二甲医院评审规范标准评价详细介绍

二甲医院评审规范标准及讨论详尽介绍二甲医院评审规范标准及讨论详尽介绍二甲医院评审规范标准及讨论详尽介绍二甲医院评审标准与讨论细那么一、医院管理〔168分〕项目内容〔一〕科室设置(10分)

评审标准分值检查方法判断结创办部部门负主管领果责人门导1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、①标准中所列科室齐备，每缺一科扣1分；院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、3查人事资料和员工花名册。②科室主任装备齐备，每缺一科总务科、信息科等。扣分。临床科室:一级临床科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。二级临床科室：一级科室每缺一科扣1分；二级内科：应有3同上。0.5分。4个以上专科，设消化、心血管、科室缺科扣呼吸、血液等。外科：应设3个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。妇产科：设妇科、产科。儿科：设儿内科、重生儿科。3.院级重点专科：全院应有3个以上重点专每缺一个重点专科扣1分；每科科，每个重点专科拥有20张以上床位数和必同上。20张扣分。要的医疗设备。床位数少于4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科〔血库〕、病理科、影像科、理疗〔可与痊愈科2同上。每缺一科扣0.2分。合设〕、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。5.其余科室：图书室〔室〕、病案统计室。同上。每缺一室扣0.5分。项目内容〔二〕人力资源(20分)

.-评审标准分检查方法判断结果扣得扣分原值分分因1.医院实质开放床位数与编制床位数保持1查资料。超出10%扣0.5分，超出20%不一致。得分。2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位听报告、查资料。认识：人员编制、人员学病床与工作人员之比每低4历、资历、专业年限、技术职务、职称委任、与病床护士之比≥1：0.43。扣2分，床护比低扣1分。人员编制。3.卫技人员占全院员工总数的75%，护理人卫生技术人员比率每低一个百员占卫技人员的50%。〔不含非护理岗位上4同上。分点分点扣2分；护理人员比率有护理职称人员〕每低1个百分点扣2分。4.一级科室和重点专科学科带头人、科主4、一级科室、重点科室主任不任必然是副主任医师或以上医师担当；二是副主任医师以上一科扣1分；级科室主任应是主治以上医师担当。增强3查察有关文件、证书。二级科室主任不是主治医师以重点学科建设和人才培育，有学科带头人上一科扣1分；无学科带头人选选拔与激励系统。拔和激励系统扣1分。查资料认识卫生技术人员梯队建设状况。抽5.卫技人员的梯队建设构造合理。2查2一3个科室认识各样卫技人员的构造比各样卫技人员构造比率不合理例能否合理，形成梯队。原那么上要求：高级、扣1分。中级、初级医师构造比率合理构造。6.建立医师按期核查制度并落实。2查医师按期核查档案。未张开扣2分。查阅有关资料。认识医院领导、职能科室负7.医院领导、各职能科室负责人接受有关4责人的职业化管理培训状况。每人每年最少职业化管理培训达不到要求，每管理知识培训。参加医院管理培训好多24个学时。〔查培训1人扣1分。证书、学分证、培训记录〕项目评审标准分值检查方法判断结果扣得扣分内容分分原由〔三〕依法执业(20分)〔四〕组织机构和管理(20分)项目内容

.-①医院应依据法律法例制定相应的制度、标准、规章等实行文件和组织培训方案。重点是：?医疗机构、①无相应的制度、标准等文件扣1分。管理条例?、?医疗事故办理条例??执业医师法?、?护士条例?、②培训率低于80%扣1分。③无敦促1.严格履行医疗卫生管理法律、法例。检查履行记录扣1分。④考试核查有5?母婴保护法?、?侵权责任法?1人不合格扣1分。⑤有较严重违纪等。②供应法律法例敦促检查的记行为者，此项不得分。录和整顿措施。③检查法律法例执行状况。④组织现场考试核查。〔抽查医务人员10名〕2.按?医疗机构管理条例?的规定，?医疗①诊断科目与执业赞同证不符，发现机构执业赞同证?合法、有效，准时校验；核验?医疗机构执业赞同证?及其5一个不符该科立刻休业并扣4分。②法人、床位数、诊断科目等注册事项发生变诊断科目。未实时更正注册扣2分。化应实时更正。3.卫生技术人员实行执业资格准入管理，严现场核查。抽查2一3个科室医务人员，检验执业资格证及执业证，卫生技术人员无执业证，发现1人扣格履行?执业医师法?、?护士条例?等法5校验其执业地点、执业范围，认识3分，若有超范围执业，1人扣5分。规。有无违纪执业行为。核查医院领导班子、职能处室负责4.医院每年有法律、法例培训方案，每年不5人、局部科主任、护士长〔15人〕，少1次培训记录扣1分，有1人不及少于两次组织全院人员培训并有记录。认识对医院卫生法律法例和规章知格扣1分。识的认识状况。1.医院有健全的科学管理系统，有一个构造供应医院组织架构模式图与领导班医院无组织架构模式扣1分；领导班合理、分工明确、团联合作的领导班子。各4子成员名单；供应职能科室人员名子分工不明确扣1分；职能科室无计职能部门应装备专职管理干部负责管理。单、工作方案和工作总结。划、无总结一科扣1分。2.医院有年度工作方案和中、长久张开规划3查年度工作规划中长久张开规划①无年度方案扣1分，无中长久规划并做好履行方案的检查、核查、讨论工作。文件。扣1分；②年度方案落实不好扣1分。3.医院有圆满的规章制度和各样人员岗位职查医院管理的各项规章制度和岗位无有关规章制度缺一项扣1分，抽考33名科室领导，有1人不认识本岗位责，员工熟习本员工作。责任制。职责扣1分。评审标准分值检查方法判断结果扣得扣分分分原由〔四〕组织机构和管理(20分)〔五〕应急管理(15分)项目内容

①查阅医院院长任期目标责任制文件；②认识院长目标责任制的实行4.实行院长负责制，建立科学决策系统，状况，对“三重一大〞事项〔重要“三重一大〞事项经集体讨论并按规定程序4事项决策、重要人事任免、重要项报批。院领导把主要精力用于医院管理工作，目安排、大额度资本使用状况〕有推动医院管理职业化进度。无集体讨论；③认识院领导深入科室、现场办公、查房状况；④院长任期目标责任制的实行状况。5.建立会议制度、行政查房制度。会议制度：院务会、行政办公会、中层干部会、员工代查会议记录及其落真相况。查行政表大会等。行政查房制度：医疗护理质量、2查房记录及发现问题的整顿措施及医疗安全隐患、安全捍卫工作、后勤保障等落真相况。〔每个月查房一次)。6.医院建立职代会，有民主管理制度，履行查职代会有关资料和医疗质量、医2疗安全管理、行风勤政建设等公然民主权益。状况。7.全面实行院务公动工作，实时、正确向卫查有关资料、卫生行政部门的记录生行政部门上报院务公然和效力数据，有院2和卫生统计信息次资料，现场查察务公然制度和公示栏，按期公然。张开病人、公示栏。员工对院务的满意度检查。查医院有无突发公共事件、灾祸事1.有突发事件〔突发公共卫惹祸件、灾祸事故应急办理方案〔含应急队伍组织、故、医院内部突发事件〕应急方案并组织演5应急设备、药品、通信、采纳成批练。伤病员的预备方案〕，并组织操练方案，活动记录。参加当地域急救医疗网，能担当突2.担当突发公共卫惹祸件和灾祸事故紧迫医5发公共卫惹祸件和灾祸事故的紧迫疗救治任务。医疗任务。〔查记录、查问属地卫生主管部门〕3.建立传患病应急管理有关制度并组织实施，有效预防和控制传患病的流传，建立传5查资料和记录。患病应急值班制度。评审标准分值检查方法

.-①无院长目标责任制扣1分；②院长从事管理时间少于三分之二扣1分；③重要事项未经集体讨论扣3分。缺1项会议制度扣1分，会议定策不落实1项扣0.5分；行政查房缺1项纪录扣1分，发现问题无整顿措施或落实不好扣1分。未建立职代会扣0.5分，未对重要事项实行民主决策扣1分，内容不符流于形式扣1分。未按要求向卫生行政卫生部门上报张开状况和数据扣2分，上报不实时、不正确扣1分，无公示栏扣1分。未张开满意度检查扣1分。无突发公共卫惹祸件、灾祸事故办理方案或不齐备扣5分；无组织操练扣分；发现院内重要事件办理不实时次扣3分。参加急救任务不得力，造成不良影响1次扣3分。无制度或制度未落实扣2分。扣得扣分判断结果分分原由①检查医院信息化建设规划、年度1.医院信息化建设规划和专职管理人员、经2方案和估计；②建立专职管理人员费保障、规章制度和操作规程。和岗位职责；③制定医院网络和计算机使用管理制度和操作规程。依据卫生部?医院信息系统根本功2.依据卫生部?医院信息系统根本功能标准?能标准?的规定进行检查。认识信的规定，知足医院管理和临床工作需要。信2息网络能否健全，能否知足医院管息系统能实时、正确、采集、整理、分析和理、临床、护理、医技等部门的需反应有关医院管理和临床信息。求。信息分析和反应是动向的，与时俱进的。①检查能否系统安全、数据安全及〔六〕应急措施；②检查信息系统主机房各项安全措施状况；③能否有防病信毒、防火墙、入侵监测等软件或硬息3.严格履行信息化的安全和保密制度，保障3件设备；④能否有数据备份、效力管系统安全，保护患者隐私。器备份和网络线路备份措施；⑤是理否有应急措施；⑥能否实行信息系(20)统操作权限分级管理，能否有管理人员受权系统。4.图书室〔室〕管理标准、符合要求。2现场核查、检查。按国家和省病历书写标准要求进行检查。检查重点：①有病案管理委员会，按期研究管理工作；②病案5.建立病案并落实病案管理制度，病案按卫4首页要圆满无缺项；③使用ICD编生部和省卫生厅规定进行管理。码，编码错漏率少于1%；④登记及索引齐备；⑤首页诊断和手术操作名称标准；⑥有病案质量检查制度并做好质控记录。

.-无规划扣0.5分，无估计扣0.5分，无专职管理人员和岗位职责扣分，无规章制度和操作规程扣0.5。医院未建信息网络不得分，不圆满根据状况适合扣分；不可以知足管理临床、护理、医技等部门需要扣2分。①没有独立的主机房扣1分；②没有应急措施扣1分；③没有防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设备扣分；④没有数据备份、效力器备份和网络线路备份措施扣0.5分；⑤未实行信息系统操作权限分级管理扣0.5分；⑥没有管理人员受权系统扣0.5分。各项措施不圆满适合扣分。无制度扣1分，效力不标准扣1分。重点中有一条达不到扣1分。项目分值检查方法扣得扣分内评审标准判断结果分原由容分〔六〕信息管理(20)〔七〕财务管理(28分)项目内容

①医院统计人员必然拥有国家认同的上岗证；②正确、实时、全面完成各项规定报表；③必然用病案首页统计原始资料,保证统计数据质量；④主要诊断选择、ICD编码，手术操作编码、诊断符合状况，确定要正确，各项统计数据录入计算机操作无误；⑤从计算机网络经过6.统计室管理。各样统计、编码必然采纳国挂号、收费，采集统计、各医师门4诊工作量及工时数；⑥有健全的职家和部颁标准，严格履行卫生厅的报表制度。能科及临床科室反应信息的制度。按期向医院领导报送统计报表信息；⑦每年度编篡?年度统计资料汇编?。汇编采集内容丰富，有重点、有比较、有分析，同时运用文字、表格、图形形式表现；⑧有健全的统计台帐,住院死亡病人一览表,住院急救危大病人一览表,住院手术病人一览表为必备台帐。7.建立电子病历及合理用计算机系统，有电查察医院计算机系统，抽查10分电子病历书写及管理标准，符合卫生部?电子3子病历。病历根本标准?〔2021〕。1.医院设置一个财务管理部门，并按工作需核查医院财务科〔处〕人员岗位设置能否合理，有无健全的工作制度，岗要科学设置会计岗位。医院的全部财务进出、3位责任、分工合理、职责明确。医院核算必然归入财务部门一致管理。有无全部收入归财务科一致管理。查资料、凭据、帐表，认识医院财2.依据?会计法?、?医院会计制度?和?医务工作能否落实。重点：①会计科目设置能否符合规定，会算帐簿、院财务制度?及国家有关规定、设置会计科4会计报表能否符合规定；②进出标目，建立帐簿、进行会计核算、编制会计报准有无制度要求；③银行存款、现表及债权债务的核算。金按规定管理、空白支票不出门；④帐务办理合法，不故弄玄虚。3.依据?估计法?和财政部门估计管理的有核查医院前一年的财务估计、认识关规定，科学、合理、真切、圆满地编制医2能否严格履行估计。院进出估计，并严格履行估计。评审标准分值检查方法

.-重点1、6、8达不到扣0.5分；重点2达不到扣1.5分；重点3、5、7达不到扣1分；重点4达不到扣0.5分。无电子病历管理标准扣2分，不符合卫生部标准要求扣2分，有一份电子病历未按标准书写扣1分。无工作制度、工作人员分工不合理、职责不明确扣2分；医院全部收入未归财务科管理不得分。发现故弄玄虚不得分，每违犯一个要点扣1分。无财务估计，用款无方案扣2分。扣得扣分判断结果分分原由〔七〕财务管理(28分)

.-4.医院建立财务管理和内部稽核、内部控制核查医院前一年的财务决算、财务4分析报告；查医院本钱核算工作方不符合要求扣2分。制度。增强医院本钱核算，降低运行本钱。案与实行奏效。5.建立标准的经济活动决策系统和程序，重重要工程、大额资本使用审批程序不大工程集体讨论后按规定程序报批。实行重4查资料认识重要工程报批程序。到位扣2分。大经济事项领导负责制和责任追查制。6.建立医院奖金分配综合目标核查制度。3查医院有无奖金分配方案和综合目无分配方案、违犯规定扣1分，不按标管理核查制度及实行状况。分配方案发散奖金扣2分。7.医疗效力收费合理，无乱收费、另立收费5查门诊处方、病历，住院患者出院发现1例乱收费扣5分。工程等。收费单〔抽查20份病历〕8.医院装备专职物价管理员，严格履行医疗收费标准，按期组织检查。常用医疗效力项3查察资料与实地察看。未装备专职人员扣1分；未明码标价目明码标价，建立门诊、住院价钱信息查问扣1分；未建立价钱信息查问扣1分。电脑，实行一日清单制供应查问。1.有适合的医疗仪器设备管理保障组织、规4设备科工作制度能否健全，工程人组织、制度不落实扣1分，工作职责章制度与人员职责。员岗位职责能否明确。不到位扣1分。〔八〕核查3一5件〔100万元以上〕设医2.建立健全设备、设备论证、招标、采买、备运行分析文件挡案、本钱分析的大型设备管理不到位，使用、维修、4疗保养、维修、更新和应用分析制度。资料、报表、报告。查维修记录。保养不好，一件扣2分。设认识使用、维修、保养状况。备3.依据?大型医用设备配置管理方法?的规抽查前二年购入100万元以上设备管3购买大型设备无可行性论证和专项定，合理配置使用甲、乙类大型医疗设备。的挡案，认识配置状况能否合理。报批扣2分。理(154.有保障设备于圆满状态的制度与标准，急分)重点查急救系统医疗设备圆满状态现场发现有急救设备使用不灵或损救生命支持系统设备保持待用状态，建立全4及使用状况。坏状况扣2分。院应急分配系统。项目评审标准分值检查方法扣得扣分内容判断结果分原由分.-①认识后勤为临床效力的工作制度与履行状况，能否做到三通〔水通、1.有后勤保障管理组织，规章制度和人员岗气通、电通〕，不发生三漏〔漏水、位职责。后勤保障效力能坚持以病人为中心漏电、漏气〕；②查后勤员工的质检查工程有一项达不到扣分，无的效力理念，知足医疗效力流程需要。水、3量安全教育状况；③救护车装备齐节能评估方案和奏效评估扣1分。气、电、物质供应等后勤保障知足医院运行。全、保证医疗、急救转送病人的需有节能评估方案和奏效。要；④洗衣管理符合标准要求，工衣和病衣、传患病人衣服分开冲刷，防备交叉感染。2.物质实行定额管理，有健全的采买、查收、2现场察看，认识状况。物质管理不健全，缺1项扣1分。入库、发放、报废等制度。3.后勤部门负责接送病人检查、送标本、送听报告及现场察看。认识后勤或临未建立后勤保障系统或临床支持中物件、送药、物质领取及运送、财务结算等2床支持中心的工作状况。心扣2分；不建全扣1分。工作。〔九〕总务管理(20分)

为员工供应餐饮效力，配合营养室为患者供应营养配餐和治疗饮食制作效力，知足患者治疗需要，保证饮食卫生安全。治疗饮食须依据营养医师制定食谱制作，并接受营养科监察、指导。住院病人就餐率≥70%，治疗饮食就餐率≥80%，患者满意率为≥80%。医疗废物和污水办理符合国家规定。安全捍卫组织健全，制度圆满，人员、设备、设备知足要求。医院环境齐整、沉静、安全,绿化、洁净卫生好，有卫生检查、评选制度，有专人负责。各样工勤人员要接受劳动部门或专业协会有关知识培训。

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①现场检查认识营养食堂张开营养治疗饮食种类不可以知足临床需要、制治疗饮食种类及质量状况；②现场作质量不符合要求扣2分；营养科的认识营养科〔室〕介入监察指导情监察结果未惹起医院有关职能部门况，查营养科〔室〕监察登记台账重视、没有实时有效办理扣2分；质及信息反应结果记录；③员工及病量控制管理和监控措施未达标，每项人食堂的食品卫生安全等能否符合扣1分；一项不符合国家食品安全法要求；④查登记本及问卷检查。不得分。查医疗废物办理能否符合?医疗废物管理条例?，污水办理能否符合污水办理达不到要求扣3分，污物处环保部门、疾控部门要求。查环保、理达不到要求扣3分。疾控部门按期检测的有关资料。查资料认识安全捍卫组织及有关制组织不健全、制度不落实扣2分。度能否健全。重点检查：①院内无乱搭、乱建、乱堆放杂物；车辆、自行车按规定停放；②院区内标记清楚，病区内有一项达不到扣1分。设有沉静、禁烟的标记。有严格的探视制度；③医院环境洁净卫生，绿化占地面积30%以上。抽查10名工勤人员的有关知识培无培训证书者每一人扣分。训证书。二、医疗质量管理〔260分〕项目评审标准内容

分值检查方法听报告、查方案、实行方案核查

.-扣得扣分判断结果分分原由(一)医疗管理

医疗质量管理系统⑴建立院、科二级质量管理系统，院长作为医疗质量管理第一责任人，按期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室的质量管理工作。

有关资料：①认识院、科二级质量管理系统及质控网络组织状况，医务科、质控科、护理部的组织及人员装备状况，工作制度，相互当合状况。②业务院长对医院医疗质量管理工作能否熟习、重视。能否有按期或不按期召开有关会议研究医疗质量、医疗2安全等问题。有无按期来临床检查、敦促、办理医疗质量有关重要问题〔查会议记录〕③发生重要医疗事故或医疗纠葛时，院长有无参加指导办理。〔查记录〕④抽查认识科主任抓本科医疗质量管理的方法及科室质控小构成员与质量控制的情

重点①到④项中，有１项达不到扣0.5分。40分〕⑵医疗质量管理职能部门组织实行全面质量管理，指导、监察、检查、核查和讨论质量管理工作，严格看守，按期分析，实时反应、落实整顿。建立多部门质量管理协调系统。⑶建立医疗质量管理组织，包含医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会，按期研究医疗质量管理等有关问题。项目评审标准内容(一)2.全程医疗质量管理与连续改良医

况。医务科、质控科、医院感染科、门诊办公室、护理部有否按期张开活动，对医疗、护理、医技、输血、药品、病案部门进行质量教育，监察、检查、提出连续改良建议查各质量管理组织工作职责、制度并履行状况〔查活动记录、会议记录〕。分值检查方法查阅有关资料，认识：

对医务科、质控科、护理部、院感科、门诊办公室职责不明或工作不到位，发现问题无整顿措施每一项扣1分。标准中的七个医疗质量管理组织缺一个或出名无实扣1分，工作职责不到位扣1分。判定结扣得扣分果分原由分①无医疗质量管理实行方案扣2分②无监察措施扣1分。疗管理40分〕项目内容(一)医疗管理

①医院全面质量管理实行方案，组⑴制定医疗质量与安全管理和连续改良方案织实行过程中的各样纪录资料、文3件；②监察管理系统能否圆满，措并组织实行。施履行状况和整顿建议等〔举例说明〕。①检查医院必备的医疗管理制度：病房管理制度、门诊管理制度、急诊管理制度、护理工作制度、病历①必备的医疗管理制度缺一项或不书写制度，查房制度、医嘱制度、⑵健全医院医疗规章制度,诊断常例、技术操落实扣1分。②无诊断常例及技术操5核对制度、会诊制度、值班、交接作规程和医疗护理质量标准，并组织实行。作规程扣2分,无医疗护理质量标准班制度、病例讨论制度、消毒间隔扣1分。制度等等。②有本院的诊断常例、各项技术操作规程和医疗护理质量标准。按单病种质量控制指标要求检查：急性心肌梗死、心力弱竭、住院病无张开单病种质量监控管理扣3分，⑶张开单病种质量监控管理。3人社区获得性肺炎、缺血性脑梗死、质量管理不抵达要求发现1项扣1髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移分。植术的质量控制管理。⑷踊跃实行临床路径管理。制定本医疗机构临床路径开发和实行的规划和制度；建立医查有关制度和文件；查实行临床路未张开扣4分；无规划、制度扣1分；院临床路径管理委员会，对常有病、多发病5径科室工作文本和管理档案；查相管理组织未健全扣1分；科室实行不实行临床路径管理，有关科室有优秀的流程关工作记录。标准扣2分。管理文本和训练。⑸传患病的管理：严格履行传患病防治法的查阅有关资料，检查有无专门部门或专人负责传患病疫情登记及网络法例、规章和技术操作标准，建立健全的规4直报制度及履行状况。感染性疾病一项不落实扣1分。章制度并组织实行，法定传患病报告率科建设能否符合有关规定，医务人100%。员掌握传患病防治知识的认识度。⑹高度重视医疗安全，增强全院人员的安全查阅有关医疗安全的规章制度、资医疗安全制度不健全或资料不全扣1意识，增强缺点管理实时发现过错事故苗头。2料和登记本。分。〔详尽见医疗安全管理扣分标准〕有防备和办理的流程和措施。评审标准分值检查方法判断结果3.医疗技术管理⑴医院的医疗技术效力与功能和任务相适1按?医疗技术临床应用管理方法?要求有未经同意、未经临床实践张开应，符合诊断科目范围，符合伦理原那么，技检查医院医疗技术效力与功能、任务是新技术、新工程1项扣0.2分。术应用保障安全、有效。否相适应，诊断科目能否符合规定。

.-扣得扣分分分原由〔40⑵医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技分〕术和人员资质准入、分级管理、监察讨论和档案管理制度。⑶对新张开医疗技术的安全、质量、疗效、开销等状况进行全程追踪管理和讨论，实时发现医疗技术风险，采纳相应措施，降低风险。⑷科研工程的医疗技术符合法律、法例和医学伦理原那么，在科研过程中，充分尊敬患者的知情权和选择权，签订知情同意书，保护患者安全。⑸实行手术分级管理制度，重要手术报告、审批制度。〔二〕1.医院要坚持对医务人员基础理论、根本技“三能、根本知识〔三基〕训练，培育严格要求、基〞严实组织、谨慎态度〔三严〕作风。“三基〞“三培训必然全员参加,“三基〞核查必然人人达严〞标〔含三基理论考试〕。培训与管理302.要将“三严〞的作风贯彻到各项医疗业务分〕活动和管理工作中，医护人员人人掌握心肺复苏等急救技术。〔三〕病历质病历质量按?广东省病历书写标准?要求管理，甲级病历率≥90%，无丙级病历。量50分〕项目评审标准内容〔四〕1.依据?医院感染管理方法?要求，制定并医落实医院感染管理的有关规章制度，建立健院全组织管理系统，全院布局、流程符合医院感感染控制的要求。

认识张开医疗技术和人员资质准入管理制度能否健全；张开新技术、新业务的准入、应用、讨论能否符合制度规定。查有无医疗技术风险办理方案：①核查资料，认识张开新医疗技术的安全、质量、疗效、开销等状况。②碰到有技术风险问题时采纳措施能否适合，降低风险程度。①查医院医学伦理委员会的活动记录，认识科研工程能否符合伦理原那么。②开展新技术审批状况。③张开新技术、新工程患者知情同意书的有关文字记录。①查察资料能否有手术分级管理制度；3②参看资料能否有重要手术报告、审批制度；③抽查依据手术权限张开各样手术状况。①查阅医务人员“三基〞培训方案，组织实行方案并组织落真相况，有各科室组织医务人员学习方案，授课内容核查状况。〔现场随机抽30名医务人员进行15三基理论考试，参照人员成绩必然80分以上；随即抽5医务人员进行现场急救技术核查，核查成绩必然90分以上。抽考人员为45岁以下临床一线医务人员〕查阅资料及实地检查研究，进行综合评价；查医院对急救技术的培训和核查记录。评审时抽考医护技人员进行现场急救技术核查，抽考人数好多于5人。全院随机抽查50份病历：包含有运行病50历20份〔重点检查医疗核心制度〕，评审年度前3年的出院病历30份，此中死亡病历5份，按标准要求评分。分值检查方法

.-无医疗技术和人员准入管理制度或有制度不履行扣1分。发现有一项重要的新技术、新项目张开未按规定履行扣1分。①缺1项资料扣1分。②有一例碰到技术风险办理不当，造成伤害不得分。①医学伦理委员会不活动的扣3分。②无张开新技术审批扣1分。③无知情同意书扣1分。①无制度的扣3分。②1例重要手术无报告、审批记录扣1分。③未按手术权限张开手术，1例扣1分无“三基〞培训方案扣2分，无方案或不落实扣5分。〔理论考核一人不达标扣分；技术考核一人不达标扣分。〕根椐实质检查状况进行综合评价酌情扣分，平常未进行核查或培训扣2分，评审时核查1人不及格扣1分。甲级病案率每低≤1%扣1分，发现一份丙级病历扣30分。扣得扣分判断结果分分原由.-染⑴有医院感染管理委员会，成员要符合?医查医院文件及会议记录，认识医院感染医院未建立医院感染科扣3分，管院感染管理方法?规定，每半年召开一次会管理委员会工作状况，能否有医院感染资料不齐备，缺一项扣1分；有理议；有医院感染管理科和各科室有医院感染管理年度工作方案与总结，工作会议及1个科未建小组扣1分；人员与〔50管理小组〔由科主任及有关人员构成〕，职3总结内容有分析、有问题及改良措施，科室不符〔主要人员改动未实时分〕责明确，制度健全；医院感染管理科装备的能表达连续质量改良；抽查临床、医技调整小组〕扣分。感染管理专兼职人员能知足睁动工作的需要〔每250各2个科室，认识感染管理小组工作落科人员装备不符合要求扣1分；张床位装备1人〕。真相况。少1次会议扣分。⑵医院应有医院感染发病率监测和报告制度，医院感染流行、迸发的报告与控制制度，消毒间隔制度，重点科室医院感染管理制度，查阅文字资料，现场核查有关人员〔5医院环境卫生学监测制度，医院感染管理知人〕对工作制度以及报告流程娴熟状况，少1项制度扣分；1人掌握识全员培训教育制度，医院感染管理核查、3不娴熟扣分，扣完为止。抵达100%。抽查这些制度文件的宣告及考评赏罚制度，消毒药械购买、查收及管理落真相况。制度，职业裸露及员工职业安全防控制度，医疗废物管理制度等。项目内容〔四〕

⑶医院布局、设备和工作流程符合医院感染预防与控制要求。医院在扩建或改建前，须查阅近三年新建或扩建、改建医院设计有医院感染专职人员参加图纸设计，工程验医院和重点部门布局、流程不符收前应经过医院感染专职人员的认定。医院2图纸及院感管理部门书面建议。实地查1个扣1分。无院动人员合要求重点部门手术室、ICU、产房、供应室等重点看已建成医院的布局，门诊、重点部门2分。认定和书面建议的扣部门分区合理，配置的消毒、洗手等设备符人流、物流。合要求。门诊科室设置、布局、流向合理。扣得扣分评审标准分值检查方法判断结果分分原由2.落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、医必需的环境卫生学监测和医院感染报告制院度。感⑴医院张开全院性医院感染基线监测〔好多未张开监测的扣1分，基线资料染1查阅医院基线检查资料。于2年，新建医院最少已张开基线性监测〕少1年扣1分。管理⑵有医院感染监测年度方案；每年最少张开〔50一次现患率检查，依据发现的问题张开目标分〕性监测；对选定目标〔1-2项〕的连续监测时间好多于6个月；全院医院感染状况、耐2药菌感染状况应与有关部门交流、反应；根据目标性监测中发现的问题，采纳干涉措施，表达连续改良的工作思路。⑶医院感染迸发办理制度圆满、落实。2⑷消毒灭菌奏效监测符合标准，包含使用中的消毒剂、灭菌剂监测，高压蒸汽灭菌和环氧乙烷、低温等离子体灭菌锅监测，内镜消毒灭菌监测，血液净化系统消毒灭菌监测。2⑸每个月按?医院感染管理方法?规定张开一次重点部门、科室如：〔手术室、重症医学科〔ICU〕病房〔室〕、产房、母婴室、重生3儿病房、骨髓移植室、血透室、感染性疾病科等〕进行目标或环境卫生学监测〔空气、物表、医护人员手〕。项目评审标准分值内容

.-查阅文件、方案、有关资料、记录，包无方案扣分；未张开现患率括MDRO如MRSA、VRE、产ESBL细菌等检查、目标性监测的，各扣的监测资料。认识细菌室能否建立上述分；目标性监测达不到要求各扣耐药菌的检测技术及警告报告，能否定分；未与有关部门交流、反期宣告本院细菌药敏报告。馈或改良扣1分。未建立耐药菌检测技术及警告报告扣1分；未按期宣告本院细菌药敏报告扣分。扣完为止。查阅医院感染迸发的报告制度和控制程未按要求报告医院感染迸发事序、发生迸发的检查和总结或平常医院件或无控制感染迸发程序扣1感染监测资料；现场抽查３名医务人员分；医务人员对医院感染迸发处〔医生、护士、微生物检验人员各１人〕，置等知识不熟习，一人次扣对医院感染迸发的认知程度。分。无迸发的检查和书面总结的扣1分。抽查2个病区；实地查察供应室、口腔发现1个部门不符合要求1项扣科、手术室、内镜室等重点部门消毒灭分，未张开1项监测扣1分；菌检测状况和监测记录、报告单。现场监测记录少1次扣1分；监测资核查使用中的消毒剂、灭菌剂及压力蒸料造假扣2分；监测结果有问题，汽灭菌、环氧乙烷气体灭菌、过氧化氢未提出改良措施及过后监察的等离子体灭菌、内镜等消毒灭菌操作和扣1分。奏效监测资料；核查透析用水、透析液监测和按规定张开的环境卫生学监测资料；并有连续质量改良措施。查监测资料。有1处不合格扣分。监测资料造假扣3分。检查方法判定结扣得扣分果分原由分医院感染控制重点部门的管理符合要求，包含感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、重生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。〔四〕医院感染管理50分〕增强对医院感染控制重点工程的管理，包含呼吸机有关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析有关感染等；增强抗衡菌药物的合理应用管理。

①查阅特别地域管理制度及现场查察重点部门管理状况；②内镜室的布局、设备设备、冲刷消毒灭菌，应符合卫生部?内镜冲刷消毒技术操作标准?(2004年版)要求；③口腔科器材冲刷、消毒工作地域与诊断地区分开，口腔诊断器材包含的冲刷消毒设备、流程、方法、监测应符合卫生部?医疗机构口腔诊断器材消毒技术操作标准?要求；④消毒供应室分区明确、流程合理，冲刷、消毒、包装与灭菌等设备与设备符合要求，器材的冲刷、包装与灭菌方法符合规定，应张开的各样监测标准、工程齐备、记录圆满，有连续质量改良措施；⑤手术室、产房、ICU、导管室、血液透析室、重生儿病房布局合理；⑥查察重点部门医院感染预防和控制措施的实行状况。现场查察ICU病人：①人工气道患者尽可能采纳床头抬高30-45度体位，且尽可能采纳无创通气；②吸痰时严格无菌操作；③重复使用的呼吸机管道、雾化器，须灭菌或高水平消毒、呼吸机管道，每周改换1-2次，若有显然分泌物污染那么实时改换；④对危大病人须注意口腔卫生，实行正确的口腔护理；现场查察病人置管状况，咨询医生及护士，认识其知识掌握状况；⑤医护人员严格履行无菌操作，禁止在感染处穿刺，内瘘穿刺时严格消毒做到一人一治疗盘、一治疗巾；⑥透析设备、用品的消毒管理符合标准要求；⑦查呼吸机有关感染、导尿管有关尿路感染、血管内导管所致血流感染、手术部位感染等的有关监测资料。

.-①重点1任1特别地域无管理制度扣1分，管理达不到要求一部门扣1-2分。②重点2任一项达不到标准要求扣1-2分。③重点3达不到标准要求扣2分。④重点4任一项达不到要求扣2分。⑤重点5任1部门达不到扣1分。⑥重点6任一部门感染预防措施不到位扣1分。①重点1一人一项不合格扣分。②I类切口味染超标或无监测数据扣1分；③无本院抗菌药物的合理应用管理措施，扣1分，未按药敏结果用药扣0.5分；④发现重复使用一次性透析用品扣3分；⑤呼吸机有关感染、导尿管有关尿路感染、血管内导管所致血流感染、手术部位感染等的有关监测资料每缺一项扣1分。项目分值检查方法扣得扣分内评审标准判断结果分原由容分〔四〕医院感染管理50分〕

①随机抽查5名医、护、技人员进行无菌技术操作、消毒间隔和手卫生标准考核，如换药、穿刺、拆线等。5.医务人员严格履行无菌技术操作、消毒隔②察看医务人员锐器伤、HIV、HBV、HCV等职业裸露的报告及办理制度能否落离工作制度、手卫生标准、职业裸露防备制5度；增强卫生安全防备工作，保障员工安全。实；查察裸露状况登记，圆满防备奏效和发病状况的追踪记录。③察看口腔科、内镜室、检验科、感染性疾病科、消毒供应室等部门能否有充足圆满合用的个人防备用品。6.抵消毒药械和一次性医疗器材、用具的相①查阅管理制度及讨取证件审察状况。关证明进行审察。按规定可以重复使用的医②查察库房管理。5疗器材，实行严格的洁净、消毒或许灭菌并③查察临床科室使用状况。进行奏效监测。④查察高、中、低效消毒剂合用范围。

.-①重点1一人一项不合格扣分；②无防备控制措施不得分；③任一部门防备用品缺乏扣1分，1人不认识“标准预防〞或防备用品使用不正确扣0.5分；2小时内没法获得HIV职业裸露后预防用药，扣1分；④无锐器伤害等职业裸露登记和追踪扣2分；有登记无按期追踪扣1分；⑤重点场所无手卫生设备，扣1分。①无管理制度扣2分。②未按规定讨取证件或讨取证件不全、过期或未经医院感染管理部门审察，每发现一件扣分。采买与审证未分开部门，扣0.5分。③保留不妥扣1分。④发现使用科室自行购入一次性无菌医疗用品，每科扣1分。⑤发现一次性无菌医疗用品重复使用扣3分。重点中任一项做不到扣1分。项目分值检查方法扣得扣分内评审标准判断结果分原由容分〔一〕增强管理，促使临床护理质量连续改〔五〕进〔34分〕护1.履行对住院患者的基础护理职责。理⑴负责住院患者的基础护理效力。为护士提管供基础护理效力创办工作条件，包含人力、理设备和配套支持系统等。标准效力语言和服与务礼仪。技术⑵履行护士义务和护理职责。护士对患者提水供连续、全程的护理效力，保证基础护理落平到实处。优先保障对危重患者、大手术后和生活不可以自理的患者供应生活照料。90⑶医院采纳聘任助理护士等措施，逐渐解决分〕依靠患者家眷或许家眷自聘护工担当患者生活护理的问题，做好患者生活护理工作。增强医院护理管理，职责明确、管理到位。⑴护理管理组织职责明确、管理到位，各临床护理单元建立组长制。⑵制定合理的薪酬制度，依据全院各护理岗位的专业工作内涵、技术含金量、风险程度和工作量制定护士薪酬，保证高技术含金量、高风险和高工作量的护理岗位获得高酬劳，坚固临床一线的护士队伍，促使护士合理流动。⑶实现护士的同工同酬，合理提升护士的夜班劳务费，减小医护绩效薪资剪刀差等。项目评审标准内容〔五〕3.充分临床护士队伍，科学合理的护理人力护资源管理模式。

.-6此项总扣分值限6分。听报告,查医院落实基础护理效力支持医院未供应人力、物力和配套的系统的有关资料。看能否逐年改良。支持系统扣1分。查察病区危重患者、手术后和生活不可以未落实危重患者、手术后和生活自理的患者个人生活护理落真相况。不可以自理的患者个人生活护理扣1分。听报告,查方案。医院逐渐解决患者生活医院未有方案和方案或有方案护理的措施。方案没有实效扣1分。4此项总扣分值限4分。查察各临床护理单元组长制。未建立组长扣1分。查人事部门、护理部有关资料，认识医绩效薪资未能表达高技术、高风院专业/岗位设置状况；查层级护理岗位险、高工作量高酬劳扣1分。分配状况。查财务部有关资料，认识护士同工同酬无同工同酬扣1分。状况，含晚班劳务费等状况。分值检查方法判断结扣得扣分果分原由分6此项总扣分值限6分。理管理与技术水平90分〕项目内容

.-⑴护士装备抵达要求，知足达成临床护理工查医院护士在岗率≥85%；ICU护士与床查三个重点病区实质床位数与护士在岗人数比率<0.43扣2分；作需要。位比抵达2.5-3：1。ICU床护比不符合要求扣1分。⑵护士队伍的数目和构造合理，严格限制非查近3年非护理岗位安排护士的人数，发现占护理编制却不在护理岗护理岗位安排护士，控制辅助科室护士数目，医技科室护士数目/年纪/职称散布情位，发现1人扣1分。保障临床护理岗位护士配置。况。⑶护士人数配置与科室病床使用率、病人周检查科室在岗护士人力能否知足患者晨转率符合，知足临床护理工作需要，保证患晚间护理及其余生活照料、病情察看、不符合要求扣1分。者晨晚间护理及其余生活照料、病情察看、治疗护理和健康教育的需要。治疗护理和健康教育的需要。⑷合理排班，保持护理工作的连续和工作落查临床科室巅峰工作段、单薄时间段、未建立二线值制扣1分；巅峰工晚班的护士人力和技术力量均衡性配置作段、单薄时间段、晚班的护士实，建立二线值班制度。状况，查二线值班制度。人力配置不合理扣1分。4.落实工作责任，实行护士的分层级管理。6此项总扣分值限4分。⑴临床护士分层级管理。建立高级责任护士、查护理部资料，听报告。护士层级岗位未建立护士层级岗位扣2分；层级岗位职责不明确不落实扣1初级责任护士和助理护士岗位，职级/职位与实行状况。高级责任护士/护理组长使用分；高级责任护士/护理组长职岗位职责、工作任务相对应。培训状况。责不落实各扣1分。⑵高年资、高职称、高学历护士进入临床一线岗位，各班次老中青护士形成梯队，发挥查护理部资料，高职称高年资护士在临高职称、高年资、高学历护士使高职级护士在应急和危大病护理、查房会诊、床科室的人数及使用状况。第一学历本用不合理1例扣分。病人安全、质量控制、健康教育、指导低年科护士的引进和保留状况。资护士工作等方面的作用。⑶临床护士工作模式。落实护士整体护理责查医院及护理部落实护士工作模式的配未同时建立护士整体护理职责任制/床边工作制,护士在病房或病人身旁密套解决工作条件的状况；查科室落真相制/床边工作制扣2分。切察看患者的生命体征和病情变化。况，护士管床落真相况。5．标准书写护理记录。6此项总扣分值限5分。每个医院抽考1个病区的护理文书状况。评审标准分值检查方法判断结果扣得扣分分分原由.-⑴护理记录依据卫生部标准要求，真切、客抽查病区5份住院患者护理记录及今年未使用相应的表格式护理记录观、正确、实时、圆满，使用表格式护理记度出院患者5份护理记录。护理记录单单扣1分；“察看与护理〞工程录单。工程符合病情需要，能动向反应患者的不符合患者病情、不可以反应动向病情变化。和合时扣1分。⑵正确使用相应的护理记录单，客观反应患查病区能否正确选择使用护理记录单。分别检查病区，不可以正确使用护者病情。护理记录范围应与患者病情相符合，查察护士选择护理记录范围能否正确。理记录单扣1分。护理记录范围客观记录护理工作。不正确扣1分。(五〕6.坚持预防为主的指导思想，建立病人安全此项总扣分值限4分。重点检查为本的护理质量管理制度。6护理部/科室〔选择1个〕护理护质量改良落真相况。理⑴建立明确的临床护理质量责任制。医院护查护理质量责任制的状况。查护理质量未有医院和科室年度护理质量管理质量管理委员会重点监查重点科室/高风管理委员会的职责、制度和工作记录。改良方案扣1分。理险岗位及环节；科室质控小组控制医疗护理与中的风险，减少不良事件发生。技⑵增强护理质量建设、文化建设、组织建设查医院科室两级护理质量建设6个方面没有改良方案和措施各扣1分。术〔人员/职责〕、标准建设、制度建设、环境的工作状况。重点检查标准建设、制度水建设〔用五常法管理环境〕。建设和环境建设。核查心制度培训和运平行状况。〔90⑶护理质量管理、质控前移，临床责任护士、查及“质控〞前移后风险管理的奏效。对证控的认识和方法不正确扣1分〕组长和护士长要实行护理过程动向质控。与病区责任护士、组长和护士长发言“质分。控〞见解和方法。⑷建立非处罚性不良事件报告制度。把问责查护理部和临床科室的资料，有临床护理指标的分析资料，怎样确立改良工作无各护理单元护理质量分析资制和非处罚制度有机联合起来，张开信息交重点，评估实行奏效，促使质量改良的料扣1分。流，指导护士防备不良事件发生。工作状况。⑸按期患者满意率检查，接受患者、家眷、查护理部的资料。张开患者对护理工作无听取患者建议，无满意度检查满意度与满意率的检查方法、结果与改社会的监察。扣1分。进措施。项目评审标准分值检查方法判断结果扣得扣分内容分分原由(五〕二、护理技术水平〔56分〕护理管理与技术水平90分〕

.-1．增强基础护理，分层级落实责任。10此项总扣分值限10分。⑴明确各级人员职责，落实岗位责任制。①责任护士负责基础护理、病情察看，准确履行医嘱，正的确施治疗、用药和护理在各层级，特别高级责任护士岗措施，察看、认识患者反应。②高级责任听护士长报告、现场查临床科室有关制度、位职责中没有基础护理的责任护士为患者供应痊愈和健康指导。评估患人员职责落真相况。在各层级岗位职责中或工作内容，1项不符合扣者病情及生活自理能力，与医师交流，确都有基础护理的责任。分。定患者护理级别，并依据病情变化实时调整护理级别。③护理专业小组指导护士和解决病人的临床疑难问题。⑵高级责任护士或组长负责高技术、高风险工作并直接效力危大病人，担当本专科查病区班表及重危病人护理记录。认识高高级责任护士或组长未能履行危重症患者/复杂疑难专科患者的护理工级责任护士/组长的工作状况。职责，1项不符合要求扣0.5分。作，保证护理安全和质量。⑶护士负责病人的基础护理。①对病情稳定不可以自理的患者，由组长安排助护或经过培训的人员予以生活护理，并跟进质量。②病情不坚固的患者，由责任护士负责患者生活护理工作，组长负责指导和帮助。③对高危患者，如Ⅲ压疮、老年及重生儿、查病区的有关制度，人员职责和各班工作分别查①②③④⑤种状况，缺一失禁、化疗等，由高责护士或组长负责评日程，抽查班表认识护士安排状况项扣0.5分。估、确立护理措施并指导或实行。④术后患者的生活护原由责任护士评估，并依据手术后痊愈程度由护士、助护或经过培训的人员负责。⑤痊愈期患者的平常生活照顾由助护或经过培训的人员达成。⑷张开临床疑难护理的护理查房、会诊。未对临床危大病人安全质量问经过查房进行护理评估，波及其余专科能查察护理记录，认识护理查房与会诊制度履行与落真相况。题实时张开护理查房、会诊扣实时请会诊。分。项目分值检查方法扣得扣分内评审标准判断结果分原由容分(⑸依据临床护理标准要求，制定本医院的查临床科室的基础护理/专科护理效力项五〕0.5分。临床护理工作制度、引导等，符合各专科目/工作引导的资料。未建立效力工程各扣护临床实质和病人的需要。理2.增强基础护理，保障病人安全。8管理⑴仔细落实患者安全目标。查临床科室安全目标培训和运行状况。与⑵严格履行核对制度，医嘱经双人核对无技误方可履行，落实床边双人核对制度，落查病区的核对制度实行状况。术实手术患者核对、输血核对制度。水⑶仔细履行护理交接班制度。交/接班护士查病区交接班制度。抽查病区交接班，重平对工作质量负责，下级护士在上司护士的点认识大病人交接班、重要及特别手术交〔90分〕指导下睁动工作。接班等工作符合要求。⑷提升用药安全。制定及落实化疗药物、查病区药物管理、查化疗药物、血管活性血管活性药物及特别药物的使用引导、查药物及特别药物的使用引导、核对制度及对制度，保证病人安全。落真相况。⑸履行在特别状况下医务人员之间有效沟参加病区查房及征采主管医生建议，认识通的程序，正确履行医嘱。医护之间的配合状况。⑹建立临床实验室“紧迫值〞报告制度。抽查护士对本专科“紧迫值〞办理程序掌握状况。⑺预防备理不良事件发生，激励患者参加医疗安全。①防备与减少患者压疮摔倒等不良事件发生；建立压疮、摔倒风险的评查病区对护理不良事件的预防、报告措施估、报告制度及流程，有压疮的诊断护理能否到位。医院有针对性按期张开专项质标准，仔细落实防备性护理措施，与病人量指标的质量改良活动护理需要符合。②防备患者院内感染、烫伤、走失等。③防备与减少患者摔倒和坠床事件发生；落实病人见告制度。项目评审标准分值检查方法内容〔五〕3．增强基础护理,搭建医疗效力的根本平6台。

.-此项总扣分值限8分。未落实酌情扣分。未落实注射、输液的床边双人查对制度、输血核对制度各扣分。交接班重点不突出/内容不清楚扣1分。未建立药物使用引导，或不落实扣1分。未建立急救状况下口头医嘱执行程序扣1分。未建立“紧迫值〞报告制度扣1分；护士未掌握扣1分。依据不同样科室，选择基础指标或专科指标，包含压疮/摔倒/坠床/切口味染/插管惹起尿道感染/深静脉插管血流感染/等，查察风险评估、高危警告、预防措施落实等状况，未建立及落实各扣0.5分。扣得扣分判断结果分分原由此项总扣分值限6分。护⑴做好患者的病情察看、治疗与护理工作。理①新收患者：做好新收患者初次护理单的管评估工程，安排病房与床单位，帮助其尽查病区患者进出院的工作流程与护士工作理快熟习环境，并实时通知主管医师；②出状况。与院患者：交代出院宣教的内容和要求，予以痊愈知识，保证出院后治疗和护理的连技续性。术⑵正确履行医嘱。①护士掌握和理解医嘱水目的，实时正确落实各项治疗措施；②做平抽查护士对患者医嘱治疗的要求及履行医好术前准备和术后护理；③做好患者实验嘱本卷须知。90分〕室检查的各样标本采集、辅助科室检查安排和检查前准备。⑶责任护士察看患者生命体征，咨询患者感觉，察看生理改变，采集患者检验、影抽查护士对患者病情分析与判断的状况，掌握患者的病情察看与变化。象学等客观资料，实时调整护理措施。⑷履行探视陪同制度。严格控制陪护率，查病区的探视制度。查陪护率。减少不用要的陪护和陪人。4.增强基础护理，知足病人的生理需要。8⑴保持病房齐整沉静，照明设备无故障。查病房环境齐整，病床周边物件摆放有序，准时开窗通风。以病人取用方便为宜。⑵病床位护理。保持床单/被套/枕套洁净查病床单位能否符合要求。无异味。床单位终未消毒时应冲刷/改换/或消毒床褥。病人床周边物件摆放有序，安全合理。⑶保持病房沉静有次序。减少病区噪音，查病房环境能否符合要求。夜间治疗应尽可能集中达成，保证病人睡眠。项目审标准分值检查方法内评容

.-护士工作不落实扣1分。护士对医嘱不熟习，履行不正确扣1分。护士对患者病情不熟习，护理措施不正确扣1分。没有探视制度扣1分。未统计陪护率及未建立控制措施扣1分。此项总扣分值限8分。病区环境脏乱扣1分。床单位有此中任何一项不符合要求扣0.5分。病房环境不符合要求一项扣0.5分。判定结扣得扣分果分原由分〔五〕护理管理与技术水平90分〕项目内容

.-⑷晨晚间护理。护士评估病人的生活自理抽查卧床患者晨间/晚间护理奏效。科室生危重患者/生活不可以自理患者晨能力，对生活不可以自理的患者由护士或助活护理工作制度；抽查护士评估病人生活晚间护理一项不落实扣分。理护士帮助病人达成，生活局部自理的患自理能力和照料患者的能力。者由护士或经培训的人员辅助达成。⑸洁净护理。护士评估患者病情，选择合抽查患者生活护理的质量，皮肤〔会阴、洁净护理措施不落实一项扣适的洁净方法，辅助淋浴或予以卧床患者指、趾甲〕、头发、口腔洁净无异味。0.5分。床上浴、床上洗头。辅助病人每天改换衣服，脏或湿了随时改换。保持患者皮肤〔会阴、指、趾甲〕、头发、口腔洁净无异味。⑹饮食护理。特别饮食患者,如糖尿病、肾核对饮食有特别需要的患者、老年患者/护士未对患者饮食进行指导；对功能不全、高血压等，赏赐饮食指导和宣吞咽功能阻拦患者的护理措施；查昏倒病饮食有特别要求的患者护理措教。实时调整昏倒病人的进食规律，防备人的饮食符合生理规律以保证其生理节施不落实扣0.5分。不测事件发生。奏。⑺排泄护理。实时帮助不可以自行如厕的患排泄护理有一项工作不落实扣者排便。床边便器放在患者方即可取的地查卧床患者床边便器搁置状况，能否随时0.5分。方，随时清倒。赏赐失禁患者肛周使用润清倒，护士有无主动咨询患者排泄需要。滑剂，保护四周皮肤，防备损坏。5.增强基础护理，提升护理专业内涵。14此项总扣分值限14分。⑴口腔护理。血液病患者/化疗患者/ICU未落实患者口腔护理扣1分，未气管插管/颌面术后等患者的口腔洁净度/抽查病区重症患者的口腔护理状况。抽查建立专科口腔护理的工作引导口腔感染预防及治疗状况由高级责任护士护士履行口腔护理的状况。或标准扣0.5分。评估，提出口腔护理方法。⑵卧位护理。护士依据患者病情、治疗、抽查卧床患者的卧位能否正确，足下垂的查察病人，一项不落实各扣生理需要等赏赐患者正确卧位。患者因病预防工具及措施。分。情采纳功能体位/或被动/强迫体位，应由护理组长评估奏效及暗藏的护理并发症，采纳有效的防备措施。评审标准分值检查方法判断结果扣得扣分分分原由〔五〕护理管理与技术水平90分〕

.-⑶压疮护理。责任护士掌握压疮风险评估查病区预防压疮有关的制度、措施，压疮有压疮未有根本源因分析扣1方法，预防压疮发生。治疗Ⅲ度压疮由高风险评估落真相况。查伤口护士的工作情分。未有接受压疮专业培训的高年资护士/伤口护士负责评估患者压疮〔伤况。责以上的护士扣1分。口〕的状况，制定实行方案。⑷失禁护理。失禁患者由专科护士或高级抽查护士评估患者的正确性，预防措施实患者护理措施不正确扣3分。责任护士予以评估，制定干涉措施，进行施能力，现场查察患者的临床质量。排便功能训练。⑸静脉治疗护理。严格履行床边双人核对现场察看1名护士的急救技术。未建立静脉治疗安全引导扣2制度，保证静脉输液输血安全。作好职业分；护理措施不落实扣1分。防备，预防针刺伤。6．做好重点专科护理，促使质量连续改良。10此项总扣分值限10分，每个医院抽查2个专科护理工程。⑴重症监护。ICU管床责任护士的专业能现场察看。抽考急救技术不合格扣1分；病力符合病人的需要。护士系统掌握危重患人重点监护工程和指标的意义者护理技术/监护技术/气道管理技术/隔不清楚扣1分；不可以实时发现危离技术/急救技术等，踊跃组织、参加危重急状况或办理不实时不适合扣病人急救。1分。⑵急诊急救护理。护士娴熟掌握急救技术。现场察看1名护士急救技术。未建立急诊急救护理质量指标科室各样急救设备圆满率100%。输液泵、讨论扣2分；护理措施不落实扣监护仪、呼吸机等各项性能指标正确无误。1分。核查不合格扣1分。⑶助产专科护理。助产士评估孕妇产程经现场察看1名护士的急救技术。未建立助产专科护理质量指标过、胎儿隶属物状况、软产道状况及婴儿讨论系统扣1分；护理措施不落状况实时发现异样状况，采纳相应的措施。实扣0.5分。降低经阴道临盆重生儿骨折、足月重生儿〔阴道临盆〕重度窒息和重生儿臂丛神经伤害等发生率。⑷老年护理。护士评估老年患者能否有睡现场察看。检查3位老年患者，依据安全质眠、进食、失禁、跌跤等自理生活问题，量目标重点比较扣分。依据老年人的生理和疾病特色，供应实时有效的护理措施。三、医疗安全〔80分〕项目分检查方法扣得扣分内容评审标准判断结果分原由值分〔一〕医疗服务安全与患者安全

1.张开全员医疗效力安全教育，提升医疗效力安全意识。2.建立医疗纠葛防备和办理系统，落实?医院投诉管理方法〔试行〕?实时稳定办理医疗纠葛。制定重要医疗安全事件、医疗事故防备方案和办理程序及奏效讨论。3.重要医疗过错和医疗事故报告率100%。4.有由医疗要素惹起的不测伤害事件的防范措施。5.有明确的患者医疗安全目标，并组织实施。重点是：①核对制度②用药安全

.-8核查医院张开医疗效力安全教育状况，如制无医疗安全教育制度扣4分，无度、学习宣传资料、登记本等。组织安全教育学习扣4分。①医疗纠葛防备措施及医疗事故、医疗纠葛登记制度〔医务科查汇总登记本〕；②查医疗安①无医疗过错、事故防备措施扣全报告制度。科室每个月向医务科报告医疗安全1分②医务科无登记扣1分③不状况；重要事故、事件立刻报告医务科并在210报告或报告不实时扣1分④发小时内上报卫生行政主管部门；③职能科室应现一例评审前二年负主要责任每季度汇总医疗过错、事故向临床科室反应并的二级医疗事故扣5分。向院长作出分析报告；④办理医疗事故程序按?医疗事故办理条例?办理。2依据卫生部重要过错行为和医疗事故报告未上报扣1分，未实时上报扣的规定按期上报。0.5分。核查医疗防备措施能否到位，如医务人员的4职业裸露预防，非安全注射的防备措施、影医疗防备措施不到位扣3分。像科工作人员防备措施。①查患者安全目标实行方案；②安全目标核查内容②至⑦条已分别到各有关科室进行检查；③安全目标①核对制度主假如圆满各科患者身份鉴识制度,建议使用“腕带〞作为鉴识标示。在标本采集、给药、输血等诊断活动前，ICU、急诊急救、手术室、重生儿科等，严格(50分)

③临床实验室“急危值〞报告制度④防备手术室错误发生⑤落实手卫生要求⑥防备摔倒⑦防备压疮⑧严格履行在特别状况下医务人员之间有效交流的程序⑨主动报告医疗〔不良〕事件⑩激励患者参加医疗安全。

履行核对制度〔姓名、性别、床号〕；④安全目标⑧查医务人员之间有效交流状况重点，能否正确使用医嘱,不使用口头或通知医26嘱；临床“紧迫值〞或重要的检验结果时，接获者必然标准，圆满的记录检验结果和报告的姓名与，进行复述确认无误前面可供应医师使用；⑤安全目标⑨查能否张开医护人员主动报告安全(不良)事件的制度(非处罚性)与措施.检查时可咨询医师、护士认识程度和履行力；⑥安全目标⑩能否张开疾病诊断信息的健康知识的教育,特别是患者接受手术前和药物治疗前。

①无患者安全目标实行方案扣分；②重点安全目标核查内容1条达不到要求扣3分。项目内容〔二〕

评审标准医院根本建设符合规划要求。

分查方法判断结扣得扣分检果分原由值分2查卫生行政部门地域规划。不切适合合扣分。建筑、设备、设备安全(20分)〔三〕危险物件及要害部门安全(10分)

.-2.建筑符合?医疗卫活力建立设和装备标准?、?综合医院建筑设计标准?。建筑4查医院建筑整体规划、设计图纸。无建筑整体规划设计图纸扣2布局表达“以病人为中心〞的效力理念，分。知足医疗效力流程需要。3.设备、设备安全运行，防备漏电、漏气、5现场察看认识。如发现设备运行不安全扣5分。漏水等。4.贯彻履行?医疗机构消防要求?，消防通道畅达，无阻拦物。消防设备齐备，标核查能否履行?消防法?。要求：消防设志醒目，专人管理，设有消防预警系统。5备齐备，标记醒目，专人管理，有消防预警一项达不到要求扣1分。有火灾事故的应急方案并按期操练。遇紧系统。现场察看，认识能否抵达要求。急状态时有与外界通信联系的靠谱方式和安全畅达的分别路线。5.拥有双路供电系统和自备发电配送能力，保证手术室、导管室、产房、重症监4现场察看，认识状况，能否抵达要求。如供电不可以知足临床要求适合护病房、急诊科、血液透析室、输血科〔血扣分。库〕等重点部门的用电需要。1.建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险现场察看。认识危险物件如医用放射源、放危险物件审批制度不健全扣34射药物、毒性药物、麻醉药品、精神药品等物件的安全管理制度并仔细落实。分。管理不善扣2分。安全管理措施。审批制度，专人保留等。2.有办理放射事故等不测事件的方案。2查资料，认识医院办理放射事故等不测事件达不到要求扣3分。方案。3.增强对放射科、检验科、医用氧舱、同医院重要部门的安全，发现一个位素室、氧气供应室、危险品库房、配电4现场察看。认识重要部门的安全设备。3分。部门达不到要求扣室等重要部门的安全管理。四、医院效力〔52分〕项目分检查方法扣得扣分内容评审标准判断结果分原由值分.-1.充散发挥医学伦理委员会保护患者合法查医院医学伦理委员会组织能否健全，能否组织不健全扣1分，不可以发挥作〔一〕3用扣1分。权益的作用。充散发挥保护患者合法权益。维护2.尊敬和保护患者的知情同意权、隐私权、患选择权等。依据法律、法例、规章等有关①无保护病人合法权益标准扣2查资料、病历记录、咨询病人。1、有无保护者规定，进行药品和医疗器材临床试验、手病人合法权益的标准，制度并向病人公示。分；②诊断效力知情权、隐私权术、麻醉、输血及特别检查、特别治疗等，2、合8不落实，发现1例扣1分。〔以认识尊敬人权、诊断效力知情权、隐私权等获得患者的书面知情同意。在医务效力过文字资料为依据〕；③患者知情法知情同意书。程中，保护患者的隐私。患者知情同意告同建议告率≤100%扣2分。权益知率100%。(16分)〔二〕服务行为和医德医风(16分)项目内容

3.公然患者投诉渠道和流程，实时、稳定查医院有无公然患者投诉流程，查有关资料，无投诉流程扣1分，医疗纠葛处办理投诉，对存在问题分析总结，落实整5认识对投诉能否实时、稳定办理。理不实时，发现1例扣1分。改。1.履行?对于建立医务人员医德考评制度查医德医风方案、总结、实行方案、奖赏措的指导建议〔试行〕?有医德医风建设的2无方案、方案、措施等扣3分。施、会议记录等。制度、赏罚措施并仔细落实。查清廉行医制度和措施〔不得用假药、变质无清廉行医制度扣1分，发现过2.医院及其工作人员不得利用职务之便谋期药、变质药扣3分，有假药不5药物、不得收受红包、回扣、开单费、介绍取不正当利益。给分；发现1人收受红包、回扣费等〕。经核实后扣5分。3.禁止推委、拒诊患者。4有投诉、必然核查、办理。发现有推委、拒诊经核实后不得分。4.标准效力行为，保障医疗质量，不停提医疗效力有专员管理，按期发放医疗效力满无专人负责扣1分，医疗效力满高患者和社会对医疗的满意度。出院患者5意度低于90%扣3分，低于80%意度检查表。对医疗效力满意度≥90%。不得分。评审标准分检查方法判断结果扣得扣分值分分原由.-〔三〕服务环境

1.张开预定诊断效力，健全组织管理，不无预定诊断效力扣3分，无工作得搞自提升收费标准，不得与社会中介机3现场检查预定诊断效力方式，查察有关制度制度和管理规定扣1分，违规收构合作张开有偿预定挂号效力，逐渐高预和文件。费扣2分，无提升预定收费措施约诊断比率。扣0.5分。2.门诊部有就诊资询、导诊及便民效力。2现场检查门诊有无资询效力、导诊效力、就缺1项扣1分。医指南、供应饮水、等。3.效力环境和设备洁净、畅快、温馨，服现场察看门诊、诊病设备、候诊、就诊环境就诊环境不合格扣1分，医疗服2能否知足病人根本需求。医疗效力表记标准、务表记标准、清楚醒目。务表记不清楚扣1分。清楚。4.医疗效力流程标准合理。3查主要效力流程：急诊、门诊、住院、临床主要效力流程1项不合格扣1等效力流程。分。优化流程，简化环节。挂号、划价、收和费、取药、采血等效力，布局合理缩短患现场察看，重点查效力窗口。有一项达不到要求扣1分。服4者等待时间。挂号、划价、收费、取药等务效力窗口等待时间≤10分钟。流6.实行医疗效力价钱公示制度，向社会公现场察看门诊大厅能否有药费、资料费、医无价钱公示栏，缺1项扣1分。程3开收费工程和标准。疗价钱公示栏等。(20分)现场核查，重点核查以下指标：①急诊一般检验工程出报告时间〔临床检验30分钟、生7.采纳有效措施，提升医技科室工作效率，化60分钟〕；②住院病人一般检查工程出报分。3有一项达不到扣1缩短检查、检验报告时间。告时间〔24小时〕；③放射检查出报告时间〔急诊30分钟、平诊24小时〕；④细菌学检查工程自检查开始到出具结果时间≤4天。五、授课、科研管理与水平〔40分〕项目分扣得扣分原内评审标准检查方法判断结果分因容值分〔一〕教学管理与水平(10分)〔二〕连续教育10分〕项目内容

.-有副院长负责授课管理工作，有专职人2查阅资料，认识状况。1项不达标扣1分。员管理授课工作。拥有担当临床授课任务的能力，包含临2查授课表、实习及见习轮转表等有关资料。缺一项扣1分。床见习、临床实习等。授课组织健全，有的确可行的授课方案并组织实行与讨论，有健全的授课工作规查阅文件及有关资料，抽查授课工作方案和授课方案、工作方案、授课制度2齐备得1分；建立备课、教评、章制度,建立备课、评教和督导性听课制度组织实行有关资料；有关部门工作记录等。听课制度得1分。并有检查和落实。4.教师队伍坚固：①授课查房和理论授课查阅有关资料认识内、外、妇、儿师资队伍师资队伍一项不达标扣1分；任务由主治医师以上担当②临床带任务2构成状况。实地检查抽查2位老师的授课水抽查听课结果优秀得1分，合格由3年以上住院医师担当。平。得0.5分，不合格不得分。5.住院医师培训管理标准，档案齐备；住抽查10无建立培训档案扣1分；检查有关子资料和培训医生档案；名院医师培训率抵达100%，培训合格率≥2住院医师的培训手册，检查能否有培训方案培训达标率≮100%及合格率≮85%扣1分；无培训方案或无按85%。及并按方案轮科及核查。方案轮科核查扣1分。1.张开毕业后教育和连续医学教育建立医检查科教处〔科〕档案及有关资料①连续教一项资料不全扣1分，1名住院学人才分层次培育系统。连续教育和深造3育记录资料；②抽查10名住院医师的培训记医师无培训记录扣分。教育标准化、制度化、奏效好。录，住院医师培训方案及有关的资料。2.按省卫生厅一、二类学分要求,对任职人4查科教处〔科〕档案及有关资料抽查10名医员进行连续教育。护人员的连续教育记录。1名无培训记录扣分。分检查方法扣得扣分原评审标准判断结果分因值分二级医院担当基层培训教育，每年对辖3查连续教育文件。缺1项扣2分。区医务人员培训2次以上。.-有院领导负责科研管理工作，有专职人3查阅资料，认识状况。一项不达标扣1分。员管理科研工作。科研规划、年度规划内容齐备，重点突出实行方法，操作性强，有科研奖赏制度。5查科研规划、年度方案、实行方法及监察部无科研经费投入扣1分。门的管理记录。科研授课经费投入有制度保障。3.重点学科：地市级1个以上，县级2个。3查上司管理部门重点学科批文。1项不达标扣1分。〔三〕国家级重要/重点工程每项得3科分；国家级面上或部、省级重点研查有关管理部门下达的方案任务书,工程每项得3分；部、省级面上4.拥有担当厅局级以上科研课题能力并获3立项管非资助工程不列入计算。或厅、市级重点工程项每项得2得资助。理分；厅、市级一般工程每项得1与分。总分最高3分。水国家级科技成就二等奖以上或平部、省级科技成就一等奖每项项(20得3分；部、省级科技成就二等分)3奖每项得3分；部、省级科技成5.获得市科技成就三等以上奖赏。查有关管理部门的成就判断书和获奖证书。果三等奖或市级一等奖每项得2分；市级科技成就三等奖以上每项1分。总分最高3分。6.在SCI/EI和核心期刊宣告必然数目的科3查阅有关资料。SCI/EI论文每篇的2分；研论文。核心期刊论文每篇得0.5分。六、临床科室管理与技术水平〔210分〕项目评审标准分值检查方法判断结果扣得扣分内容分分原由〔一〕临床科室与重点专科(130分)项目内容〔一〕

.-随机抽查4个一般专科〔2个手术科室、2个非手术科室〕及2个重点专科。到科室听汇报、查阅科室有关资料认识科室的状况。采一.临床科室管理用现场跟接班、查房、技术核查，每科抽查份运行病历等形式，检查科室的管理与技术水平。①实行科主任负责制；②科室资料齐备：科室大体，人员装备、技科室资料缺一项扣1分至扣完5为止。术水平、工作方案、工作总结、培训方案及实行，医疗质量控制管理等资料。③检查医疗质量和医疗安全核心制度的各样登记本：医疗过错事故、死亡病例讨论、疑缺一种登记本或记录不全扣11.科室管理5分。难病例讨论、危大病人急救、病人进出院、交接班本。④各科技术人员齐备，并配有张开各项诊断达不到要求或记录不全扣1分。4方案的技术人员〔不得外借〕。⑤科室有张开诊断技术的方案和规定，有各缺一项扣1分。3项诊断技术操作常例。3⑥装备张开各项诊断技术的设备。诊断技术的设备不齐备扣1分。抽查5份运行病历检查首诊负责制、三级医生查房制、疑、难病历讨论制度、会诊制度、危大病人急救制度、死亡病例讨论制度、值2.医疗质量与核心制度的管理班与交接班制度、核对制度、手术医师、麻每项制度履行缺1次或记录不20同意制度。全扣2分。醉医师资质管理制度和手术审察、手术分级管理制度。重要手术报告、审批制度、术前病例讨论、知情同意署名制度的执行状况。检查麻醉工作程序标准，术前麻醉准备，有3.麻醉质量管理：麻醉死亡率≤0.02%无择期手术的术前会诊记录，麻醉记录能否1项不抵达要求或记录不全扣210分。正确、标准、清楚。发生麻醉不测办理能否实时；有无实行标准的麻醉复苏全程察看。评审标准分值检查方法扣得扣分判断结果分原由分二.技术水平〔50分〕.-临检查评审前5年内每项技术例数。随机抽查床科临床技术水平及技术核查内容见附件4个一般专科〔2个手术科室、2个非手术科技术核查有1人不及格扣1分，室501分,成功与?广东省二级综合性医院临床科室技术室〕按标准要求检查科室的技术水平，每项一项未张开的技术扣重标准?技术成功的病例最少10例。每科技术核查病例缺乏一例扣分。点2-3人。专科三.重点专科〔30分〕(130分)1.能张开“附件〞所列的重点专科诊断技检查评审前5未睁动工程1个扣2分，未达标年内每项技术例数。临床技术10工程1个扣1分，每项技术工程术，每个重点专科要抵达地市级或以上先核查内容见“广东省二级医院临床科室技术标准〞核查2个重点专科。技术核查2-3人。成功病例10例缺1例扣分。进技术水平。技术核查有1人不及格扣1分。2.有市级以上