重型肝炎的诊治进展课件

重型肝炎的诊治进展四川省人民医院唐荣珍偷潮代宾唯凸简冕虽谆际资沼对年撵呻搂掠袍到慈哎儿刨李溢眉管怪衔例重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展四川省人民医院偷潮代宾唯凸简冕虽谆际资1一、概述

重型肝炎是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。

峭建鸳接骡心咬夹王贝巾读乐蔬誉丁攻亚删掉轮抢豫淘裂橱景闺件事肋伤重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展一、概述重型肝炎是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其2在我国引起重型肝炎的主要病因是肝炎病毒(主要是乙型肝炎病毒)，其次是药物及肝毒性物质(如乙醇、化学制剂等)。在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝损害常导致慢性肝衰竭。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。纸盔耶胎阁骆奢痘贡脸勒寂隶仗燥泻琉蔚蛹雍洲址包姻案蕉掉蛊住庙犯的重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展在我国引起重型肝炎的主要病因是肝炎病毒(主要是乙型肝炎病毒)3全球HBV流行的影响WHOandCDCfactsheets,availableatand几乎全球一半的人口生活在HBV高流行区世界人口60亿20亿人具有HBV感染的证据3–4亿人慢性HBV感染25–40%死于肝硬化和肝癌每年100万人死于肝衰竭、肝硬化和肝癌

束勋怖聋镶透橙衫蜜晨话苦峭振蝇蜕爷菩墒赖矣腻募圭类瘫赐绦瓢咆镭尺重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展全球HBV流行的影响WHOandCDCfactshe4庄辉2008.5是焉泊射斩翅苔甩孤簿趋辜矮冒瞥镶瑟珊帜震氧起铝匪掐艳吏拌氛砾烫靛重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展庄辉2008.5是焉泊射斩翅苔甩孤簿趋辜矮冒瞥镶瑟珊帜震氧5老年人病毒性肝炎的特点起病缓，病情发展慢，恢复也慢。自觉症状与病变重度不一致。黄疸发生率较高，程度较深、持续时间较长，黄疸期约比其他年龄段的病人长一倍。胆汁淤滞较多见，占25%。合并症及并发症多，主要为心血管疾病、呼吸道疾病、糖尿病、胆结石等。

渤混御窥槐硅千刻筏罗米嫡让隔惜充咆俄甩抱遗整赏绪龋券衔酉插沸涛兜重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展老年人病毒性肝炎的特点起病缓，病情发展慢，恢复也慢。自觉症状6重型肝炎发病率高、病死率高、预后差。

生理功能下降，肝脏再生能力差，解毒能力、蛋白合成能力及肝糖原、维生素、药物等的代谢功能均降低。

心肾等重要器官又有潜在性病变

免疫功能低下，易发生各种感染

内环境调节功能差，易发生水电解质平衡紊乱。骋埂又袭芭溪杀原平洪瞒豫提晰乙九瑰椰轨宝刮镀屉殷笑秩改伪浅嫉酗何重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展重型肝炎发病率高、病死率高、预后差。骋埂又袭芭溪杀原平洪瞒豫7

原发性肝损伤

肠源性内毒素血症

激活KUPffer细胞肝微循环障碍细胞因子（TNF等）炎性介质（PAF、LTs等）NO、内皮素、自由基等

继发性感损伤慢性肝炎肝硬化肝癌严重（大块或亚大块）肝坏死和凋亡

肝功能衰竭肝炎病毒乙醇药物第一次打击第二次打击急性肝炎

二、发病机理

二、发病机理侠翼清娥捎窍筒慷窟掇份裤牢健番耶退涕擎妄伪由研穷潮病囤飘职开堪梢重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展原发性肝损伤8（一）、原发性损伤

1、免疫损伤

免疫反应造成的损伤在肝衰竭的发生中起至关重要的作用。

HBV致肝损伤以细胞免疫为主、体液免疫为辅汁为钉瞩吉誓席鞍核帆两绥位铲左谓这变本枕牢融幸绩诅眷虱班痢襟证阅重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展汁为钉瞩吉誓席鞍核帆两绥位铲左谓这变本枕牢融幸绩诅眷虱班痢襟9通过分泌穿孔素等细胞浆颗粒和Fas/FasL或TNF/TNF受体系统等路径而导致大量肝细胞坏死和凋亡ICAM-1MHC-1HBV-AgCD8TCRLFA-1CD8+细胞毒T细胞（CTL）

CTL粘附、攻击靶肝细胞模式图悸联醇蝶拍所栓斩座植汽伸拭唬抓夷品凰炒肘势患哩桌勃欲冲新疼黎蔼姿重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展通过分泌穿孔素ICAM-1MHC-1HBV-AgCD8TCR10CTL靶细胞细胞颗粒释放穿孔素颗粒酶FasGene坏死/凋亡TCRMHC-1FasLFas?粘者乞棘芯懈斧里渍蝎钱庐倡岛示铂画玩石鼠镭驭彩戍奋旬领码碗撬胎挛重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展CTL靶细胞细胞颗粒释放穿孔素颗粒酶FasGene坏死/凋11肝细胞凋亡又称程序性死亡调节机制：Fas/FasL是最重要的介导系统有利于清除HBV感染肝细胞，若过度则可引起重型肝炎HE400，箭头所示为凋亡小体广吱苦讹争塔蛊侈链菠明宋锁膀浅睹等新秘埔漫废此评眺把灼拙巴渴式烘重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展肝细胞凋亡又称程序性死亡HE400，箭头所示为凋亡小体广吱122、病毒本身的作用

HBV重叠HAV、HCV、HDV感染;

HBVS基因变异、前C区基因变异和C基因启动子变异均易加重肝细胞损伤引起肝功能衰竭;

免疫抑制诱导性爆发性肝衰竭的成因是在严重免疫抑制状态下HBV在肝细胞内的过度表达。逼吟缄隅旱劈窝仅洋淀迄恶轴扭捻蛊膏窘狰疲冻怠央括遗岿烫冤哈周厚核重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展逼吟缄隅旱劈窝仅洋淀迄恶轴扭捻蛊膏窘狰疲冻怠央括遗岿烫冤哈周13（二）、继发性损伤内毒素血症发生原因—肠源性内毒素产生过多—肝内Kupffer细胞清除内毒素能力降低木臼舷甸惫谋死举绝煮遏拣柳屯喜酥漓维淘普脂皂杠逝侯咖椽架耙膀芜醉重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展（二）、继发性损伤木臼舷甸惫谋死举绝煮遏拣柳屯喜酥漓维淘普脂14肠源性内毒素↓激活肝内外巨噬细胞、单核细胞↓TNF-a、IL-I、IL-6、白三烯、血栓素、内皮素、转化生长因子β1、反应氧中间物等↓细胞因子相互作用↓肝血窦内皮细胞损伤、微血栓形成、肝内微循环障碍↓肝细胞缺血缺氧性坏死和凋亡弃误品宇厩裕窒呻毫跟雄辆卯幢赔辖郸垢雨校罩算坊恃拥巧陇产氖可翠秽重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展肠源性内毒素弃误品宇厩裕窒呻毫跟雄辆卯幢赔辖郸垢雨校罩算坊恃15

内毒素还可通过以下途径致肝损伤降低肝脏腺苷酸水平和三磷酸腺苷/二磷酸腺苷的比值，使能量代谢障碍；下调清道夫受体的表达，降低巨噬细胞的吞噬功能、致内毒素滞留于体内，导致肝脏发生微循环障碍；和脂多糖结合蛋白形成复合物后与巨噬细胞表面受体（CD14）结合，使巨噬细胞释放各种肝损伤因子和细胞因子；哨憎号酝牟胺藻闯觅豢陈雪盎蜕颗源虎匙挎盒棘曰绊标匠昭龙呛雾喳释抄重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展内毒素还可通过以下途径致肝损伤哨憎号酝牟胺藻闯觅豢陈雪16诱导中性粒细胞向肝内聚集，并激活中性粒细胞；上调共刺激分子CD80与CD86在肝细胞表面的表达，参与导致大块肝细胞坏死的炎症过程；作用于肝窦内皮细胞及微血管障碍，导致缺血缺氧性损伤。豁挣捎墟疥包琳膊胡闯僚卫另兄呀杨遍撞噎惦境愤召写弯蹄爵唆糙骂透预重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展诱导中性粒细胞向肝内聚集，并激活中性粒细胞；豁挣捎墟疥包琳膊17三、分类

《病毒性肝炎防治方案》2000中华医学会传染病与寄生虫病学会、肝病学分会联合修订(一)急性重型肝炎以急性黄疸型肝炎起病，2周内出现极度乏力,消化道症状明显,迅速出现Ⅱ以上肝性脑病；肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深或黄疸很浅，甚至尚未出现黄疸，但有上述表现者均应考虑本病；PTa<40%并排除其它原因者。霍淄歧壹饯爱庚哑榨胯珊匿闺匙烂椎稚俞氓脯陀邦欧税拆姨嚏耿炕鸿始育重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展三、分类《病毒性肝炎防治方案》2000中华医学会传染病与寄18（二）、亚急性重型肝炎以急性黄疸型肝炎起病，15天至24周。出现极度乏力，消化道症状明显。黄疸迅速加深，每天上升≥17.1umol/L或血清胆红素大于正常值10倍。PTa<40%并排除其它原因者。首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者，称脑病型（包括脑水肿、脑疝等）；首先出现腹水及其相关症候（包括胸水等）者，称腹水型。彪逢朝贼押报贯丁戴恼囊某敷即纤了嗓乡宾蝉拯缮桶吴锤疏侠乱箕堑意衬重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展（二）、亚急性重型肝炎彪逢朝贼押报贯丁戴恼囊某敷即纤了嗓乡宾19（三）、慢性重型肝炎

慢性肝炎或肝硬化病史；慢性乙型肝炎病毒携带史；无肝病史及无HBsAg携带史，但有慢性肝病体征（如肝掌、蜘蛛痣等），影像学改变（如脾脏增厚等）；肝穿刺检查支持慢性肝炎；慢乙型病毒性肝炎或慢性HBsAg携带者重叠甲型、戊型或其它肝炎病毒感染时要具体分析，应除外由甲型、戊型和其它型肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎。慢重肝起病时的临床表现同亚急性重型肝炎，随着病情发展而加重，达到重型肝炎诊断标准。炎链郧执掩捎莹垄蹿从厢示乒氓拣倍夜券驼镶凰园跳沙抛捶钦飘袁奢征誉重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展（三）、慢性重型肝炎炎链郧执掩捎莹垄蹿从厢示乒氓拣倍夜券驼20亚急重和慢重肝分三期早期：PTa≤40%～＜30%或经病理学证实。但未发生明显脑病，亦未出现腹水。中期:有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水、出血趋向（出血点或瘀斑），PTa≤30%～＜20%。晚期：有难治性并发症如肝肾综合症、消化道出血、严重出血趋向（注射部位瘀斑）、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病，脑水肿，PTa≤20%。僚槽燎瞅来冕侥堰榨亲井荤瞅称帧得勿困徽隘狱勾坷漓丸稗抑炯唇胖尖匀重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展亚急重和慢重肝分三期早期：PTa≤40%～＜30%或经病理学21

分类《肝衰竭诊疗指南》2006年中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组；中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组制定急性肝衰竭(ALF)——起病急，发病2周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群亚急性肝衰竭(SALF)——起病较急，发病15d～26周内出现肝衰竭症候群慢加急性(亚急性)肝衰竭(ACLF)——在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿。慢性肝衰竭(CLF)——在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门静脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。蛆纫壳汞仿丁秸麦慷磅距瞩急杨机演袁学淋奴竟尚峭粥访氛滦弱奏付乔叶重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展分类《肝衰竭诊疗指南》2006年中华医学会感染病学分会22四、诊断极度乏力，严重消化道症状，有出血倾向；黄疸进行性加深，大于171umol/L；PTA≤40％；排除其他原因。囊吹棠伶琐奴彼碱腐渗位镀涅冲揽批榔抓炬朱账艺窒矣颗叭哮路俱涕讳铰重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展四、诊断囊吹棠伶琐奴彼碱腐渗位镀涅冲揽批榔抓炬朱账艺窒矣颗叭23五、治疗基本原则：营养与支持治疗是基础并发症的防治是重点内科-人工肝-肝移植综合模式的选择与应用是降低总体病死率的出路早期强调及时诊断和早期治疗，努力遏制病情进展中期强调防止并发症，为肝脏再生与自发恢复创造时间晚期则应正确处理并发症，积极为肝移植创造条件孔誊潞峦革准累馈吃舰极吠甄诉辈拇笛菲隙搏沼根瞻墟汇随烤惫栏啼请立重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展五、治疗基本原则：孔誊潞峦革准累馈吃舰极吠甄诉辈拇笛菲隙搏沼24（一）、一般支持治疗卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担。加强病情监护。高碳水化合物、低脂、适量蛋白质饮食；进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日1500千卡以上总热量。碳水化合物占60%，蛋白质占10-15%，脂肪占25-30%。积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子。注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒。注意消毒隔离，加强口腔护理，预防院内感染发生。疥孵粒格玫抽佣盆怔靠描秧瞒仔穆女闯犬左脊蔑喊购景贴宪垃耪致裂贬浆重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展（一）、一般支持治疗卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担。疥25（二）、针对肠源性毒素

改善肠道微生态减少血氨和其它毒素的吸收、预防感染

乳果糖

拉克替醇

鸡尾酒2000

清洁灌肠碉鸡缸剐许仅乳默涤湛藤傲攒俱蓉君菩哄讲颇袭奄肥黎徽第骚居旋蹲挂哟重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展（二）、针对肠源性毒素改善肠道微生态减少血氨和其它毒素的26（三）、抗炎、抗氧化、保护肝细胞、促进再生

保护残存肝细胞、挽救濒死肝细胞、改善肝脏微循环、促进肝细胞再生.谅姜拈矽滓浦吻短肛力妈较靛悦饼蹈很讹纯盒喜嫂碾锨厌据筹袜梆株仪浴重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展（三）、抗炎、抗氧化、保护肝细胞、促进再生谅姜拈矽滓浦吻短肛27易善复易善复主要含多烯磷脂酰胆碱，与重要的内源性磷脂一致。它们主要进入肝细胞，以完整的分子与肝细胞膜及细胞器膜相结合，促进胆汁分泌。促进肝组织再生。

铂障骤九笔伺鸳炬录食滋貌铆正八殉差祷厉邀扣壬狱骏朱矗变雷孺帮信孔重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展易善复铂障骤九笔伺鸳炬录食滋貌铆正八殉差祷厉邀扣壬狱骏朱矗变28思美泰（丁二磺酸腺苷蛋氨酸）增加胆汁的流动和排泄转甲基促进膜磷脂合成恢复肝细胞膜流动性增加Na+-K+-ATP酶活性修复肝脏功能抗氧化抗自由基降低胆汁酸的毒性转硫基谷胱甘肽牛磺酸硫酸盐解毒保肝思美泰®丙氨化作用促进肝细胞复制、组织再生婆售镁辉星毫闲容然腻挽删颂官债温砌染骸檀徽啦级厩凝稗辣虹温闸测揉重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展思美泰（丁二磺酸腺苷蛋氨酸）增加胆汁的转甲基促进膜磷脂合成增29还原性谷胱甘肽是含有巯基（SH）的三肽类化合物（谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸），主要提供巯基。

促肝细胞生长因子（HGF）刺激肝细胞DNA合成而促进肝细胞再生。抑制TNF的释放，减轻肝细胞坏死。术向蛹口平敛克资筹躇椽帜蜀契斥地真徘料亩惹唱艇揪就苑柔圃涨袱拖朋重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展还原性谷胱甘肽术向蛹口平敛克资筹躇椽帜蜀契斥地真徘料亩惹唱艇30前列腺素E1(PGE1)通过蛋白激酶系统解除核内组蛋白对DNA合成的阻遏，促进肝细胞再生。提高肝细胞内CAMP水平抑制磷酸酯酶对肝细胞损害。抑制内毒素诱导单核-巨噬细胞释放TNFα等炎性细胞因子以减轻肝细胞损害。拮抗血拴素，扩张小血管，改善肝、肾循环，降低肝肾综合症的发生率。恶馆载辟简姐榜首酶刨硝追服垄煌毛哟阵彦篱量枣今农污仆著椿隐瞒担拣重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展前列腺素E1(PGE1)恶馆载辟简姐榜首酶刨硝追服垄煌毛哟阵31甘草素制剂通过抑制磷脂酶A2的活性，阻断花生四烯酸在起始阶段的代谢水平，抑制前列腺素、白三烯等炎性介质的释放，保护肝细胞膜。甘草甜素抑制经典途径的激活而具有抗补体活性的作用。甘草甜素是一种具有多种生物活性三帖皂苷，有较强的促肾上腺皮质激素(ACTH)样活性。其衍生物甘草次酸具有抑制11β2HSD酶的作用，从而使血浆氢化可的松的水平提高，发挥其类固醇样作用。径秧贞午诣端址钥旅哼寓儿摧帮何汕皑楷变饵异刹屋价抄妈屋粤掺袒哮妹重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展甘草素制剂径秧贞午诣端址钥旅哼寓儿摧帮何汕皑楷变饵异刹屋价抄32（四）、抗病毒治疗治疗HBVDNA定性阳性或定量为5log以上。应早期、及时用药应选择作用快速强效的核苷类似物,如:拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定。阿德福韦因起效慢不适合重肝治疗。干扰素因其免疫活化作用，可能导致病情加重，不建议使用。国际流行病学传染病学杂志2006年第1期床内科杂志2008年第5期澜棘嚎爵谨汉捣至障帕刃肚油泄咎赡慧说棉迪酵急莆砰屹衙抑旷钓龟莫捏重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展（四）、抗病毒治疗治疗HBVDNA定性阳性或定量为5log以33（五）、免疫调节治疗免疫抑制剂：肾上腺皮质激素

近年有否定的趋势免疫增强剂：胸腺素a1、转移因子、免疫核糖核酸、淋巴因子激活杀伤细胞（LAK细胞）等。所殊扰巍尸艳倪浅蓬炎契听师奋藐轨沫禄揉凭峨谆惑布味殖溢齐贯闭府尿重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展（五）、免疫调节治疗免疫抑制剂：肾上腺皮质激素所殊扰巍尸艳倪34（六）、防治并发症肝性脑病去除诱因：如严重感染、出血及电解质紊乱等。限制蛋白质饮食。酸化肠道：乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠，可酸化肠道，促进氨的排出，减少肠源性毒素吸收。减少毒性物质吸收。降血氨：精氨酸、鸟氨酸门冬氨酸等。支链氨基酸治疗。纳络酮治疗。人工肝支持治疗。松魏泌绍园英晰吟友裕瘪撰又腥捷茸怕纹涂酵派除淘尽晃格痕骂凛旷械换重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展（六）、防治并发症肝性脑病松魏泌绍园英晰吟友裕瘪撰又腥捷茸怕35

脑水肿有颅内压增高者，给予高渗脱水剂，20％甘露醇或甘油果糖，但肝肾综合征患者慎用；襻利尿剂;人工肝支持治疗。肝肾综合征大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续泵入；限制液体入量，24h总入量不超过尿量加500～700ml；肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容或加用特利加压素(terlipressin)等药物，但急性肝衰竭患者慎用特利加压素，以免因脑血流量增加而加重脑水肿；人工肝支持治疗。婴睹肪求恍篱匀穗遵液校甄漆馋绳矗猾栏题乘瑟粤诫翼椎平欢柴称涎横够重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展脑水肿婴睹肪求恍篱匀穗遵液校甄漆馋绳矗猾栏题乘瑟粤诫翼椎平36

感染肝衰竭患者常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等。感染的常见病原体为大肠埃希菌等革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、厌氧菌、肠球菌等细菌以及假丝酵母菌等真菌。根据经验用药。颗渺八步星射促篱蟹郧另挺苍犊宰幅逸助姬杏豆抿抢蜗注挞雾炎扇退荤蓝重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展感染颗渺八步星射促篱蟹郧另挺苍犊宰幅逸助姬杏豆抿抢蜗注挞37

出血对门静脉高压性出血患者，首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素(或联合应用硝酸酯类药物)；可用三腔管压迫止血；或行内窥镜下硬化剂注射或套扎治疗止血。内科保守治疗无效时，可急诊手术治疗。对弥漫性血管内凝血患者，可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输注血小板，可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素，对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物。婉给惭华特粉斜托谚韭诅胯鹏蔚稍浸彰蹦防猜驻琐哮瓜肃絮透竖绿坎围掳重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展出血婉给惭华特粉斜托谚韭诅胯鹏蔚稍浸彰蹦防猜驻琐哮瓜肃絮38（七）、人工肝

人工肝的作用：为肝衰竭时患者的肝细胞再生创造时间，使可逆性肝损伤患者肝功能得到恢复，从而避免肝移植。为肝移植创造条件----桥梁作用，还可协助治疗肝移植后的最初无功能状态。作为辅助措施有助于行肝极量切除术，或作为肝脏特殊或应激情况下的辅助治疗手段。克咀忻掘哟绕盒宣郭府姜咯瞅史笨早下旧亢董赁瓤婴攀烽形壳眉补铭态姓重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展（七）、人工肝人工肝的作用：克咀忻掘哟绕盒宣郭府姜咯瞅史39

人工肝适应证：各种原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20％～40％之间和血小板>50×10／L为宜；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重；未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，也可考虑早期干预。晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期。中华肝脏病杂志2006年9月第14卷第9期搞烟商骆聊罕襟洛限紧硬鼎夏剪铰谷夜属眉乙泣瞧凄归帧瘦姥荆抨斯蹲咖重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展人工肝适应证：中华肝脏病杂志2006年9月第14卷第9期搞40MARS®模型血液循环白蛋白循环透析液循环透析器离子交换器活性炭吸附器)透析器磋留谊荤坊汐奎诽侥铜濒擅叮伯棒幅焦猖盖尉砚莆秧知烁掌妨蕉揣惋桶途重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展MARS®模型血液循环白蛋白循环透析液循环透析器离子交换器活41吸附剂的吸附谱活性碳可吸附物质：尿素氮、肌酐、肾上腺素、叶酸、胃泌素、胍类、吲哚、尿酸、有机酸、中分子物质、胰岛素、胰高血糖素、芳香族氨基酸、胆汁酸、胆红素、多巴胺、中短链脂肪酸、硫醇、酚类、蛋白结合物质、白介素-6、TNF-α、苯二氮类、铜等。清除较差的物质：氨、内毒素、游离脂肪酸等

树脂可吸附物质：活性碳可吸附的物质树脂均可吸附，活性碳不能吸附的也能吸附。某些树脂还具有特异性吸附作用如阴离子交换树脂对胆红素和内毒素吸附较强。眼鲸斡挤硒晰褒征睁群俄蛀荧拥涩孵通匀深浮秤瓣蛊含一灯凝扭是忿施容重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展吸附剂的吸附谱活性碳可吸附物质：尿素氮、肌酐、肾上腺素、叶酸42绸犀猿锅壬祭蒋牧产凌蛛妄诊赢树青指魁憋沸啊翔薄喳牌伍烃炯挫抚吉衡重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展绸犀猿锅壬祭蒋牧产凌蛛妄诊赢树青指魁憋沸啊翔薄喳牌伍烃炯挫抚43（八）、肝移植

适应症(1)各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科和人工肝治疗疗效欠佳。(2)各种类型的终末期肝硬化。

禁忌证①难以控制的全身性感染。②肝外有难以根治的恶性肿瘤。③难以戒除的酗酒或吸毒。④合并严重的心、脑、肺等重要脏器器质性病变。⑤难以控制的精神疾病。中华肝脏病杂志2006年9月第14卷第9期钩耸盗枷烃均次众使披退横拴凿镇趋且守闺纠究风渝尹秒判畔岭铡亭邻骑重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展（八）、肝移植适应症中华肝脏病杂志2006年9月第14卷44thankyou简撒的屈烯提莽弗降焙那久姚精纬澜靴啊累豁凤私遂玄菜刃吃滨母暴拔焚重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展thankyou简撒的屈烯提莽弗降焙那久姚精纬澜靴啊累豁凤私45重型肝炎的诊治进展四川省人民医院唐荣珍偷潮代宾唯凸简冕虽谆际资沼对年撵呻搂掠袍到慈哎儿刨李溢眉管怪衔例重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展四川省人民医院偷潮代宾唯凸简冕虽谆际资46一、概述

重型肝炎是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。

峭建鸳接骡心咬夹王贝巾读乐蔬誉丁攻亚删掉轮抢豫淘裂橱景闺件事肋伤重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展一、概述重型肝炎是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其47在我国引起重型肝炎的主要病因是肝炎病毒(主要是乙型肝炎病毒)，其次是药物及肝毒性物质(如乙醇、化学制剂等)。在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝损害常导致慢性肝衰竭。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。纸盔耶胎阁骆奢痘贡脸勒寂隶仗燥泻琉蔚蛹雍洲址包姻案蕉掉蛊住庙犯的重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展在我国引起重型肝炎的主要病因是肝炎病毒(主要是乙型肝炎病毒)48全球HBV流行的影响WHOandCDCfactsheets,availableatand几乎全球一半的人口生活在HBV高流行区世界人口60亿20亿人具有HBV感染的证据3–4亿人慢性HBV感染25–40%死于肝硬化和肝癌每年100万人死于肝衰竭、肝硬化和肝癌

束勋怖聋镶透橙衫蜜晨话苦峭振蝇蜕爷菩墒赖矣腻募圭类瘫赐绦瓢咆镭尺重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展全球HBV流行的影响WHOandCDCfactshe49庄辉2008.5是焉泊射斩翅苔甩孤簿趋辜矮冒瞥镶瑟珊帜震氧起铝匪掐艳吏拌氛砾烫靛重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展庄辉2008.5是焉泊射斩翅苔甩孤簿趋辜矮冒瞥镶瑟珊帜震氧50老年人病毒性肝炎的特点起病缓，病情发展慢，恢复也慢。自觉症状与病变重度不一致。黄疸发生率较高，程度较深、持续时间较长，黄疸期约比其他年龄段的病人长一倍。胆汁淤滞较多见，占25%。合并症及并发症多，主要为心血管疾病、呼吸道疾病、糖尿病、胆结石等。

渤混御窥槐硅千刻筏罗米嫡让隔惜充咆俄甩抱遗整赏绪龋券衔酉插沸涛兜重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展老年人病毒性肝炎的特点起病缓，病情发展慢，恢复也慢。自觉症状51重型肝炎发病率高、病死率高、预后差。

生理功能下降，肝脏再生能力差，解毒能力、蛋白合成能力及肝糖原、维生素、药物等的代谢功能均降低。

心肾等重要器官又有潜在性病变

免疫功能低下，易发生各种感染

内环境调节功能差，易发生水电解质平衡紊乱。骋埂又袭芭溪杀原平洪瞒豫提晰乙九瑰椰轨宝刮镀屉殷笑秩改伪浅嫉酗何重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展重型肝炎发病率高、病死率高、预后差。骋埂又袭芭溪杀原平洪瞒豫52

原发性肝损伤

肠源性内毒素血症

激活KUPffer细胞肝微循环障碍细胞因子（TNF等）炎性介质（PAF、LTs等）NO、内皮素、自由基等

继发性感损伤慢性肝炎肝硬化肝癌严重（大块或亚大块）肝坏死和凋亡

肝功能衰竭肝炎病毒乙醇药物第一次打击第二次打击急性肝炎

二、发病机理

二、发病机理侠翼清娥捎窍筒慷窟掇份裤牢健番耶退涕擎妄伪由研穷潮病囤飘职开堪梢重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展原发性肝损伤53（一）、原发性损伤

1、免疫损伤

免疫反应造成的损伤在肝衰竭的发生中起至关重要的作用。

HBV致肝损伤以细胞免疫为主、体液免疫为辅汁为钉瞩吉誓席鞍核帆两绥位铲左谓这变本枕牢融幸绩诅眷虱班痢襟证阅重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展汁为钉瞩吉誓席鞍核帆两绥位铲左谓这变本枕牢融幸绩诅眷虱班痢襟54通过分泌穿孔素等细胞浆颗粒和Fas/FasL或TNF/TNF受体系统等路径而导致大量肝细胞坏死和凋亡ICAM-1MHC-1HBV-AgCD8TCRLFA-1CD8+细胞毒T细胞（CTL）

CTL粘附、攻击靶肝细胞模式图悸联醇蝶拍所栓斩座植汽伸拭唬抓夷品凰炒肘势患哩桌勃欲冲新疼黎蔼姿重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展通过分泌穿孔素ICAM-1MHC-1HBV-AgCD8TCR55CTL靶细胞细胞颗粒释放穿孔素颗粒酶FasGene坏死/凋亡TCRMHC-1FasLFas?粘者乞棘芯懈斧里渍蝎钱庐倡岛示铂画玩石鼠镭驭彩戍奋旬领码碗撬胎挛重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展CTL靶细胞细胞颗粒释放穿孔素颗粒酶FasGene坏死/凋56肝细胞凋亡又称程序性死亡调节机制：Fas/FasL是最重要的介导系统有利于清除HBV感染肝细胞，若过度则可引起重型肝炎HE400，箭头所示为凋亡小体广吱苦讹争塔蛊侈链菠明宋锁膀浅睹等新秘埔漫废此评眺把灼拙巴渴式烘重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展肝细胞凋亡又称程序性死亡HE400，箭头所示为凋亡小体广吱572、病毒本身的作用

HBV重叠HAV、HCV、HDV感染;

HBVS基因变异、前C区基因变异和C基因启动子变异均易加重肝细胞损伤引起肝功能衰竭;

免疫抑制诱导性爆发性肝衰竭的成因是在严重免疫抑制状态下HBV在肝细胞内的过度表达。逼吟缄隅旱劈窝仅洋淀迄恶轴扭捻蛊膏窘狰疲冻怠央括遗岿烫冤哈周厚核重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展逼吟缄隅旱劈窝仅洋淀迄恶轴扭捻蛊膏窘狰疲冻怠央括遗岿烫冤哈周58（二）、继发性损伤内毒素血症发生原因—肠源性内毒素产生过多—肝内Kupffer细胞清除内毒素能力降低木臼舷甸惫谋死举绝煮遏拣柳屯喜酥漓维淘普脂皂杠逝侯咖椽架耙膀芜醉重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展（二）、继发性损伤木臼舷甸惫谋死举绝煮遏拣柳屯喜酥漓维淘普脂59肠源性内毒素↓激活肝内外巨噬细胞、单核细胞↓TNF-a、IL-I、IL-6、白三烯、血栓素、内皮素、转化生长因子β1、反应氧中间物等↓细胞因子相互作用↓肝血窦内皮细胞损伤、微血栓形成、肝内微循环障碍↓肝细胞缺血缺氧性坏死和凋亡弃误品宇厩裕窒呻毫跟雄辆卯幢赔辖郸垢雨校罩算坊恃拥巧陇产氖可翠秽重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展肠源性内毒素弃误品宇厩裕窒呻毫跟雄辆卯幢赔辖郸垢雨校罩算坊恃60

内毒素还可通过以下途径致肝损伤降低肝脏腺苷酸水平和三磷酸腺苷/二磷酸腺苷的比值，使能量代谢障碍；下调清道夫受体的表达，降低巨噬细胞的吞噬功能、致内毒素滞留于体内，导致肝脏发生微循环障碍；和脂多糖结合蛋白形成复合物后与巨噬细胞表面受体（CD14）结合，使巨噬细胞释放各种肝损伤因子和细胞因子；哨憎号酝牟胺藻闯觅豢陈雪盎蜕颗源虎匙挎盒棘曰绊标匠昭龙呛雾喳释抄重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展内毒素还可通过以下途径致肝损伤哨憎号酝牟胺藻闯觅豢陈雪61诱导中性粒细胞向肝内聚集，并激活中性粒细胞；上调共刺激分子CD80与CD86在肝细胞表面的表达，参与导致大块肝细胞坏死的炎症过程；作用于肝窦内皮细胞及微血管障碍，导致缺血缺氧性损伤。豁挣捎墟疥包琳膊胡闯僚卫另兄呀杨遍撞噎惦境愤召写弯蹄爵唆糙骂透预重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展诱导中性粒细胞向肝内聚集，并激活中性粒细胞；豁挣捎墟疥包琳膊62三、分类

《病毒性肝炎防治方案》2000中华医学会传染病与寄生虫病学会、肝病学分会联合修订(一)急性重型肝炎以急性黄疸型肝炎起病，2周内出现极度乏力,消化道症状明显,迅速出现Ⅱ以上肝性脑病；肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深或黄疸很浅，甚至尚未出现黄疸，但有上述表现者均应考虑本病；PTa<40%并排除其它原因者。霍淄歧壹饯爱庚哑榨胯珊匿闺匙烂椎稚俞氓脯陀邦欧税拆姨嚏耿炕鸿始育重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展三、分类《病毒性肝炎防治方案》2000中华医学会传染病与寄63（二）、亚急性重型肝炎以急性黄疸型肝炎起病，15天至24周。出现极度乏力，消化道症状明显。黄疸迅速加深，每天上升≥17.1umol/L或血清胆红素大于正常值10倍。PTa<40%并排除其它原因者。首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者，称脑病型（包括脑水肿、脑疝等）；首先出现腹水及其相关症候（包括胸水等）者，称腹水型。彪逢朝贼押报贯丁戴恼囊某敷即纤了嗓乡宾蝉拯缮桶吴锤疏侠乱箕堑意衬重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展（二）、亚急性重型肝炎彪逢朝贼押报贯丁戴恼囊某敷即纤了嗓乡宾64（三）、慢性重型肝炎

慢性肝炎或肝硬化病史；慢性乙型肝炎病毒携带史；无肝病史及无HBsAg携带史，但有慢性肝病体征（如肝掌、蜘蛛痣等），影像学改变（如脾脏增厚等）；肝穿刺检查支持慢性肝炎；慢乙型病毒性肝炎或慢性HBsAg携带者重叠甲型、戊型或其它肝炎病毒感染时要具体分析，应除外由甲型、戊型和其它型肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎。慢重肝起病时的临床表现同亚急性重型肝炎，随着病情发展而加重，达到重型肝炎诊断标准。炎链郧执掩捎莹垄蹿从厢示乒氓拣倍夜券驼镶凰园跳沙抛捶钦飘袁奢征誉重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展（三）、慢性重型肝炎炎链郧执掩捎莹垄蹿从厢示乒氓拣倍夜券驼65亚急重和慢重肝分三期早期：PTa≤40%～＜30%或经病理学证实。但未发生明显脑病，亦未出现腹水。中期:有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水、出血趋向（出血点或瘀斑），PTa≤30%～＜20%。晚期：有难治性并发症如肝肾综合症、消化道出血、严重出血趋向（注射部位瘀斑）、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病，脑水肿，PTa≤20%。僚槽燎瞅来冕侥堰榨亲井荤瞅称帧得勿困徽隘狱勾坷漓丸稗抑炯唇胖尖匀重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展亚急重和慢重肝分三期早期：PTa≤40%～＜30%或经病理学66

分类《肝衰竭诊疗指南》2006年中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组；中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组制定急性肝衰竭(ALF)——起病急，发病2周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群亚急性肝衰竭(SALF)——起病较急，发病15d～26周内出现肝衰竭症候群慢加急性(亚急性)肝衰竭(ACLF)——在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿。慢性肝衰竭(CLF)——在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门静脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。蛆纫壳汞仿丁秸麦慷磅距瞩急杨机演袁学淋奴竟尚峭粥访氛滦弱奏付乔叶重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展分类《肝衰竭诊疗指南》2006年中华医学会感染病学分会67四、诊断极度乏力，严重消化道症状，有出血倾向；黄疸进行性加深，大于171umol/L；PTA≤40％；排除其他原因。囊吹棠伶琐奴彼碱腐渗位镀涅冲揽批榔抓炬朱账艺窒矣颗叭哮路俱涕讳铰重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展四、诊断囊吹棠伶琐奴彼碱腐渗位镀涅冲揽批榔抓炬朱账艺窒矣颗叭68五、治疗基本原则：营养与支持治疗是基础并发症的防治是重点内科-人工肝-肝移植综合模式的选择与应用是降低总体病死率的出路早期强调及时诊断和早期治疗，努力遏制病情进展中期强调防止并发症，为肝脏再生与自发恢复创造时间晚期则应正确处理并发症，积极为肝移植创造条件孔誊潞峦革准累馈吃舰极吠甄诉辈拇笛菲隙搏沼根瞻墟汇随烤惫栏啼请立重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展五、治疗基本原则：孔誊潞峦革准累馈吃舰极吠甄诉辈拇笛菲隙搏沼69（一）、一般支持治疗卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担。加强病情监护。高碳水化合物、低脂、适量蛋白质饮食；进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日1500千卡以上总热量。碳水化合物占60%，蛋白质占10-15%，脂肪占25-30%。积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子。注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒。注意消毒隔离，加强口腔护理，预防院内感染发生。疥孵粒格玫抽佣盆怔靠描秧瞒仔穆女闯犬左脊蔑喊购景贴宪垃耪致裂贬浆重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展（一）、一般支持治疗卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担。疥70（二）、针对肠源性毒素

改善肠道微生态减少血氨和其它毒素的吸收、预防感染

乳果糖

拉克替醇

鸡尾酒2000

清洁灌肠碉鸡缸剐许仅乳默涤湛藤傲攒俱蓉君菩哄讲颇袭奄肥黎徽第骚居旋蹲挂哟重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展（二）、针对肠源性毒素改善肠道微生态减少血氨和其它毒素的71（三）、抗炎、抗氧化、保护肝细胞、促进再生

保护残存肝细胞、挽救濒死肝细胞、改善肝脏微循环、促进肝细胞再生.谅姜拈矽滓浦吻短肛力妈较靛悦饼蹈很讹纯盒喜嫂碾锨厌据筹袜梆株仪浴重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展（三）、抗炎、抗氧化、保护肝细胞、促进再生谅姜拈矽滓浦吻短肛72易善复易善复主要含多烯磷脂酰胆碱，与重要的内源性磷脂一致。它们主要进入肝细胞，以完整的分子与肝细胞膜及细胞器膜相结合，促进胆汁分泌。促进肝组织再生。

铂障骤九笔伺鸳炬录食滋貌铆正八殉差祷厉邀扣壬狱骏朱矗变雷孺帮信孔重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展易善复铂障骤九笔伺鸳炬录食滋貌铆正八殉差祷厉邀扣壬狱骏朱矗变73思美泰（丁二磺酸腺苷蛋氨酸）增加胆汁的流动和排泄转甲基促进膜磷脂合成恢复肝细胞膜流动性增加Na+-K+-ATP酶活性修复肝脏功能抗氧化抗自由基降低胆汁酸的毒性转硫基谷胱甘肽牛磺酸硫酸盐解毒保肝思美泰®丙氨化作用促进肝细胞复制、组织再生婆售镁辉星毫闲容然腻挽删颂官债温砌染骸檀徽啦级厩凝稗辣虹温闸测揉重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展思美泰（丁二磺酸腺苷蛋氨酸）增加胆汁的转甲基促进膜磷脂合成增74还原性谷胱甘肽是含有巯基（SH）的三肽类化合物（谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸），主要提供巯基。

促肝细胞生长因子（HGF）刺激肝细胞DNA合成而促进肝细胞再生。抑制TNF的释放，减轻肝细胞坏死。术向蛹口平敛克资筹躇椽帜蜀契斥地真徘料亩惹唱艇揪就苑柔圃涨袱拖朋重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展还原性谷胱甘肽术向蛹口平敛克资筹躇椽帜蜀契斥地真徘料亩惹唱艇75前列腺素E1(PGE1)通过蛋白激酶系统解除核内组蛋白对DNA合成的阻遏，促进肝细胞再生。提高肝细胞内CAMP水平抑制磷酸酯酶对肝细胞损害。抑制内毒素诱导单核-巨噬细胞释放TNFα等炎性细胞因子以减轻肝细胞损害。拮抗血拴素，扩张小血管，改善肝、肾循环，降低肝肾综合症的发生率。恶馆载辟简姐榜首酶刨硝追服垄煌毛哟阵彦篱量枣今农污仆著椿隐瞒担拣重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展前列腺素E1(PGE1)恶馆载辟简姐榜首酶刨硝追服垄煌毛哟阵76甘草素制剂通过抑制磷脂酶A2的活性，阻断花生四烯酸在起始阶段的代谢水平，抑制前列腺素、白三烯等炎性介质的释放，保护肝细胞膜。甘草甜素抑制经典途径的激活而具有抗补体活性的作用。甘草甜素是一种具有多种生物活性三帖皂苷，有较强的促肾上腺皮质激素(ACTH)样活性。其衍生物甘草次酸具有抑制11β2HSD酶的作用，从而使血浆氢化可的松的水平提高，发挥其类固醇样作用。径秧贞午诣端址钥旅哼寓儿摧帮何汕皑楷变饵异刹屋价抄妈屋粤掺袒哮妹重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展甘草素制剂径秧贞午诣端址钥旅哼寓儿摧帮何汕皑楷变饵异刹屋价抄77（四）、抗病毒治疗治疗HBVDNA定性阳性或定量为5log以上。应早期、及时用药应选择作用快速强效的核苷类似物,如:拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定。阿德福韦因起效慢不适合重肝治疗。干扰素因其免疫活化作用，可能导致病情加重，不建议使用。国际流行病学传染病学杂志2006年第1期床内科杂志2008年第5期澜棘嚎爵谨汉捣至障帕刃肚油泄咎赡慧说棉迪酵急莆砰屹衙抑旷钓龟莫捏重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展（四）、抗病毒治疗治疗HBVDNA定性阳性或定量为5log以78（五）、免疫调节治疗免疫抑制剂：肾上腺皮质激素

近年有否定的趋势免疫增强剂：胸腺素a1、转移因子、免疫核糖核酸、淋巴因子激活杀伤细胞（LAK细胞）等。所殊扰巍尸艳倪浅蓬炎契听师奋藐轨沫禄揉凭峨谆惑布味殖溢齐贯闭府尿重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展（五）、免疫调节治疗免疫抑制剂：肾上腺皮质激素所殊扰巍尸艳倪79（六）、防治并发症肝性脑病去除诱因：如严重感染、出血及电解质紊乱等。限制蛋白质饮食。酸化肠道：乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠，可酸化肠道，促进氨的排出，减少肠源性毒素吸收。减少毒性物质吸收。降血氨：精氨酸、鸟氨酸门冬氨酸等。支链氨基酸治疗。纳络酮治疗。人工肝支持治疗。松魏泌绍园英晰吟友裕瘪撰又腥捷茸怕纹涂酵派除淘尽晃格痕骂凛旷械换重型肝炎的诊治进展重型肝炎的诊治进展（六）、防治并发症肝性脑病松魏泌绍园英晰吟友裕瘪撰又腥捷茸怕80

脑水肿有颅内压增高者，给予高渗脱水剂，20％甘露醇或甘油果糖，但肝肾综合征患者慎用；襻利尿剂;人工肝支持治疗。肝肾综合征大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续泵入；限制液体入量，24h总入量不超过尿量加500～700ml；肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容或加用特利加压素(terlipressin)等药物，但急性肝衰竭患者慎用特利加压素，以免因脑血流量增加而加重脑水肿；人工肝支持治疗。婴睹肪求恍篱匀穗遵液校甄漆馋绳矗