小儿术后镇痛专家共识之欧阳家百创编

欧阳家百创编欧阳家百创编欧阳家百创编欧阳家百创编小儿术后镇痛专家共识（2014）小儿术后镇痛专家共识（2014）欧阳家百（2021.03.07）中华医学会麻醉学分会左云霞（执笔人负责人）吴新民连庆泉王英伟杜怀清李师阳张建敏陈煜目录一、小儿疼痛评估二、疼痛冶疗三、小儿不同类型手术术后镇痛原则四、小儿术后疼痛治疗注意事项疼痛是婴幼儿和儿童均具备的一种主观感受。孕感受器已经发育，新生儿不仅能感受疼痛，且会因为疼痛治疗不充分，带来日后疼痛反应增强。急性术后疼痛是由于外科手术创伤引起的一种不愉快的感觉和情绪体验。长期以来，由于儿童不能主诉疼痛造成疼痛评估困难，以及部分镇痛药物在小儿使用受到限制或者对药物副作用的过度担心，小儿术后疼痛被严重忽视，由此给外科手术患儿带来痛苦并影响其康复过程。目前国外的儿童医院和医学中心，已经建立了专门处理小儿疼痛的医疗小组。我国小儿术后疼痛治疗严重滞后，中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组根据儿科特点集体编写本指南，提供小儿术后疼痛评估和治疗的推荐意见。一、小儿疼痛评估由于部分小儿尤其是婴幼儿不会主动诉说疼痛，小儿疼痛评估相对于成人更困难。目前还没有任何一种量表能作为理想的评估手段适用于所有种类的疼痛或所有年龄阶段的儿童。儿童常用的疼痛评估方法有：①自我评估：患儿根据提供的量表自已评估表现或者对由患儿父母或监护人提供的疼痛的叙述进行评估。手术后应该定时进行行为学评估和记录。这种评估最好与其他常规评估同时进行，以避免对小儿不必要的打扰。③生理学评估：生理学评估：根据疼痛引起的生理学变化进行评估。在定时评估的同时，若有生命体征改变如低血压、心动过速和发热等，应立即评估是否存在严重疼痛。1、自我评估自我评估是评估疼痛程度的金标准，与成人疼痛评估的方法相同。视觉模拟评分法（VisualAnalogueScaeVAS）：条长100mm的标尺，一端标示8童。数字等级评分法（NumericalRatingSclRS）0～1044～77为重度（8语言等级评定量表verbalratingcS）：32、面部表情评估医务工作者或患儿看护者根据患儿的面部表情，与六张代表幸福微笑直至痛苦流泪不同表情的面部表情图比对后进行疼痛评分。FACES（wong-bakerlpain

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疼痛评分3～180～10（。但需注意的是患儿可能因为恐惧的影响。4～120～10（。Oucher0～10表结合的一种评分方法，还有专门用不同♘洲儿童面部表情制作VAS评分有很好的相关性（图4）。此量表可以较好地评估患儿术后或使用镇痛药物后的疼痛程1006疼痛评分：是在Oucher界小朋友都钟爱的大熊猫面部表情代替了欧洲或者♘洲儿童的面像，将不同面部表情的大熊猫放在梯子上，越到梯子的上端疼痛0～10Oucher（。3、行为学评分这是一种结合小儿的表情、动作行为等进行评分的方法。和指针较可靠、特异和敏感。这五种行为指针分别是面部表情，呻吟痛观察量表都用了这五种行为指针。CRIES（Cryin，RequiresO2turaincreasedvitalsign，ExpressinSleeplessns评分：通过哭泣、呼吸、循0～10（高，认为疼痛越严重。推荐用于婴幼儿术后疼痛评估。FLACC（Fac，Leg，ActiviyCryin，Consolabilt评分：1～180～10（2）。分值越高，认为疼痛越严重。CHEOPS疼痛评分（cry，facilchildverators，touc，leg）：本疼痛行为评分包含6部表情、言语、腿部运动、躯体活动、伤口可触摸程度。第个类0～21～34～136表3）。因其分值与其他量表的统计方法不同，评估内1～18Comfort评分：过观察患儿警觉程度、平静或动、呼吸反应、体动、血压、肌肉张力、面部紧张程度等了解患儿镇静舒适程度，往往用于辅助上面介绍和各种疼痛评分。主要用于小儿ICU1781～540（4）。将镇静程度分为38～1617～26；27～40静不足、躁动。其中，Comfort17～26（轻度镇静）静满意。4、生理学评估疼痛评估的生理学的参数包括心率、呼吸、估手段联合使用。的保证。下图显示各种疼痛评估方法的建议使用年龄。在选择合文化背景、疼痛评估方法特性（如信度和效度）等因素也应考虑在内。的疼痛，多种评估方法的联合使用有助于提高疼痛评估的准确性。疼痛评分不能作为给予止痛药物的唯一指导。3～5些参数在镇痛治疗前后的变化和特殊的疼痛评估方法（学评分）。痛管理的相关人员进行交流。性和安全性，任何干预治疗后要评估其效果和不良反应。惧怕医生护士，因此当医生护士来到床前实疼痛评估作中应引起重视。育和评估方法的学习，提高熟练程度和准确性。认知功能障碍的患儿，可以选择儿童非交流疼痛清单noncommunicatingchildren’slpaincperativeversinNCCPC-PV），适用于～19岁儿童；儿童疼痛概要theplediatricpainpie，适用于18岁儿童；改良FLACC评分，适用于4～19二、疼痛治疗（一）镇痛药物及其应用1、局麻药经丛、外周神经干单次或者持续阻滞，椎管内单次或者持续阻滞方法治疗术后镇痛。血管收缩剂（如肾上腺素）与局麻药一起使用可以减少全身吸收的毒副作用，还可以延长局麻药的作用时间。另外中枢镇痛药物如氯胺酮、可乐定或者阿片类药物（如芬太尼）与局麻药一起使用可以延长中枢神经阻断作用时间。术后镇痛常用局部麻醉药物布比卡因：布比卡因是一种起效慢，作用时间较长的酰胺类局麻药。主要用于浸润麻醉、外周神经阻滞和椎管内阻滞。左旋布比卡因：左旋布比卡因是布比卡因的左旋对称产物，与其药效相当，用途相同，推荐药物使用剂量也相同，但是毒副作用小于布比卡因。罗哌卡因：罗哌卡因是一种酰胺类局麻药，起效时间和维持时间和布比卡因类似，但运动神经阻滞较轻且持续时间较短，强度也较弱。以上局部麻醉药推荐最大用量见表5。A局部浸润简单易行，外科手术缝皮前在切口皮下注射长效局麻药浸润。适用于各类小、中和大型手术。还可以局部切口皮下埋管后持续泵注局麻药。B、外周神经阻滞：适用于相应神经丛或神经干支配区域的术后镇痛，例如肋间神经阻滞、上肢神经阻滞（臂丛）、椎旁神经阻滞、下肢神经阻滞（腰丛、股神经、坐骨神经）等。借助于神经电刺激器和超声引导下的神经精确定位，有助于提高镇痛效果和降低并发症。使用留置导管持续给药，可以获得长时间的镇痛效果。但是，持续外周神经阻滞用于术后镇痛存在的下列问题值得注意如留置管的移位和脱落，运动阻滞后造成患者跌伤等。C、硬膜外腔给药：通过经骶裂孔或棘间留置的硬膜外腔导管持续给药。适用于胸、腹部及下肢手术后镇痛的控制。其优点是不影响神智和病情观察，镇痛完善，也可做到不影响运动和其他感觉功能。局麻药中加入阿片类药物不仅可达到镇痛的协同作用，还可降低这两类药物的副作用，减轻运动阻滞的发生，是目前最常用的配伍，多以患者自控方式、家长控制或护士控制方式给药。适用于术后中、重度疼痛。常采用低浓度罗哌卡因或布比卡因等局麻药复合芬太尼、舒芬太尼、吗啡、布托啡诺等药物。硬膜外术后镇痛（PCEA）但并非万能，仍存在并发症。须全面分析、评估患者的生理功能，尤其是患者痛阈敏感性与既往药物使用情况后使用（6）。、阿片类药物和曲马多阿片类药物是最广泛使用的强效镇痛药，可以通过多种方式给药。常用于术后镇痛的药物有吗啡、芬太尼和舒芬太尼。曲马多为中枢镇痛药，有两种异构体：（+）-曲马多和（M去甲上腺素的再摄取，提高了对脊髓疼痛传导的抑制作用。两种异构体的协同作用增强了镇痛作用并提高了耐受性。（常用阿片类药物、吗啡：吗啡是最被广泛使用和研究的阿片类药物，能过受体发挥作用。可以采取皮下、口服、硬膜外、鞘内、肌肉内、静脉内，经直肠等等给药方式。正确的用药范围内对所有年龄的儿童均安全有效。儿童的药代动力学与成人相似。但新生儿和2岁以内的婴儿，其蛋白结合率和代谢率降低，半衰期延长，并于孕产龄和出生体重。在用药时，要将这些因素考虑后制定方案。吗啡因肝脏和胃肠道的首过代谢效应，口服生物利用度较低。使用剂量推荐①口服新生儿：80μ/kg4～6）；20～500μ（/kg4）②静脉和皮下起始剂量（按照反应滴定单次用药：新生儿25μg/k开始；儿童50μg/k开始连续输注：1～40μ/kgh）③患者自控镇痛（PCA）冲击剂量：1～20μg/g～10min，背景剂量：～4μ/kgh）④护士控制镇痛（NCA）冲击剂量：1～20μg/g20～30min，背景剂～20μg/kgh小于5kg不使用）。B、氢吗啡酮：氢吗啡酮强效阿片类镇痛药，常用于中重度疼痛的治疗，因为其水溶性好，可用于皮下注射，其副作用较吗啡轻，目前在西方国家被广泛用于小儿术后镇痛和慢性疼痛治疗。使用剂量推荐：①口服：4～80μg/(kgh②静脉和皮下起始剂量（按照反应滴定）：单次用药：体重<50kg：1～20μg/k开始连续输注：～8μ/kgh）C外、鞘内、肌肉内、静脉内等给药方式。使用剂量推荐：①口服：年龄>110～200μg/(kgh②静脉和皮下起始剂量（按照反应滴定10～25μg/k开始儿童：2～100μg/k开始连续输注：2.～25μ/kgh）③鼻腔内给药：100μg/k混于0.2ml无菌生理盐水中注入一侧鼻腔。D、可待因和二氢可待因：二者镇痛效果比吗啡稍弱，常用于轻中度疼痛的治疗，并与NSAID或对乙酰胺基酚联合使用。可用于口服、肌肉注射或直肠给药，但不能静脉给药，否则会产生严重低血压。可待因和二氢可待因进入体内需转化为吗啡后发挥镇痛作用，基因多肽性导致的代谢酶差异表达可能会影响部分患者的疗效。①可待因使用剂量推荐：～6h）（新生儿重复用药时需高度谨慎）②二氢可待因使用剂量推荐：口服、肌内注射年龄>1～6h）快，作用时间较短，因为其亲脂性，可经皮肤和经粘膜使用。在手术后可小剂量冲击给药PCA镇痛。在新生儿因为药物清除率降低，半衰期延长，应在严密监测下使用才能保证安全。因为芬太尼这类药物的亲脂性，所以其冲击给药和持续输注的药代动力学有所有同；随持续输注时间延长，其半衰期也相应延长。使用剂量推荐：0.～1.0μg/g按镇痛效果滴定，新生儿减量②连续静脉注射：052.5μ/kgh）③经皮给药：125100μg/h④PCA0.～1.0μg/g背景剂量：0.15μ/kg）；0.25ug/k；锁定时间20min2μ/kgh）、舒芬太尼7～10镇痛特佳）NO10%使用剂量推荐：①单次静脉注射：0.50.1μg/g按镇痛效果滴定0.0～0.05μ/kgh）③PCA0.0～0.1μg/g0.0～0.04μ/kgh）；单次冲击剂量：0.01g/k；锁定时间15min；0.～0.2μ/kgh）。配制时，以按1.～2μg/k100ml48。注意：阿片药物的毒副作用阿片类药物在全身各系统可以引起各种作用如恶心呕吐、瘙痒、尿潴留，呼吸抑制。药物的不良反应在每个患者受遗传和发育的影响不尽相同。所以在此类药物术后镇痛的患儿，应适当的监护和做好不良反应处理的准备。联合使用非阿片类镇痛药物可以减少阿片类药物的使用剂量及相应严重不良反应。5的弱阿片镇痛药，可以通过口服、静脉、直肠、连续输注，也可PCA的一部分给药。曲马多作为轻到中度疼痛的镇痛药物被越来越广泛的使用于所有年龄的儿童。常见的副作用包括恶心呕吐、呼吸抑制（较阿片类药物少见）、过度镇静和大小便潴留，曲马多使用过量可出现癫痫样抽搐。使用剂量推荐：口服、直肠或静脉给药：1～2mg/(kg4～6h)阿片类药物的相对功效和静脉连续输注剂量比较（。阿片类药物的常用方法、患者自控镇痛patientcontrolledanli）：5欧阳家百创编欧阳家百创编续静脉输注，也在一定程度上减少过度镇静的发生，患儿和家长的满意度更高。患者自控静脉镇痛patientcontrolledintravenousnalgesiaPCIA）比，PCIA能提供更好的术后镇痛效果，提高患者满意度，降低肺部并发症。但也会导致恶心呕吐、镇静过度、低血氧饱和度、静脉炎、静脉通路堵塞等不良反应。镇痛药物中加入一定剂量的抗呕吐药如格拉司琼等可以在一定程度上预防阿片类药物的恶心，呕吐等不良反应。小儿自控静脉镇痛（PCIA）36-8。为防止阿片类药物的恶心、呕吐等不良反应，使用镇痛药前给予抗呕吐药。、护士或家长控制镇痛（NurseControlledAnalgsiaNCA）：20μ/kgh）（如30min）。NCA时须更严密观察患儿，防止出现过度镇静和呼吸抑制的发生。注意事项：无论是PCA还是NCA，撤泵的过程应遵循个体PCA的次数已明显减少，疼痛评分已经足够低才能考虑撤泵。撤泵后可以使用非甾体类抗炎药（NSAID）维持镇痛。欧阳家百创编欧阳家百创编欧阳家百创编3、非甾体类抗炎药（NSAIDs） 是治疗轻到中度痛的有效药物，其通过抑制环氧化酶（COX)，减少前列腺素和血栓素的合成而发挥镇痛作用。当与阿片类药物合用时可以增强镇痛效果，并减少阿片类药物的使用剂量，降低其相关不良反应如恶心、嗜睡、呕吐、呼吸抑制、肠蠕动减少以及血液动力学紊乱等。本类药物在儿童使用的有效性尤其是安全性还没有系统验证，因此没有被批准在儿童使用，但国内外都有大量NSAIDs类药物用于儿童疼痛治疗的报道，但一般不推荐作为镇痛药物用于3个月以下婴儿。阿司匹林可能引起雷尔综合症（Reye’sNSAIDs类药物中，布洛芬是引起副反应最少，使用安全证据最多的NSAIDs药物其次是双氯芬酸和塞来昔布，氟比洛芬酯和帕瑞昔布钠均有用于儿术后镇痛的临床报道（。NSAIDs用于术后镇痛的主要指征是：①中小手术后镇痛；②大手术后与阿片类药物联合镇痛，有显著的阿片节俭作用；③治疗PCA停用后残留痛；④术前给药，发挥其抗炎和抑制神经系统痛觉敏化作用。使用NSAIDs类药物可能不良反应和注意事项：欧阳家百创编欧阳家百创编欧阳家百创编NSAIDs影响血小板凝集，延长出血时间。故禁用于有出血性疾病和接受抗凝治疗的儿童。手术范围广泛的大型外科手术后最好不用此类药物。NSAIDs抑制前列腺素介导的肾功能，特别是在有肾脏疾病和脱水的患者。因此，NSAIDs不能与有肾脏毒性的药物合用。NSAIDs可以使胃激惹和引起消化道出血，消化道出血高风险的患儿，联用质子泵抑制剂如奥美拉唑和H2受体拮抗剂可以降低风险。NSAIDs可使白三烯增加，故可能加重哮喘，对有哮喘史的儿童，必须询问以前是否安全地使用过NSAIDs药物，重NSAIDsNSAIDs可影响骨发育，因此不建议小儿长时间大剂量使用此类药物。对于新生儿，NSAIDs可能影响脑和肺的血流调节，故不推荐使用。NSAIDs过敏的患儿禁用，患有严重湿疹和过敏体质的儿童慎用，肝功能衰竭者禁用。4、对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚是一种常用的解热镇痛药，抑制中枢的COX-2，尤其对COX-3选择性抑制，还有调节抑制下欧阳家百创编欧阳家百创编欧阳家百创编欧阳家百创编欧阳家百创编5-HTNO合成的作用。由于其毒副作用小，可定时规律用药，几乎可以用于各类术后疼痛的基础用药，轻度疼痛可单独使用乙酰氨基酚镇痛，中度疼痛可与NSAIDs或可待因等弱阿片类药物联合应用。其镇痛剂量高于解热剂量，但达到一30～60min才能达到最大血药浓度，静脉给药15min2～6岁的儿童，因为肝脏的相对比重大而药物代谢快。表36-10列出对乙酰氨基酚口服和直肥皂剧给药剂量推荐，表36-11列出对乙酰氨基酚静脉给药剂量推荐。201011FDA首次批准了对乙酰氨基酚的静脉注射用制剂，但国内目前还没有。对乙酰氨基酚超过最大日用剂量使用后可能产生肝脏毒性。营养不良和脱水的患者，如果使用剂量成倍增加可能造成药物蓄积。乙酰半胱氨酸和蛋氨酸可以补充体内谷胱甘肽，故可用于对乙酰氨其酚毒副反应的治疗。5、非药物疗法小儿术后镇痛除了前述药物治疗外，情感支持、精神抚慰、心理干预等非药物也有很好的治疗作用。这些方法通过调节思想、行为和感受来达到减轻疼痛和疼痛相关应激。治疗儿童疼痛的心理手段包括分散注意力、做游戏、心理教育、催眠、生物反馈、意象导引等，其中意象导引、分散注意力和催眠最有效。蔗糖溶液可以用于新生儿术后镇痛，目前仍被认为是新生儿12%～24%2：1ml372ml。目前报道的不良反应有：咳嗽、窒息、呕吐和短暂的氧饱和度下降，也有报道短时的神经生物风险评分‘NeurobiologicRisksoe，尤其见于孕