液体疗法与酸碱平衡紊课件

脱水

体液是人体组成的主要部分，它有一定的容量、一定的分布、一定的浓度，包括一般离子和[H+]浓度。保持这几方面的动态平衡，在医学上称为体内环境恒定。体液的平衡主要归纳为四个方面：即体液容量、渗透压、酸碱度和各种电解质浓度。年龄越小、体液新陈代谢越旺盛，而调节平衡的能力却越差。因此小儿较容易发生水与电解质紊乱。

脱水是指体液总量尤其是细胞外液减

少。由于水量摄入不足/或丧失量过多引起

。脱水时尚有Na+、K+和其它电解质丢失。

一、脱水的程度：临床上可以根据患的精神状态、尿量的多少、皮肤的弹性、粘膜干燥情况、眼窝、前囟是否凹陷、循环状态（皮肤的颜色、温度、湿度、脉搏、血压）来判断。简单的讲就是一弹、二陷、三少、精神及循环状态来判断。

2、中度脱水：失水量达体重的5%～10%,精神萎靡或烦躁不安，皮肤干燥弹性较差，眼窝前囟明显凹陷，尿量明显减少，泪少，皮肤苍白四肢稍冷。

1、轻度脱水:失水量达体重的3%~5%，精神稍差，略有烦躁，唇干,皮肤干燥弹性尚好，眼窝前囟稍有凹陷，尿少，哭时有泪，末梢循环良好。

二、

脱水的性质：任何溶液都具有一定的渗透压亦即张力。水分子通过半透膜渗入溶液较浓的一

方移动的现象，称为渗透作用。它与溶液的浓度成正比，故可用溶液浓度的高低来表示，使用单位渗透/升（mosm/L）。渗透压取决于溶质的“颗粒”数而不是重量或体积。如非电解质溶液溶于水后则1mmol/L产生1mosm/L的渗透压。

若为电解质，视其溶于水后电离的个数。如NaCl→(Na+)+（Cl+），则1mmol/L的NaCl产生2mosm/L渗透压。

血浆渗透压是血浆中所有阴阳离子的总和，主要是离子Na+、Cl+、K+、HCO3-。据此我们计算血浆渗透压的公式为：mosm/L=2(Na+mmol/L+K+mmol/L)+GS%÷18+Bunmg%÷2.8

1、等渗性脱水：水和电解质（主要是Na+）成比例的损失。此时血清Na+浓度为130～150mmol/L。丢失的体液主要是血浆区和间质区的液体，而细胞内液的容量和电解质浓度变化不明显。表现为一般的脱水症状。

2、低渗性脱水：电解质的丢失多于水分的丢失。此时血清Na+

﹤130mmol/L。早期体液变化主要是细胞外液减少，细

胞内液变化极少。

如不能及时纠正，由于细胞内液的渗透压相对血浆为高，于是水进入，使细胞体积膨胀，引起细胞外液量进一步减少。因此其脱水的症状重于其他两种，易出现休克表现。也可出现头痛、嗜睡、抽搐、昏迷等神经症状，口渴感反不明显。主要见于严重或长期脱水而补充大量非电解质成分的溶液，大量利尿后，营养不良并发脱水等。

低钾血症

血K+＜3.5mmol/L，由于98%的钾分布在细胞内液中，血清钾并不能代表体内总钾量。一、

病因：1、钾摄入不足。长期不进食或进食过少，静脉补液又不加K+。2、钾的损失过多，如频繁呕吐、腹泻、引流、造瘘。二、临床表现：取决于缺钾的速度、

程度及体内其它电解质成分的改变。

1、神经系统：神经肌肉的应激性降低。2、胃肠道系统：3、心血管系统：心肌张力降低，心脏扩大，心电图改变，典型的可见u波。4、肾脏：尿浓缩功能差，尿量多，远曲小管排钾减少，形成低钾性碱中毒。液体疗法

液疗的目的在于纠正水和电解质紊乱，恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和

电解质成分的稳定，以恢复机体的正常生理机能。首先根据病史、体征、实验室检查来判断脱水的性质、程度，体检时要注意前边我们在脱水中提到的“一弹,二陷，三少，精神及循环状态”来进行判断。

采用三定二步法进行液疗：定量，定累积损失量、继续损失量、生理需要量；定性，等渗、低渗、高渗；定时，即速度。二步法即前8-12小时为第一步,补充累积损失量为主，后14-12小时为第二步,补继续损失及生理需要量。

一、

一、补充累积损失量：

1、确定脱水的程度-定量：婴儿期轻度50ml/kg，中度50－100ml/Kg，重度100－120ml/kg，婴儿期后按上量减少1/2-1/3。2、定补液的成分－定性，要根据脱水的性质来定。

低渗性脱水：补充等渗或2/3张液,需补Na+10－12mEq/kg。等渗性脱水：补充1/2-2/3张液，需补Na+8－10mEq/kg。

等渗性脱水：补充1/2-2/3张液，需补Na+8－10mEq/kg。

高渗性脱水：补充1/3-1/8张液，需补Na+5mEq/kg。

在临床上一时难以确定脱水的性质时，先按等渗性脱水处置。在确定液体性质时，将酸碱紊乱，电解质问题一并考虑解决。高渗性脱水细胞内有Cl-储留，补Cl-要少些。

3、补液的速度－定时：一般8－10小时，但高渗性脱水时间要长些，甚至达12小时,血Na+下降以0.5mmol/L·h为宜。低渗性脱水相对可以稍快些。要根据脱水的性质，循环状况及功能调节。有明显周围循环障碍者要扩溶,在30－60分钟进入，可选用各种等渗液20－30ml/Kg。三、补生理需要量：

1、定量：需水60－80ml/Kg·d-。2、定性：每日电解质Na+2－4mmol/417KJ;K＋2-3mmol/417KJ;Cl-2-3mmol/417KJ，粗算为每日Na+、

K＋、

Cl-各1-2mmol/Kg，约为1/5张含钠液。在酸纠正后常会出现低血Ca++,需要及时补充。同时要保证热卡供应，婴幼儿55－60卡/Kg，以后逐渐增加，补入足够的热量，以减少组织消耗。如能部份进食，则补充不足部分。3、定时：在24小时内均匀滴入,实施中常与继续损失量一起放在第二步滴入。第二天的补液视病情而定。总之补液依据“三定二步法”进行。要注意先盐后糖、先浓后淡、先快后慢、见尿补钾、抽搐补钙、营养不良补镁，掌握原则灵活运用。

化验:血Na+128mmol/L,K+3.2mmol/L,Cl-98mmol/L,血气:PH7.25,HCO3-10.7mmol/L,BE-16,PCO217mmHg诊断：1、急性肠炎（重型）2、重度低渗性失水并中度代谢性酸中毒、低钾血症

一、

首先补累积损失量：1、

定量：重度失水补10~12%800~960ml2、

定性：低渗.补等渗~2/3张,补Na+10~12mEq/Kg患者有休克症状，循环明显不足，要进行扩溶治疗，20-30ml/kg。选用2:1等渗含钠液200ml，余量选用4:3:2液600ml,总量近800ml。其中含钠液：200+2/3600ml=600ml×15.4÷8Kg=11.55mEq/Kg补碱液：2:1中含66+4:3:2含133=200ml其中含HCO3-量为16.7×2=33.4mEq/Kg据公式:︱BE︱×Kg×0.3=16×8×0.3=38.4(mEq)能满足中度酸中毒需要。二、继续损失量：1、定量：10-40ml/kg/d，80-320ml，患儿大便偏多，选300ml。2、定性：1/2-1/3张。3、定时:平分在余下时间内静点。

三、生理需要量：假如患儿呕吐较剧，予禁食，则需要补生理需要量。1、定量：60-80ml/kg，则480-640ml，选500ml。2、定性：为1/5张，选4：1液。

3、定时：与继续损失量一起平均输入。禁食者尚需考虑热卡问题：累积损失中GS20g继续损失中GS20g生理量中GS40g80g仅能维持基本的新陈代谢需要。酸碱平衡紊乱

机体内组织细胞必须在合适的氢离子浓度下才能完成它们正常的生理活动。机体处理酸、碱物质的含量及比例，维持体液PH值在正常范围内的过程称为酸碱平衡。其中以第一对缓冲对最重要，它为开

放性缓冲对，占整个缓冲系统的二分之一

以上。根据质量作用定律：离解成分浓度

的乘积与未离解成分的比例应为一个常数

因为碳酸为弱酸，不可能完全解离，即:

〔H+〕·〔A-〕/〔HA〕=〔H+〕·〔HCo3-〕/〔H·HCo3〕=Ka(解离常数)。

进一步推算：

Ka·〔H·HCO3〕=〔H+〕·〔HCO3-〕

〔H+〕=Ka·〔H·HCO3-〕/〔HCO3-〔H+〕浓度很小，只能用负对数表示：

-㏒〔H+〕=-㏒(Ka·〔H·HCO3-〕/〔HCO3--〕)

=-㏒Ka+(-㏒〔H·HCO3〕/〔HCO3--〕)以PH=-㏒〔H+〕，pKa=-

㏒Ka，

则：PH=pKa_㏒〔H·HCO3〕/〔HCO3---〕,

而-㏒〔H·HCO3〕/〔HCO3--〕=+㏒〔HCO3--〕/〔H·HCO3〕。故：PH=pKa+㏒〔HCO3--〕/〔H·HCO3〕此即是有名的Henderson-Hasselbalch方程式，又称肺肾相关公式。带入相关数值：PH=6.1+㏒24/0.226×5.32=6.1+㏒24/1.202=6.1+㏒20/1=6.1+1.3=7.4

从公式中我们可以看出决定PH值的在于〔HCO3-〕/〔H.HCO3〕比值。因为一个溶液的电离常数pKa是不变的。只要这个比值能维持在20/1,其PH值就不变。

血液的缓冲系统对酸碱的调节只是初步的，最终要靠肺和肾来调节。

PH↓co2cp↓←减少增多→co2cp↑PH↑

Pco2代偿性↓

Pco2代偿性↑

代酸代碱

↖↗

PH=pKa+㏒〔HCo3-〕/〔H2Co3〕

↙↘

呼酸

呼碱

co2cp

代偿性↑co2cp代偿性↓

PH↓Pco2

↑←增多减少→Pco2↓PH↑

2、肺通过控制呼出CO2来调节血液中碳酸的浓度，这种调节是有限度的，当PaCO2﹥65mmHg,则可抑制呼吸中枢,造成CO2麻醉状态或称肺性脑病。呼吸调节仅抵消了〔H+〕的影响,减低了〔H+〕对机体的危害并未将其排出体外，这就需要靠肾脏调节了。

3、肾脏的调节是缓慢的，常要3-5天才能达到高峰。它通过肾小管H+—Na+交换，K+—Na+交换，泌NH3等形式进行有效的调节。

原尿细胞内循环

碳酸

氢

盐

再

吸

收

NaHCO3↓HCO3-+Na+↓H2CO3↓H2O+CO2

H++HCO3-↑H2CO3CACO2+H2O

NaHCO3

（远曲小管）

尿液的酸化

Na2HPO4↓HPO4=+Na++Na+↓NaH2PO4

（远曲小管）H++HCO3-↑H2CO3↑CACO2+H2O

NaHCO3

氨的形成与排泄NaClCl－+Na+

NH4＋NH4Cl

谷氨酰氨↓谷氨酰氨酶NH3

H+＋HCO↑H2CO3↑CACO2+H2O

NH3NaHCO3

二、酸碱平衡的分类及几个指标

1、一般临床上习惯根据酸碱平衡紊乱发生于代谢异常或呼吸异常而分为代谢性和呼吸性两大类，各又分为酸中毒和碱中毒，形成四种基本类型。代谢性酸中毒近年来又分为阴离子间隙增加性酸中毒和阴离子间隙不增加性酸中毒。这些又称为单纯性酸碱紊乱。如二种同时存在时称为二重酸碱紊乱（BABD）。包括：

呼酸+代酸:见于肺部感染并能量供给不

足。

呼酸+代碱:肺部感染并长期用利尿剂,

碱性药物过多。

呼碱+代酸:糖尿病酮症酸中毒或肾功能

不全，感染高热深大呼吸。

呼碱+代碱:充血性心衰用排K+利尿剂

导致缺K+性代碱。

代酸+代碱:肾衰严重呕吐或补碱过多。

在此五种的基础上，将代酸分成阴离子间隙增高型和阴离子间隙不增高型，则BADA可分为8种，目前尚未发现呼酸合并呼碱者。随着检测手段的发展,血气的应用,AG的应用而提出三重性的酸碱紊乱TABD。其表现类型很多，但核心是在代酸和代碱同时存在的情况下，又合并呼酸或呼碱。一般将其分为呼酸型和呼碱型两大类。2、几个检验指标及意义（1）PH值：7.35~7.45（2）PCO2

:据韩-赫氏方程式可知HCO3-=PCO2×0.03×20=PCO2×0.6它是反映呼吸性酸碱平衡紊乱的重要指标。(3)SB标准碳酸氢盐：是判断代谢性酸碱紊乱的良好指标。(4)BE碱剩余：主要是反映代谢性酸碱乱的指标。

(5)阴离子间隙(AGAnionGap）:

指血清中未测定的阴离子UA减去未测定的阳离子UC的差，即:AG=UA－UC。

根据电中性的原则，可列等式为：

Na++UC=Cl-+HCO3-+UA，移项后为:

Na+－（Cl-+HCO3-）=UA－UC=AG

AG的真正涵义是：残余的未测定的

阴离子。它对区分不同类型的代酸和混合

性酸碱紊乱有重要意义。

(6)代偿预计值的推算：对单纯性与混合性的酸碱紊乱的鉴别，近年来Narins、Carroll、Bidani、Margaret等分别总结出几个相似的规律，用数字公式反映呼吸与肾对酸碱公式反映呼吸与肾对酸碱紊乱的代偿作用,结合病史、治疗经过和临床表现可帮助鉴别。

原发失衡预计代偿值限度代偿时间

代酸Hco3-↓1mmol/L,Pco2↓1～1.5mmHgPco2=40－(24－Hco3-)×1.2±210mmHg12~24（小时）代碱Hco3-↑1mmol/L,Pco2↑0.5～1mmHgPco2=40+(Hco3-－24)×0.9±555mmHg

12~24（小时）单纯性酸碱平衡紊乱时预计代偿值及限度

呼急性＜1天Pco2↑10mmHg,Hco3-↑1mmol/LHco3-=24＋(Pco2－40)×0.07±1.5

30mmol/L几分钟

酸

慢性3～5天

Pco2↑10mmHg,Hco3-↑4mmol/LHco3-=24＋(Pco2－40)×0.4±3

45mmol/L

3～5d

呼

急性＜12h

Pco2↓10mmHg,Hco3-↓1～3mmol/LHco3-=24－(40－Pco2)×0.2±2.5

18mmol/L

几分钟

碱

慢性1～2天

Pco2↓10mmHg,Hco3-↓2～5mmol/LHco3-=24－(40－Pco2)×0.5±2.5

12～15mmol/L

2～3d

三、几种酸碱平衡紊乱

1、代谢性酸中毒（1）病因：由于Hco3-丢失或H+增加所至。（2）临床表现：轻症呼吸稍快,重症最突出的表现为呼吸深而快。口中有酮味,口唇樱红色。6个月以内小儿呼吸调节功能较差,可无典型呼吸。新生儿及小婴儿仅表现为精神萎靡,面色灰,口唇及口腔粘糢呈樱红色。慢性酸中毒可引起厌食、生长停滞,肌张力低下下及骨质疏松等。严重者出现昏迷、惊厥、心（3）治疗：针对原发病进行治疗。补碱公式较多，PH值＜7.2是用碱性液的指征，宜使PH值达7.2～7.3。常用的有：所需碱性液的mmol数=（60－CO2vol%）×0.3×kg÷2.24或=（24－所测得的Hco3-值）×0.3×kg或=︱BE︱×0.3×kg肌收缩力及周围血管阻力降低,引起低血压、心力衰竭,易诱发室颤。所计算值换算成5%NaHCO3或11.2%CH3CHOHCOONa,5%NaHCO31.0ml

含有50mg/84=0.6(mEq),如选用

5%NaHCO3=︱BE︱×0.3×kg÷0.6

=︱BE︱×kg×1/2

2、代谢性碱中毒（1）病因：主要由于H+丧失或Hco3-增加。（2）临床表现：往往缺乏特异性临床表现,为原发病变所掩盖。重症可见呼吸变浅变慢,不仁头昏、躁动、精神兴奋、手足麻木。

（3）治疗：治疗原发病纠正电解质乱。轻症仅补充生理盐水或纠正低血钾即可。当血Cl-<80mmoI/L或PH>7.5,HCO3->40mmoI/L时,应使用酸性药物,如:氯化铵口服或静点。由于血Ca在碱性状态中离字化减少而出现手足搐愵。PH>7.45,Hco3-及BE增多,K+、

Cl-、Ca

++可降低。常常混合性酸碱紊乱,较单纯性代谢性碱中毒多见。严重时见阴离子间隙可升高,EKG见ST段压低,T波平坦,Q－T间期延长。

NH4Clmmol/L=(85－测得血中Cl-mmol/L)

×kg×0.3一般先给1/3～1/2量，有心、肝、肾功能障碍者禁用。

0.9%NH4Cl6.0ml含有54mg/53.5=1mEq如:25%盐酸精氨酸ml=︱BE︱×0.3×0·8×kg，先取1/2～1/3，日1～2次，其0·8ml可补充Cl-及H+各1mmol。

3、呼吸性酸中毒（1）病因：呼吸功能发生障碍后肺的通气功能降低，使二氧化碳储留，碳酸增多而至PH降低。（2）临床表现：（3）治疗：治疗原发病。如控制呼吸道感染，解除呼吸道梗阻，改善肺换气功能，使二氧化碳从肺中排出，必要时气管插管或切开，应用呼吸机辅助呼吸。四、酸碱失衡的诊断步骤和方法

1、首先详细了解致病的原因、病理、临床表现，结合试验室资料全面分析。如是呼吸道起病，还是消化道，还是感染。2、确定酸碱失衡的基本类型，根据韩-赫氏方程式，PH、PCO2、HCO3-三量相关来判断，是呼吸性还是代谢性。3、根据病史、病因及治疗措施资料，结合血气分析何者为原发性改变？何为继发？(1)首先分析PH。PH改变与HCO3-还是H2CO3相关？如:PH7.32，PaCO29.98(75)、HCO3-37.35、BE+11，PH下降与PCO2升高相一致，原发为呼吸性酸中毒;反之如PH7·30PCO22.66(20)、HCO3-9.4、BE-15，PH下降与HCO3-下降相一致，原发为代谢性酸中毒。

（2）如:PH改变与PaCO2及BE（或HCO3-）两项都一致，则考虑为复合性酸碱紊乱。如:PH6.94，PaCO211.31(85)、HCO3-17.7、BE-6。PaCO2升高示有呼吸性酸中毒存在，如代偿BE值应为正，此时BE为负值，提示亦有代酸存在。

（3）如:PH值改变与其中一参数相一致另一参数已超过最大代偿范围，则可考虑复合型。

如:PH7.33，PaCO212.96(95)、HCO3-

48.4、BE22.5。PH值下降与PaCO2升高相一致，应考虑为原发呼酸,HCO3-增高超过最大代偿范围，应诊为代碱，则此例为呼酸＋代碱。

（4）三重酸碱失衡TABD的诊断。TABD常见于多种因素的作用，多脏器损害的危重病人。

A、呼酸型TABA的诊断（呼酸＋代酸＋代碱判断条件）：

实测PaCO2＞5