运动障碍(学习班)课件

运动障碍丁正同11/1/20221定义旧称“锥体外系疾病”(extrapyramidaldisease)由基底节功能障碍引起11/1/20222基底节的功能结构纹状体苍白球外侧部(苍白球内侧部+黑质网状部)功能复合体黑质致密部丘脑底核11/1/20223基底节功能环路—正常大脑皮质谷氨酸

纹状体

GABA/ENKAchSSGABA/SP/DYND2D2D1

DADADA

GABA黑质致密部（SNc）GABA

DA谷氨酸

GABA苍白球丘脑底核（STN）外侧部谷氨酸谷氨酸苍白球内侧部（MGP）丘脑GABA黑质网状部（SNr）*ENK脑啡肽；SS生长抑素；SPP物质；DYN强啡肽

谷氨酸直接通路间接通路11/1/20225锥体外系损害的临床表现肌张力增高而动作减少综合征---黑质帕金森病肌张力降低而运动增多综合征---纹状体舞蹈病、手足徐动症、偏侧投掷---丘脑底核震颤11/1/20226运动障碍的生化病理改变纹状体中多巴胺－乙酰胆碱是一对相互拮抗的神经递质多巴胺抑制纹状体，乙酰胆碱兴奋纹状体正常人两者处于平衡状态帕金森病患者纹状体中多巴胺减少舞蹈病纹状体中多巴胺功能增强概述11/1/20227帕金森病（Parkinsondisease）概念：中-老年发病黑质及纹状体通路变性进行性运动迟缓、肌强直及震颤11/1/20228流行病学患病率吸烟饮食（如咖啡）性别年龄11/1/202210帕金森病发病机制线粒体功能障碍

互为因果，恶性循环氧化应激兴奋性氨基酸毒性作用

最后的共同通路

commonpathway

多巴胺神经元黑质纹状体通路凋亡多巴胺减少11/1/202212帕金森病临床表现起病隐袭病程缓慢发展一侧肢体起病数月或数年后累及另一侧主征

静止性震颤肌强直 动作迟缓平衡障碍11/1/202214帕金森病的其他表现平衡障碍

便秘出汗皮脂增多小便困难构音障碍痴呆抑郁感觉不适性功能障碍吞咽困难睡眠障碍11/1/202215辅助检查头颅CT和MRI常无特征性发现基底节区功能显像（SPECT、PET）可反映多巴胺能神经系统的某些异常多巴胺转运体（DAT）功能常降低早期常有DRD2功能常上调，晚期则降低MRS检查常无明显异常发现11/1/20221618F-DOPAPETimaginginPDPicciniP,LancetNeurol,2004HealthycontrolPD11/1/202217NSUHPETAdvancedPDLeft:-28-102mmRight:32-64mmLeft:-8-20-8mmRight:10-22-8mmZmax>4;p<0.001,correctedSubstantianigraPosteriorPutamenCaudatePutamen

DecreaseinFDOPABindingvsControlMaetal.BrainPET2004EarlyPD11/1/202218支持诊断帕金森病必须具备下列3项或3项以上的特征单侧起病静止性震颤逐渐进展发病后多为持续的不对称性受累对左旋多巴的治疗反应良好（改善达70％～100％）有左旋多巴导致的严重易动症左旋多巴的治疗效果持续5年或5年以上临床病程10年或10年以上。11/1/202220必须排除非帕金森病出现下列症状和体征不支持帕金森病，可能为帕金森病叠加症或继发性帕金森综合症反复的脑卒中发作史，伴帕金森病特征的阶梯状进展反复的脑损伤史明确的脑炎史和/或非药物所致的动眼危象在症状出现时，应用抗精神病药物和/或多巴胺耗竭药CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水接触已知的神经毒物病情持续缓解或发展迅速用大剂量的左旋多巴治疗无效（除吸收障碍外）发病3年后仍是严格的单侧受累出现其他神经系统症状和体征，如垂直性凝视麻痹、共济失调，早期即有严重的自主神经症状，早期即有严重的痴呆，伴有记忆力，言语功能和执行功能障碍，锥体束征阳性等11/1/202221clinicalfeaturesofIPD,PSP,CBDandMSA11/1/202223帕金森病严重程度评定

——目前缺乏客观的生化和仪器指标

Webster评分

UPDRS

HoehnandYahr分级11/1/202224多巴胺的代谢途径

L

L-酪氨酸

酪氨酸羟化酶（TH）

黑色素左旋多巴3-O-甲基多巴胺

多巴脱羧酶COMT

MAO-B（DDC）

多巴胺高香草酸多巴胺-β-羟化酶

MAO-B+H2O+O2

（HVA）

（DBH）COMT去甲肾上腺素二羟苯乙酸+H2O2+NH3

苯乙醇胺氮位甲基转移酶Fe++肾上腺素OH+OH-+Fe+++*COMT儿茶酚氧位甲基转移酶-羟苯丙氨酸11/1/202226多巴胺替代治疗：缓解症状最有效，对PD各种运动症状都有效左旋多巴初始剂量：125mgb.i.d，3～5d逐渐增加剂量，最大剂量5g/d，分次服用不能与维生素B6合用复方左旋多巴美多芭左旋多巴＋卞丝肼（4:1）之前使用左旋多巴者，使用原剂量的10～15％加用维生素B6可增加中枢DA量治疗药物一：11/1/202227息宁控释片（SinemetCR）左旋多巴＋卡别多巴复方制剂（4:1）多在有剂末效应者选用用法1/2片，t.i.d开始，可与美多芭合用不可嚼碎从美多芭转换为息宁控释片时剂量要增加20％～30％加用维生素B6可增加中枢DA量11/1/202228COMT抑制剂（1）罗氏公司：答是美（Tolcapone，Tasmar，托卡朋）常用剂量为100～200mg,日服3次单独应用无效减少帕金森病患者的运动波动。“关”期缩短，“开”期延长还可使日常生活的能力增强，生活质量提高对晚期患者答是美可使PD患者症状改善20%～30%应用过程中需严密监测肝功能治疗药物三：11/1/202230COMT抑制剂（2）恩他卡朋（商品名:柯丹,Entacapone,Comtan,ENT]食物不影响本品的吸收适应症本品可与左旋多巴/复方左旋多巴合用作为治疗原发性帕金森病的辅助用药单独应用无效

11/1/202231多巴胺能激动剂直接作用于多巴胺受体，减少了自由基的生成半衰期较长，疗效持续时间相对较长延缓使用左旋多巴的时间较少产生易动症治疗药物四：11/1/202232麦角类溴隐停、培高利特（协良行）不良反应：恶心、呕吐、头晕、体位性低血压；腹膜后和肺纤维化，心瓣膜纤维化等非麦角类泰舒达（吡贝地尔）：对震颤效果好，有轻度抗抑郁作用普拉克索（森福罗）：有轻度抗抑郁作用不良反应：恶心、呕吐、头晕、体位性低血压；无腹膜后和肺纤维化；嗜睡，赌博成瘾11/1/202233抗胆碱能药物苯扎托品、苯海索（安坦）等适用于早期轻症患者的治疗和中晚期患者多巴制剂的辅助用药（添加治疗）疗效：缓解震颤，对运动迟缓无效½的患者治疗有效，症状可改善30％左右治疗药物五：11/1/202234金刚烷胺推荐为单独用药或与多巴制剂合用剂量：0.1~0.4/d,通常0.1b.i.d（3pm前）适应症适用于症状轻微的早期患者症状有波动、剂末效应、部分易动症患者效果可以缓解运动障碍、强直和震颤等症状缓解症状波动、剂末效应治疗数月后，疗效可衰退，短暂停药后药效可恢复，一般可维持半年～1年治疗药物六：11/1/202235中成药及保健品震颤宁抗震丸舒痉止颤颗粒脑力健核酸思维源11/1/202236首选药物的原则年龄<65岁、以运动-强直为主型、无严重伴随疾病者(认知功能障碍、心血管疾病等）首选多巴胺受体激动剂需注意和治疗该类药物的副作用，如恶心或低血压足量后疗效仍不满意，则换用另一种不同药理作用的多巴胺受体激动剂由于可能具有神经保护作用，可在非常早期给患者使用司来吉兰。症状轻微者可单用用司来吉兰或多巴胺受体激动剂＋司来吉兰11/1/202237由于IPD不仅存在多巴胺能系统障碍，也存在兴奋性氨基酸不平衡，因此，在疾病早期或单独使用激动剂和司来吉兰疗效不满意时可使用NMDA受体拮抗剂——金刚烷胺，可作为添加L-Dopa之前的二线药物如仍不能取得满意疗效，则加用尽可能低剂量的左旋多巴。L-Dopa剂量不超过400～600mg/天。11/1/202238年龄<65岁、以震颤为主型、无严重伴随疾病者鉴于司来吉兰的神经保护作用，首选司来吉兰也可联合应用司来吉兰和一种多巴胺受体激动剂。泰舒达对震颤效果较好。国外也有报道使用普拉克索如果疗效不佳，则加用L-Dopa或抗胆碱能药或抗惊厥药或β-阻滞剂或氯氮平如果上述方法均无效，则建议使用立体定向手术治疗或DBS治疗11/1/202239年龄大于65岁、表现为少动-强直型，同时不伴有重要疾病者可首选多巴胺受体激动剂或以多巴胺受体激动剂为主的治疗若无法耐受副作用，则转为以多巴胺为主的治疗效果不佳，则加用司来吉兰如果需要大剂量L-Dopa或受体激动剂，也可加用NMDA受体拮抗剂或COMT抑制剂11/1/202240年龄大于65岁、以震颤为主型，同时不伴有重要疾病者参照年龄小于65岁、以震颤为主IPD患者。但不建议使用抗胆碱能药物以避免谵妄状态或痴呆70岁以下者可考虑DBS11/1/202241年龄小于65岁、伴有其他疾病者建议以多巴制剂为主，联合应用多巴胺受体激动剂不建议使用司来吉兰或NMDA受体拮抗剂使用COMT抑制剂可能有益11/1/202242年龄不足40岁者的治疗应尽量避免使用左旋多巴治疗，甚至避免采用左旋多巴进行诊断性治疗，因为这有可能触发易动症的发生早期联合应用多巴受体激动剂和司来吉兰某些患者对采用两种不同药理作用的多巴胺受体激动剂治疗可产生很好的疗效，但不提倡把使用两种多巴胺受体激动剂作为一种常规多数人提倡早期联合应用NMDA受体拮抗剂11/1/202243首选药物原则≤65岁，且无认知功能障碍者DR激动剂司来吉兰复方多巴制剂＋COMT-I复方多巴制剂安坦（以震颤为主者）＋金刚烷胺＞65岁，或有认知功能障碍者复方多巴制剂＋COMT-I复方多巴制剂DR激动剂/司来吉兰＋复方多巴制剂±COMT-I手术治疗11/1/202244晚期PD的治疗这些患者常伴有运动症状波动、认知功能缺陷和易动症症状波动剂末现象：增加给药次数，改用控释片，添加它药等起效缓慢：饭前服药，调整饮食，服用制酸剂，美多芭快等、皮下用药等开-关现象：DAR激动剂或COMT-I，MAO-B-I，静脉或皮下用药、微泵持续给予左旋多巴或DR激动剂等僵硬现象：增加L-Dopa量，DAR激动剂，金刚烷胺11/1/202245易动症：减少左旋多巴剂量，DAR激动剂肌阵挛：减少左旋多巴剂量，加用氯硝西泮和丙戊酸钠早晨肌张力障碍（晨僵）：加用DAR激动剂，晚上使用或增加左旋多巴剂量体位性肌张力障碍：增加左旋多巴剂量或加药静坐不能：抗焦虑药、心得安等11/1/202246症状波动的处理原则调整蛋白饮食增加复方多巴制剂的次数换用多巴制剂控释片加用COMT-I或MAO-B-I加用DR激动剂变更DR激动剂改用左旋多巴水溶剂手术治疗11/1/202247易动症的处理原则易动症减少每次复方多巴制剂剂量，增加服药次数减少多巴制剂量，加用DR激动剂减少多巴制剂量，加用COMT-I加用金刚烷胺手术治疗11/1/202248非运动症状的治疗神经精神障碍停药原则：抗Ach能药物、金刚烷胺、司来吉兰DR受体激动剂、左旋多巴减量药物治疗：氯氮平、奥氮平等便秘：增加饮水量和高纤维含量食物、停用抗胆碱能药物，口服龙荟丸、乳果糖、大黄片、番泻叶等姿势反射障碍：目前尚无特效治疗睡眠障碍：失眠、周期性肢体运动病、不宁腿综合症11/1/202249肌张力障碍此病最初被称为畸形性肌张力障碍（dystoniamusculorumdeformans）原发性扭转性肌张力障碍（primarytorsiondystonia)Oppenheim于1991年创造了“肌张力障碍”这个术语肌张力障碍是由主动肌和拮抗肌无意识地同时收缩而引起的，导致不必要的肌肉收缩，并延及邻近肌肉而引起某种异常姿势肌张力障碍性运动可快可慢，在做不同活动和采取不同姿势时可发生改变。有时患者可有震颤。动作性肌张力障碍是指患者在随意活动时出现异常姿势，有时具有任务特异性。11/1/202250

分类根据受累肌肉可分为局限性累及1个区节段性≧2个邻近区多灶性≧2个非邻近区全身性1侧或双侧下肢、躯干和1个其他区偏侧性肌张力障碍同侧上下肢11/1/202251按年龄分类儿童或少年型成年型对判断预后很重要，因为儿童期和年轻时发病者的表现通常从局限性肢体肌张力障碍发展为全身性肌张力障碍，而大约在25岁以后发病者通常累及头颈部肌肉，几乎始终停留在局限性或节段性肌张力障碍，通常不发展11/1/202252按病因分类，可分为原发性肌张力障碍继发性肌张力障碍肌张力障碍叠加综合症发作性肌张力障碍11/1/202253原发性肌张力障碍定义原发性肌张力障碍是指患者仅有肌张力障碍，不伴有其他神经系统异常，但可伴有震颤和偶发肌阵挛，除在某些病例中发现的基因突变外，无其它已知原因。11/1/202254原发性全身性扭转性肌张力障碍该病是一种常染色体显性遗传病，与数个基因位点有关许多病例为torsinA基因（DYT1位点）内鸟嘌呤-腺嘌呤-鸟嘌呤（GAG）缺失，导致torsinA缺失谷氨酸该病较罕见，有时被误诊为心因性障碍。11/1/202255最初表现为25岁前出现局限性肌张力障碍，多数是在儿童期发病大约65％的病例发展为全身性或多灶性肌张力障碍。10％的病例转变为节段性分布，25％的患者仍为局限性肌张力障碍儿童期发病者通常发展为全身性肌张力障碍，由于出现严重步态和姿势异常，使患者严重失能11/1/202256原发性局限性肌张力障碍该病为原发性全身扭转性肌张力障碍的10倍该病几乎都发生在成人，可累及颈、面或上肢，但很少累及下肢该病通常在中年或中年以后发病，除书写痉挛外，多见于妇女。该病通常发展1～2年，然后进入稳定期，尽管偶尔可波及邻近肌肉群，变成节段性分布。节段性肌张力障碍有时有家族史，但人们对其遗传学基础知之甚少11/1/202257颈肌张力障碍也称为痉挛性斜颈，是最常见的局限性肌张力障碍患者通常在30～50岁发病，往往出现颈部僵硬和头部活动受限，有时伴有不规则的头部震颤。75％的患者有颈肩痛11/1/202258鉴别诊断原发性震颤颈后倾的迟发性肌张力障碍颈部肌病和多系统萎缩引起的颈前倾以及颈部损伤寰枢椎关节脱位、颈椎间盘病脊髓肿瘤或颈部软组织感染相关的继发性斜颈11/1/202259颅面部肌张力障碍患者通常在40岁以后起病眼睑痉挛是最常见的颅面部肌张力障碍，导致眨眼频率增加，强迫性闭眼或睁眼困难。亮光、阅读或开车通常可使症状加重，症状严重时可导致功能性失明。眼睑痉挛经常与抽动症或MG的眼睑下垂相混淆。继发性眼睑痉挛见于迟发性运动障碍、帕金森病患者，在罕见情况下，可见于脑干病变者。眼睑或泪腺疾病引起的干眼病是慢性眼睑痉挛的极少原因。11/1/202260口-下颌肌张力障碍导致患者无意识磨牙、张口或下颌偏斜。口腔、舌或颈部肌肉也常受累。痉挛性构音困难是另一种动作性肌张力障碍11/1/202261肢体肌张力障碍是较少见的局限性肌张力障碍，在该病的成年患者中，上肢受累多于下肢受累。发生书写痉挛时患者无意识的手部姿势妨碍书写。类似问题也可发生在钢琴家和弦乐演奏家足部的肢体肌张力障碍可作为帕金森病的体征出现。在罕见病例中，肢体局限性肌张力障碍与基底节的结构性病变、皮质基底节变性或PSP相关。11/1/202262继发性肌张力障碍是一大组各种各样的疾病，原因很多，包括已知的神经病理学特征的遗传性变性病、药物性肌张力障碍、有获得性结构异常引起的肌张力障碍11/1/202263遗传性变性病：在遗传性变性病中，其他系统异常通常很突出，该病是一组异质性的变性和代谢性疾病，其中很多是遗传性的。其独特的病理学异常通常累及基底神经节，因此也可产生帕金森综合征和其他锥体外系体征Wilson病Hallenvorden-Spatz病家族性基底节钙化症等11/1/202264药物性肌张力障碍：急性药物性肌张力障碍可由左旋多巴、多巴胺受体激动剂、抗精神病药物、抗惊厥药、5-HT再摄取抑制剂以及胃复胺等引起，其他药物引起者罕见。长期应用阻断多巴胺受体的抗精神病药物和甲氧氯普胺可发生持续性迟发性肌张力障碍。锰、一氧化碳、二硫化碳和其他化学制剂的毒性作用也可导致肌张力障碍获得性结构病变：获得性脑部病变既可产生偏侧肌张力障碍，也可产生局限性肌张力障碍，脑部影像学检查往往不正常。累及壳核和丘脑的基底神经节病变尤其常见，发生在围产期损伤、核黄疸、（脑）梗塞、出血、感染、外伤、缺氧、多发性硬化和脑肿瘤后

11/1/202265多巴反应性肌张力障碍多巴反应性肌张力障碍（DYT5位点）是一种常染色体显性遗传性疾病，是由三磷酸鸟苷环水解酶I基因的1个点突变引起的。在罕见情况下，酪氨酸羟化酶基因发生常染色体隐性遗传突变，可导致类似表型。黑质中的含多巴胺神经元不发生神经病理改变，18F-氟多巴正电子发射体层摄影（PET）检查结果正常。在婴幼儿期发病，表现为足部肌张力障碍、步态异常和反射亢进，以后出现进行性全身性肌张力障碍症状昼夜波动、晚上加重是其特征本病经常与痉挛性脑瘫相混淆，但本病患者的早期发育正常，是用以鉴别痉挛性脑瘫的特征。在罕见病例中，病人的症状仅限于局限性肌张力障碍，偶尔在成年发病型病例中出现帕金森综合征本病的标志是左旋多巴治疗的疗效显著而持久鉴别诊断包括少年型帕金森综合征，该病患者疾病早期的肌张力障碍可能很突出；左旋多巴治疗无效的原发性全身扭转性肌张力障碍；伴肌张力障碍的发育性运动障碍11/1/202266多巴敏感性肌张力障碍儿童起病女性多见（6-16岁）多表现为动作迟缓，有晨轻暮重小剂量复方多巴制剂有显效婴儿起病类似脑瘫表现，痉挛性步态为主说话和智能正常成人起病似PD表现小剂量多巴制剂即显效长期应用不出现PD中见到的副作用（药效衰退和异动症）11/1/202267肌阵挛-肌张力障碍（DYT11位点）是一种罕见的常染色体显性遗传病，由编码ε-肌糖蛋白（sarcoglycan）的基因突变引起。该病始于儿童或青少年期，导致患者上肢、躯干和延髓肌的肌张力障碍，伴有饮酒可减轻的短暂肌阵挛性肌肉抽搐。速发性肌张力障碍-帕金森综合征（DYT12位点）是一种罕见的常染色体显性遗传病，在青少年或青年期发病，患者迅速出现