急性心肌梗死病人标准护理计划

急性心肌梗死病人标准护理计划急性心肌梗死常见的护理问题有：①疼痛；②恐惧；③焦虑；④自理缺陷；⑤活动无耐力;⑥心输出量减少；⑦知识缺乏；⑧便秘；⑨潜在并发症--心力衰竭；⑩潜在并发症--心源性休克；（11）潜在并发症--心律失常；（12）潜在并发症--心脏骤停。疼痛［相关因素］心肌缺血、缺氧。［主要表现］胸骨后剧烈疼痛，伴烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。［护理目标］病人主诉疼痛次数减少，程度减轻。能识别引起疼痛的因素。能够运用有效的方法减轻或缓解疼痛。［护理措施］1遵医嘱给予镇痛处理。2向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免心绞痛的诱发因素。3密切观察有心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并记录。4指导病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松。［重点评价］病人疼痛缓解的程度。恐惧［相关因素］胸闷不适、胸痛、濒死感。因病房病友病重或死亡。病室环境陌生/监护、抢救设备。［主要表现］心情紧张、烦躁不安。［护理目标］病人能说出恐惧感觉。安全感和舒适感增加。能采取应对方法。［护理措施］1鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解。2设法减少清除促进因素。3尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。4抢救危重病人时用屏风遮挡，减少不良刺激。5介绍治疗成功的病例，增强病人战胜疾病的信心。6护理工作中应从容、镇定，避免紧张、忙乱。7及时解除病人的痛苦，以增强其安全感和舒适感。8进行健康指导和教育。9关心病人，经常给予病人减轻恐惧状态的语言性和非语言性安慰，如握住病人的手等。10允许病人希望见到的亲友探视或陪伴。［重点评价］病人的安全感和舒适感。焦虑［相关因素］身体和心理上的异常感觉。环境和日常生活发生改变。社会经济状况的影响。［主要表现］精神沮丧、郁闷。［护理目标］病人能描述焦虑的症状。能运用有效的应对机制减轻焦虑程度或控制焦虑。［护理措施］1耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。2提供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖。3允许病人说话、呻吟。4及时缓解病人疼痛。5提供表达情感的机会。6消除不良刺激，避免与其他有焦虑的病人或家属接触。7指导病人作缓慢深呼吸。8创造轻松和谐的气氛，保持良好心镜。［重点评价］病人认识焦虑的程度，主动采取的应对机制。心理上的舒适程度。自理缺陷［相关因素］疼痛不适。活动无耐力。医疗受限。［主要表现］日常生活不能自理。［护理目标］病人卧床期间，生活需要得到满足。恢复到原来的日常生活自理水平。［护理措施］1心肌梗死急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。2将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以减少病人寻找东西时的体力消耗。3将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。4提供病人有关疾病治疗及预后的确切消息，强调正面效果，以增加病人自我照顾的能力和信心，并向病人说明健康程序，不要允许病人延长卧床休息时间。5在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活动和运动，以增加病人的自我价值感。6让病人有足够的时间，缓慢地进行自理活动或者在活动过程中提供多次短暂的休息时间；或者给予较多的协助，以避免病人过度劳累。［重点评价］病人生活需要是否得到满足。自理能力。活动无耐力［相关因素］疼痛/不适。氧的供需失调。焦虑。虚弱/疲劳。心律失常。强制性活动受限。［主要表现］活动耐力降低，体力不支。病人拒绝主动和被动活动。［护理目标］病人的活动耐力在逐渐增加。在活动后不出现心律失常和缺氧的表现，表现为脉搏、血压、呼吸正常。能参与所需求的身体活动。进行活动时，虚弱/疲劳感减轻或消失。［护理措施］1心肌梗死急性期嘱病人卧床休息，但应向病人说明康复程序：第1-3d：绝对卧床休息，进食、大小便、翻身及个人卫生等日常生活由护理人员协助。第3-6d：卧床休息，鼓励病人在醒时每小时深呼吸及伸屈两足几次，也可做些轻缓的四肢主动与被动活动，以减少血栓形成和肌肉萎缩。无合并症者，可坐在床上或床旁椅上，起坐时间从每次20-30min逐渐增加，开始起坐时动作要缓慢，预防体位性低血压，有合并症者根据病情延长卧床时间。第1周后：可下地床边活动，走动时间逐渐增加，以不疲劳为宜。第1-2周：逐渐增加活动，可在室外走廊散步，上厕所等。第3-4周：可出院。第2-3个月：可恢复正常生活。2多巡视，了解病人的需要，帮助病人解决问题。3保证病人充足的睡眠。4心肌梗死恢复期，不要过量限制活动及延长病人卧床休息时间。5把障碍物从病人经常走动的区域移开，以提供病人安全的药预防发作。6按心绞痛发作的规律，在必要的体力活动前给予硝酸甘油药预防发作。7若病人在活动后出现呼吸加快或呼吸困难，脉搏过快或在活动停止3min后仍未恢复，血压有异常改变，胸痛，眩晕或精神恍惚等反应，则应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指征。8合理安排每日的活动计划，在两次活动之间给予休息时间，指导并鼓励病人自行设计活动计划表：最大活动量应逐渐增加，以不引起不适症状为原则，避免过度疲劳。避免重体力劳动，精神过度紧张的工作或过长的工作时间。避免剧烈劳动或竞赛性的运动。在任何情况下，心绞痛发作时应立即停止活动就地休息。经常参加一定量的体力劳动及进行适当的体操和活动，既可帮助神经系统从疲劳中恢复，又有助于侧支循环的建立。［重点评价］病人的活动耐力增加程度。活动期间监测心率、心律、血压、脉搏和呼吸的变化。心输出量减少［相关因素］心肌梗死。［主要表现］心悸、气促。血压下降，脉压差小。［护理目标］病人心输出量改善表现为生命体征稳定。［护理措施］1尽可能减少或排除增加心脏负荷的原因及诱发因素。2控制水钠摄入量和输液速度并记录。3监测血压、脉搏、脉压、心率、心律、尿量、出入水量。［重点评价］病人的生命体征、脉压、尿量、心律、出入水量。知识缺乏［相关因素］新出现的疾病，未接受过有关教育。与年龄及文化层有关。［主要表现］对疾病缺少认识。对治疗、危险因素缺少认识。［护理目标］病人能描述心绞痛的症状。能说出不良生活习惯及行为对康复的影响。能说出健康自护的方法及要求。［护理措施］1针对病人的顾虑给予解释和教导。2根据病人身体和心理状态选择适合的教导计划。3在病人理解基础上教授，必要时重复有关重要信息，直至理解和掌握。4教导病人和家属体力活动前的活动后休息的重要性。5给病人提供医生所开药物的书面材料及服药时间表，以使病人每天有规律地定时服药。6讨论可能与病人的心脏病有关的危险因素。针对危险因素逐渐进行教育。7利用明确的反馈信息保证病人对治疗计划的理解。［重点评价］病人对疾病知识的了解程度。便秘［相关因素］活动减少。饮食不当：液体摄入量不足，饮食中缺乏粗纤维。体位改变。环境影响，缺少隐蔽性。虚弱。［主要表现］大便干结，超过2d未解大便。［护理目标］病人能运用缓解便秘的有效方法。能有规律排便。［护理措施］1安排合适的排便时间及允许排便的体位。2消除或减少便秘的促成因素。3向病人及家属强调预防便秘的重要性和有效性。4根据病情指导病人合理饮食，建议进食适量的高纤维素饮食，烹调时增加植物油用量。5保证每日液体入量在1500-2000ml，4衰病人应适当减少并制定液体入量计划。6不习惯于床上排便的病人，应向其讲明病情及需要在床上排便的理由并用屏风遮挡。7急性期病人可加强腹部按摩，恢复期病人可适当进行锻炼。8告诉病人排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，必要时在监护下排便，以预防生命体征发生改变。9遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂。［重点评价］病人排大便情况：包括次数、颜色、量和性状。潜在并发症--心力衰竭［相关因素］梗死面积过大、心肌收缩力减弱。输入的液体过多、过快。［主要表现］咳嗽、气短、心悸、紫绀。严重者出现肺水肿表现。［护理目标］病人能说出心力衰竭的诱因及预防措施。发生急性左心衰竭后能及时控制症状。［护理措施］1向病人及家属解释说明心衰的诱发因素如：上呼吸道感染、劳累、情绪激动、感染，不适当的活动等以及预防措施。2若突然出现急性左心衰，应立即采取以下措施。3立即协助病人端坐卧位，两腿下垂。4给予高流量吸氧，并给予20%-50%酒精湿化吸氧。5严密观察神志、出汗、紫绀、咯痰、心悸、心律、呼吸、血压、尿量等情况，随时报告病情变化。6根据病情遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管等药物治疗。7严格掌握输液滴速，控制液体入量。8准确记录24h液体出入量。［重点评价］病人的生命体征情况。潜在并发症--心源性休克［相关因素］心肌梗死、心输出量减少。［主要表现］血压下降。面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、尿少。［护理目标］及早发现早期症状。抢救措施配合得当。［护理措施］1严密观察神志、意识、血压、脉搏、呼吸、尿量等情况并做好记录。2观察病人末梢循环情况，如皮肤温度、湿度、色泽。3注意保暖。4保持输液通畅，并根据心率、血压、呼吸及用药情况随时调整滴速。［重点评价］病人的生命体征、神志、尿量、末梢循环。潜在并发症--心律失常［相关因素］心肌缺血、缺氧。电解质失衡。［主要表现］室性早搏。快速型心律失常。缓慢型心律失常［护理目标］及时发现并记录心律失常。积极配合采取各种有效措施。［护理措施］1给予心电监护，监测病人心律、心率、血压、脉搏、呼吸及心电图改变，并做好记录。2嘱病人尽量避免诱发心律失常的因素，如情绪激动、烟酒、浓茶、咖啡等。3向病人说明心律失常的临床表现及感受，若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状，应及时告诉医护人员。4遵医嘱应用抗心律失常药物，并观察药物疗效及副作用。5备好各种抢救药物和仪器如除颤起搏器，抗心律失常药及复苏药。［重点评价］病人生命体征及心电示波情况。抗心律失常药物疗效。潜在并发症--心脏骤停［相关因素］梗死面积过大。饮食不当。不能按要求卧床休息。排便用力。心律失常。［主要表现］意识丧失、呼吸停止、颈动脉搏动消失、瞳孔散大、心跳停止。［护理目