉滴注大剂量(jìliàng)抗生素B．皮下注射低分子肝素C．暂不处理，密切随访D．口服血管紧张素转氨酶抑制剂E．尽早外科手术第九十八页，共一百二十七页。胸骨左缘第3肋间舒张期叹气样杂音见于(jiànyú)A．二尖瓣关闭不全B．主动脉瓣关闭不全C．主动脉瓣狭窄D．肺动脉瓣狭窄E．二尖瓣狭窄答案：B第九十九页，共一百二十七页。第一百页，共一百二十七页。急性感染性心内膜炎的特点(tèdiǎn)病原体主要为金黄色葡萄球菌。亚急性感染性心内膜炎的特征病原体主要为草绿色链球菌。第一百零一页，共一百二十七页。发热是感染性心内膜炎最常见的症状

。心脏杂音

瓣膜损害所致的新的或增强(zēngqiáng)的杂音主要为关闭不全的杂音，尤以主动脉瓣关闭不全多见。第一百零二页，共一百二十七页。周围体征多:微血管炎或微栓塞。（1）淤点，可出现于任何部位，以锁骨(suǒgǔ)以上皮肤、口腔黏膜和睑结膜常见，病程长者较多见；（2）指和趾甲下线状出血；（3）Roth斑，为视网膜的卵圆形出血斑，其中心呈白色，多见于亚急性感染；（4）Osier结节，为指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节，较常见于亚急性者；（5）Janeway损害，为手掌和足底处直径1～4mm无痛性出血红斑，主要见于急性患者。第一百零三页，共一百二十七页。动脉栓塞栓塞可发生在机体(jītǐ)的任何部位。脑栓塞的发生率最高。在有左向右分流的先天性心血管病或右心内膜炎时，肺循环栓塞常见。第一百零四页，共一百二十七页。感染的非特异性症状脾大见于15％～50％、病程>6周的患者(huànzhě)，急性者少见。贫血IE时贫血较为常见，尤其多见于亚急性者杵状指第一百零五页，共一百二十七页。血培养是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。采取3次，培养3周。超声心动图如果发现赘生物及瓣周并发症则支持心内膜炎的证据(zhèngjù)，有助于明确诊断（2007）。第一百零六页，共一百二十七页。最有助于确诊感染心内膜炎的检查是A.血培养

B.血气分析

C.血类风湿因子(yīnzǐ)

D.血沉

E.血常规答案(dáàn)：A第一百零七页，共一百二十七页。抗生素治疗这是最重要的治疗措施。用药原则为：早期应用(yìngyòng)；充分用药；静脉用药；第一百零八页，共一百二十七页。（1～2题共用题干）男，27岁，发热1个月，体温波动于37.50C～38.50C。无咳嗽，咳痰。查体：睑结膜略苍白，双肺呼吸(hūxī)音清，未闻及干湿性啰音。心率86次/分，律齐，肋骨左缘第4肋间可闻及3/6收缩期杂音。腹平软，肝肋下未触及，脾肋下2cm，可见杵状指。1.最可能的诊断是A．白血病B．结缔组织病C．甲状腺功能亢进症D．感染性心内膜炎E．风湿性心内膜炎答案(dáàn)：D第一百零九页，共一百二十七页。2.为明确诊断首选(shǒuxuǎn)的检查是A.抗核抗体谱B.超声心动图C.骨髓穿刺D.T3、T4、TSHE.ASO、C3答案(dáàn)：B第一百一十页，共一百二十七页。第一百一十一页，共一百二十七页。临床表现充血性心力衰竭的症状和体征；主要体征为心脏扩大，奔马(bēnmǎ)律，常合并各种类型心律失常。第一百一十二页，共一百二十七页。临床表现是以心肌的非对称肥厚，心室腔变小为特征，以左心室血流充盈受阻，舒张期顺应性下降为基本病态的原因不明的心肌病。梗阻者胸骨左缘第3~4肋间听到收缩期喷射性杂音，用洋地黄、硝酸甘油等增强心肌收缩力或减轻心脏负荷时杂音增强，而用β-受体阻滞(zǔzhì)时杂音减弱。第一百一十三页，共一百二十七页。超声心动图对本病的诊断有重要意义，可显示室间隔的非对称性肥厚,舒张(shūzhāng)期室间隔与后壁的厚度之比≥1.3。第一百一十四页，共一百二十七页。病因目前常见(chánɡjiàn)者为病毒性心肌炎。常见病毒CoxsakieB病毒。第一百一十五页，共一百二十七页。1.上呼吸道感染病史。2.心悸(xīnjì)、胸痛、呼吸困难、水肿甚至Adams-Stokes综合征。3.查体发现与发热程度不平行的心动过速，各种心律失常，可听到第三心音或杂音。或有颈静脉怒张、肺部啰音、肝大等心力衰竭体征。重症