心血管内科主治医师考试教材讲义心脏瓣膜病专业实践能力

第七章心脏瓣膜病常见的心脏瓣膜病变二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全二狭合并二尖瓣关闭不全联合瓣膜病二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全复习瓣膜听诊区.二尖瓣区.肺动脉瓣区.主动脉瓣区.主动脉瓣第二听诊区.三尖瓣区判断杂音.主动脉瓣狭窄杂音时向，推出主动脉瓣关闭不全杂音.二尖瓣狭窄杂音时向，推出二尖瓣关闭不全杂音时向第一节二尖瓣狭窄一、病因.风湿热：是二尖瓣狭窄的最常见病因。.其他：主要为老年性二尖瓣环或环下钙化以及婴儿或儿童的先天性畸形。二、临床表现（一）症状在二尖瓣中度狭窄（瓣口面积V1.5cm2）时有临床症状。.呼吸困难:为最常见的早期症状。推出其他表现

.咯血（1）大咯血，通常见于严重二尖瓣狭窄，可为首发症状。（2）阵发性夜间呼吸困难或咳嗽时的血性痰或带血丝痰。（3）急性肺水肿时咳大量粉红色泡沫状痰。（4）肺梗死伴咯血为本症晚期伴慢性心力衰竭时的并发症。.其他：咳嗽、声音嘶哑（二）体征重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容"，双颧绀红。.二尖瓣♦窄的心脏体征：①心尖区可闻第一心音亢进和开瓣音，提示前叶柔顺、活动度好：如瓣叶钙化僵硬，则第一心音减弱，开瓣音消失：②心尖区有低调的舒张中晚期隆隆样杂音，局限，不传导：③视诊心尖搏动正常或不明显。开瓣音：开瓣音又称二尖瓣开瓣音。当二尖瓣狭窄而瓣膜弹性尚好时，舒张早期血流自左心房快速流入左心室，弹性尚好的二尖瓣迅速开放又突然停止，引起瓣叶张帆性振动，产生拍击样声音。意义：提示二尖瓣轻、中度狭窄，瓣膜弹性和活动性较好，常用来作为二尖瓣分离术适应证的参考条件。二尖瓣严重狭窄、瓣膜钙化或伴有明显二尖瓣关闭不全，则开瓣音消失。治疗：手术。.肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征：当肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全时，可在胸骨左缘第二肋间闻及舒张早期吹风样杂音，称Graham-Steel杂音。右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，在

三尖瓣区闻及全收缩期吹风样杂音，吸气时增强。三、X线和超声心动图检查.超声心动图检杳：为明确和量化诊断二尖瓣狭窄的可靠方法。.X线检查：梨形心，心腰部膨隆。左心房增大，后前位见左心缘变直，右心缘有双心房影。四、并发症.房颤：较早期出现，最常见.急性肺水肿：严重并发症。.血栓栓塞：20%患者有体循环栓塞，其中最多的是脑栓塞。.右心衰竭：晚期并发症。.感染性心内膜炎：少见。.肺部感染常见。五、治疗（一）一般治疗.有风湿活动者应给予抗风湿治疗。特别重要的是预防风湿热复发。.预防感染性心内膜炎。.无症状者避免剧烈体力活动，定期（6〜期个月）复杳。.呼吸困难者应减少体力活动，限制钠盐摄入，口服利尿剂，避免和控制诱发急性肺水肿的因素，急性感染、贫血等。（二）并发症的处理.大量咯血：应取坐位，用镇静剂，静脉注射利尿剂，以降低肺静脉压。.急性肺水肿：处理原则与急性左心衰竭所致的肺水肿相似。但应注意:（1）避免使用以扩张小动脉为主、减轻心脏后负荷的血管扩张药物，应选用扩张静脉系统、减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药物。（2）正性肌力药物对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在心房颤动伴快速心室率时可静脉注射毛花昔C。.心房颤动：治疗目的为控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞。.预防栓塞：若无禁忌，无论是阵发性还是持续性房颤，均应长期口服华法林抗凝，达到2.5〜3.0的国际标准化比值（INR）,以预防血栓形成及栓塞时间发生。（三）手术治疗当二尖瓣口有效面积＜1.5cm2,伴有症状，尤其症状进行性加重时，应用介入或手术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄。.经皮球囊二尖瓣成形术：为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法。.二尖瓣分离术.人工瓣膜置换术适应证为①严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，不宜做分离术者。②二尖瓣狭窄合并明显二尖瓣关闭不全者。总结二尖瓣狭窄重点.呼吸困难、咯血、舒张期震颤。.舒张期中晚期杂音，第一心音亢进、开瓣音（发生在舒张期）、Graham-Steel杂音。.常见房颤；脑栓塞；严重-肺水肿；晚期-右心衰。.最重要的检杳：超声心动图问题：.二尖瓣狭窄左心还是右心增大.右心衰竭呼吸困难加重还是减轻第二节二尖瓣关闭不全一、病因.瓣叶：风湿性损害最为常见.瓣环扩大.腱索：先天性或获得性的腱索病变。.乳头肌：乳头肌缺血短暂，可出现短暂的二尖瓣关闭不全；乳头肌坏死，产生永久性二尖瓣关闭不全，乳头肌完全断裂可发生严重致命的急性二尖瓣关闭不全。另外：瓣叶穿孔、乳头肌断裂、创伤损伤二尖瓣结构或人工瓣损坏等可发生急性二尖瓣关闭不全。V41二、临床表现(一)症状.急性：轻度二尖瓣反流仅有轻微劳力性呼吸困难。严重反流很快发生急性左心衰竭，甚至发生急性肺水肿、心源性休克。.慢性：严重反流有心排出量减少，首先出现的突出症状是疲乏无力，活动耐力下降；肺淤血的症状如呼吸困难出现较晚。发展至晚期则出现右心衰竭的表现，包括腹胀、食欲减退、肝脏淤血肿大等。(二)体征.慢性二尖瓣关闭不全(1)心尖搏动：左心室增大时向左下移位。(2)心音：风心病时瓣叶缩短，导致重度关闭不全时，第一心音减弱。(3)心脏杂音：二尖瓣关闭不全的典型杂音为心尖区全收缩期吹风性杂音，杂音强度三3/6级，可伴有收缩期震颤。前叶异常时，杂音可向左腋下和左肩胛下区传导。后叶异常时，杂音则向心底部传导。.急性二尖瓣关闭不全：心尖区收缩期杂音是二尖瓣关闭不全的主要体征，可在心尖区闻及三3/6级的收缩期粗糙的吹风性杂音，出现急性肺水肿时双肺可闻及干、湿性啰音。三、X线和超声心动图检查.超声心动图：诊断二尖瓣关.闭不全的敏感性几乎达100%,可确定量反流程度。.X线检查：重度反流常见左心房、左心室增大，左心室衰竭时可见肺淤血和间质性肺水肿征。晚期可见右心室增大，二尖瓣环钙化可为钙化阴影。四、并发症.心房颤动：可见于3/4的慢性重度二尖瓣关闭不全患者。.感染性心内膜炎：较二尖瓣狭窄常见。.心力衰竭：在急性者早期出现，慢性者晚期发生。.栓塞：较二尖瓣狭窄少见。五、治疗（一）内科治疗.急性：内科治疗目的是降低肺静脉压，增加心排出量。动脉扩张剂可减低体循环血流阻力，故能提高主动脉输出量。如已发生低血压，不宜使用，可行主动脉球囊反搏。.慢性：无症状且为窦性心律的二尖瓣关闭不全患者，若无左心房和左心室的扩张及肺动脉高压，其运动不受限制。已有症状的二尖瓣反流，侬已证明能减低左心室容积，缓解症状。如合并房颤，应长期抗凝治疗，1注目标值同二尖瓣狭窄。（二）手术治疗.急性：在药物控制症状的基础上，采取紧急或择期手术治疗。.慢性：手术适应证：①重度二尖瓣关闭不全伴心功能NYHAIII或W级；心功能NYHAII级伴心脏增大，左室收缩末期容量指数（LVESVI）＞30ml/m2；③重度二尖瓣关闭不全，左室射血分数（LVEF）减低，左室收缩及舒张末期内径增大，LVESVI高达60ml/m2,虽无症状也应考虑手术治疗。第三节主动脉瓣狭窄一、病因.风湿性心脏病炎症导致瓣膜交界处粘连融合，瓣叶纤维化、僵硬、钙化和挛缩畸形，因而瓣口狭窄.先天性畸形.老年性主动脉瓣钙化二、临床表现（一）症状.呼吸困难：劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起的常见首发症状，进而可发生阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿。.心绞痛：重度主动脉瓣狭窄的患者，心绞痛是最早出现也是最常见的症状建厥：多发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生，由于脑缺血引起。（二）体征.心界：正常或轻度向左扩大，心尖区可触及收缩期抬举样搏动。.心脏杂音：典型杂音为：粗糙而响亮的射流性杂音，3/6级以上，递增-递减型，向颈部传导，在胸骨右缘1〜2肋间听诊最清楚常伴震颤。三、X线和超声心动图检查.超声心动图:可见主动脉瓣瓣叶增厚、回声增强提示瓣膜钙化，瓣叶收缩期开放幅度减小（常＜15mm）,开放速度减慢。.X线检查：形状可略有变化，即左心缘下1/3处稍向外膨出；左心房可能轻度增大，升主动脉根部常见狭窄后扩张。在侧位透视下可见主动脉瓣钙化。四、并发症.心律失常:10%可发生心房颤动.心脏性猝死.充血性心力衰竭：发生左心衰竭后自然病程，若不行手术治疗，50%的患者于2年内死亡.感染性心内膜炎：不常见.体循环栓塞：少见。多见于钙化性狭窄者.胃肠道出血：多见于老年患者，出血多为隐匿和慢性。人工瓣膜置换术后出血停止。五、治疗（一）内科治疗主要目的为预防感染性心内膜炎。心力衰竭患者等待手术过程中，可慎用利尿剂以缓解肺充血。出现房颤，应尽早电复律，否则可能导致急性左心衰竭。ACEI及8受体拮抗剂不适用于主动脉瓣狭窄患者。问题：主动脉瓣狭窄出现心绞痛是否可以用硝酸甘油？（二）手术治疗.人工瓣膜置换术：为治疗成人主动脉狭窄的主要方法。手术指征为重度狭窄伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为手术的主要指征。无症状患者，如伴有进行性心脏增大和（或）明显左心室功能不全，也应考虑手术。.直视下行瓣膜交界处分离术：适用于儿童和青少年的非钙化性先天性主动脉瓣严重狭窄，甚至包括无症状者。.经皮球囊主动脉瓣成形术适应证包括：①由于严重主动脉瓣狭窄的心源性休克者；②严重主动脉瓣狭窄需急诊韭心脏手术治疗，因有心力衰竭而具极高手术危险者，作为以后人工瓣膜置换的过渡；③严重主动脉狭窄的妊娠妇女；④严重主动脉瓣狭窄，拒绝手术治疗的患者。.经皮主动脉瓣置换术：在一些不适外科手术的高危患者中（如极高龄、慢性肺部疾病、肾衰竭、贫血、肿瘤）使用。第四节主动脉瓣关闭不全一、病因.急性主动脉瓣关闭不全：感染性心内膜炎.慢性（1）主动脉瓣膜病变：风湿病为最常见的病因，约2/3主动脉瓣关闭不全系风湿性心脏病所致，它常合并主动脉瓣狭窄与二尖瓣病变。风湿性心脏病单纯主动脉瓣关闭不全少见。（2）感染性心内膜炎：为单纯主动脉瓣关闭不全常见病因。（3）主A根部扩张：梅毒性主动脉炎、马方综合征、强直性脊柱炎。二、临床表现（一）症状：慢性可多年无症状，甚至可耐受运动。反流量增大，出现心悸、心前区不适、头颈部强烈动脉波动感等。心力衰竭的症状早期为劳力性呼吸困难。美田小企匕诩肤酸K阳小仝血液发盘FA在，仃支防止血液近流（二）体征.急性：重者可出现面色灰暗，唇甲发绀，脉搏细数，血压下降等休克表现。二尖瓣舒张期提前部分关闭，致第一心音减低或消失。

.慢性(1)面色苍白，头随心搏摆动。心尖搏动向左下移位，范围较广，心界向左下扩大(2)心脏杂音：主动脉瓣区舒张期杂音，为一高调涕减型叹气样杂音。舒张早期出现，坐位并前倾和深呼气时易听到。严重主动脉瓣关闭不全，反流明显者，常在心尖区听到舒张中晚期隆隆样杂音(Austin-Flint杂音)。原因：二尖瓣相对狭窄A B图6工奥・捷承白洪生声战事找用的痛国生理律斐A收,南七Ifftlti(3)周围血管征：动脉收缩压增高，舒张压降低，脉压增宽，可出现周围血管征，如点头征、水冲脉、股动脉枪击音和毛细血管搏动征。三、X线和超声心动图检查.X线检查：慢性主动脉瓣关闭不全者呈“主动脉型”心脏，即靴形心。第10页.超声心动图：M型超声显示舒张期二尖瓣前叶快速高频振动。四、并发症.感染性心内膜炎较常见，常加速心力衰竭发生。.充血性心力衰竭，慢性者常于晚期出现。.急性者出现较早。.室性心律失常常见，但心脏性猝死少见。五、治疗（一）慢性.内科治疗：无症状且左心室功能正常者不需要内科治疗，但需随访。.手术治疗：下列情况的严重关闭不全应手术治疗：①有症状和左心室功能不全者；②无症状伴左心室功能不全者，经系列无创检杳示持续或进行性左心室收缩末容量增加或静息射血分数降低者应手术；如左心室功能测定为临界值或不恒定的异常，应密切随访；③症状明显，即使左心室功能正常者。（二）急性及早考虑外科治疗。内科治疗一般仅为术前准备过渡措施，包括吸氧、镇静、静脉应用多巴胺或多巴胺酚丁胺，或硝普钠、呋塞米等。治疗的主要目的是降低肺静脉压、增加心排出量、稳定血流动力学。人工瓣膜置换术或主动脉瓣修复术为治疗急性主动脉瓣关闭不全的根本措施。共用题干单选题男50岁，近几年来逐渐出现心悸、乏力、活动后气急。体检发现：心脏向左下扩大。心尖部有舒张期滚筒样杂音，主动脉听诊区闻及舒张期泼水样杂音。.诊断是A.二尖瓣关闭不全B.二尖瓣狭窄C.主动脉瓣狭窄D.肥厚型梗阻性心肌病E.主动脉瓣关闭不全.『正确答案』E.应选用的药物是A.地高辛B.硝酸甘油（1心得安（普奈洛尔）D.卡托普利E.双氢克尿睡『正确答案』D总结主动脉瓣关闭不全重点总结.充血性心衰、心尖搏动向左下移位、呈抬举性、“靴型心”、胸骨左缘3〜4肋间舒张期叹息样杂音，向心尖部传导。.其他（1）收缩压升高，舒张压降低，脉压差（收缩压-舒张压）变大。Austin-Flint杂音（3）周围血管征原因：脉压增大。特点：点头征、水冲脉、股动脉枪击音、杜氏双重杂音、毛细血管搏动征。总结疾病二狭二闭主狭主闭杂音舒张期收缩期收缩期舒张期部位心尖部心尖部右缘1〜2肋间胸骨左缘第三肋间传导局限向左腋下向颈部向心尖部.Graham-Steel杂音.Austin-Flint杂音其他杂音.收缩期喀喇音：二尖瓣脱垂.连续性血管杂音：动脉导管未闭.胸骨左缘第2肋间收缩期杂音：房间隔缺损.左缘第3-4肋间收缩期杂音：室间隔缺损、肥厚梗阻性心肌病第五节联合瓣膜病多瓣膜病又称联合瓣膜病，是指两个或两个以上瓣膜病变同时存在。以二尖瓣狭窄伴主动脉瓣关闭不全最为常见。诊断及治疗：诊断多瓣膜病必须仔细，超声心动图对诊断及评价心功能具有重要价值。多瓣膜病内科治疗同单瓣膜损害者，手术治疗为主要措施。共用题干单选题女性，28岁。风心病10年，心房颤动史3年，长期服用地高辛治疗，停经3个月，诊为早孕。1周来恶心，呕吐，纳差就诊。体检：心脏增大，心率70次/分，律不齐，心尖部第一心音减弱，可闻及3/6级收缩期杂音，