锁骨骨折25 例内固定失败原因探讨

锁骨骨折25例内固定失败原因讨论【摘要】目的分析锁骨骨折克氏针内固定与钢板内固定失败的原因，寻求预防与改良措施。方法对25例内固定失败病例进展回忆性分析。结果发现锁骨骨折内固定失败由多种因素造成。结论锁骨骨折手术治疗须根据患者骨折情况、经济条件、术者手术技巧与经历等综合考虑，医患双方合作，以防止内固定失败。【关键词】锁骨骨折内固定失败锁骨骨折在日常生活中极为常见，约占全身骨折的6％［1］。临床上以克氏针内固定与钢板内固定为主要的内固定方法。本院自1996年10月至2022年12月共诊治锁骨骨折内固定失败病例25例，其中克氏针内固定20例，钢板内固定5例，现报告如下。1临床资料1.1一般资料本组男18例，女7例，年龄13～58岁。损伤原因：车祸伤16例，高处坠落伤7例，重物砸伤2例。受伤部位：锁骨远端骨折3例，锁骨中段骨折22例(其中粉碎性骨折16例，斜形骨折3例，横形骨折3例)，均为闭合性骨折。受伤至手术时间为2～15d，平均4.5d。1.2治疗方法1.2.1克氏针内固定术手术患者采用仰卧位，患肩垫高，取锁骨上切口。以骨折为中心作3～5切口，显露断端，清理血肿，尽量少剥离骨膜。克氏针有两种固定方法：一是经骨折近端斜形钻孔，克氏针经髓腔断端钻入骨折远端；二是先经骨折远端髓腔向肩背侧钻入克氏针，复位后，顺行钻入克氏针至近端4～6。斜形骨折或粉碎骨折加用双10号丝线捆扎，粉碎性骨折不强求解剖复位，术后三角巾悬吊3周。1.2.2钢板内固定术臂丛麻醉下，以骨折端为中心，作锁骨上切口，暴露骨折端，清理血肿，解剖复位后调整钢板弧度，依次钻孔固定。锁骨外端骨折一般选用锁骨钩钢板，其钩部插在肩锁关节后的肩峰下部。术后早期患肢限大范围外展、上抬活动。5例钢板内固定失败病例中3例选用4孔钢板，1例选用5孔钢板，1例选用6孔钢板。2结果手术失败标准为骨折未愈合前发生内固定松动退出，导致骨折端发生移位。本组中克氏针内固定失败20例，均为针尾埋于肩部，其中有16例为埋于皮下，4例埋于骨膜下。术后近4周内克氏针退出18例，5例钢板内固定失败病例中有2例术后第2天复查发现螺钉松动，3例1个月复查时螺钉松动，骨折端有移位。3讨论3.1失败原因3.1.1内固定选择有误3.1.1.1克氏针过细未充分制动，骨折断端间存在剪切力，易导致骨折端以克氏针为中轴旋转和两骨折端别离，不能嵌插严密接触，从而影响骨痂连接。如未充分制动，易导致退针，假如术中使用高速电钻，那么穿出骨皮质处有骨坏死吸收，更易出现退针。本组中有11例与此种因素有关。3.1.1.2钢板过短根据张力带原理，接骨板置于锁骨上方应更合理，能有效对抗弯曲应力及旋转应力。但钢板置于锁骨上方，螺钉方向却多与重力方向平行，由于锁骨能承受一定的应力加上上肢重力对骨折断端的影响，假如钢板过短，很容易出现螺钉松动、脱出，导致锁骨成角畸形，尤其是粉碎性骨折。本组5例均与此有关。转贴于论文联盟.ll.3.1.2技术不纯熟或固定方法欠佳3.1.2.1针尾留置方式本组中20例克氏针内固定失败病例均为针尾埋于肩部，其中绝大部分为埋于皮下，原因是针尾埋于骨膜下防止了针尾弯头与锁骨之间的软组织在肩部活动时的持续拔动作用。相对来说，针尾埋于肩部比锁骨内侧更容易产生一定的位移，因为锁骨内侧靠近胸锁关节，其在上肢制动情况下，活动微乎其微，而肩关节终究有一定的活动(包括睡眠时不自觉活动)，因此克氏针易受牵扯，所受剪式及旋转应力易经由克氏针作用骨折端，并使克氏针产生位移。3.1.2.2克氏针进入对侧过短骨折在中段，近折段与“S〞处较近，尤其是粉碎性骨折，假如克氏针未预弯，导致近折端内固定长度不够，容易出现早期克氏针退出。本组中有4例克氏针退出属于此类。3.1.2.3折弯克氏针尾端后旋转这时已引起松动，假如不再进展进一步处理，容易退针，这种情况多见于1～4周退针，也常发生在年轻、经历欠缺的手术医师。本组中5例克氏针退出与此因素有关。3.1.2.4钢板反复塑形或反复钻孔因为锁骨呈“S〞形，钢板可能不会与锁骨弧度完全一致，如反复塑形，那么会降低钢板的韧性，使其易断裂，如反复钻孔，也会影响固定质量，早期螺钉的不同程度松动与此有关。3.1.3过早负重或再次外伤部分患者不遵医嘱，只要部分不再疼痛，即开场进展体力劳动，但此时骨折没有愈合，很容易出现内固定松动退出。本组中2例克氏针退出，1例钢板内固定失败与此因素有关。3.2改良方法3.2.1选择适宜的钢板或克氏针由于锁骨要承受一定的应力，要求在骨折断端两侧放置3枚螺丝钉，穿过双侧骨皮质。对粉碎性骨折应使用较长的接骨板，对于复杂的粉碎性骨折来讲，接骨板应作为桥接钢板使用，不宜对每个骨块进展过度的剥离。锁骨外端骨折，可选用锁骨钩板内固定，双克氏针内固定时多项选择用2.0克氏针，单针固定以克氏针刚好能通过狭窄段为宜。3.2.2关于针尾的处理针尾埋于锁骨内侧或骨膜下，可降低克氏针退出的风险。也可将针尾弯成“P〞形，并用7号丝线将其缝合固定于周围组织上。张云等［2］有同样的经历，如术中防止使用高速电钻，那么防止了高速电钻的高温导致克氏针周围的骨质坏死吸收，术中也应防止钢板反复塑形及反复钻孔。3.2.3术后早期制动锁骨骨折术后强调早期三角巾悬吊制动3周，尤其是粉碎性骨折，一般假如没有盂肱关节或肩峰下间隙的损伤，术后肩关节僵硬并不常见，因此患肩不需要进展积极的早期活动练习［3］，但是术后早期早进展轻柔的rdan肩关节环绕练习很有帮助。在术后3周，增加肩袖和三角肌的等长收缩运动练习。术后4～6周后，当X线片证实骨痂形成明显时，开场辅助性主动运动练习。在术后6周，可进展斜方饥三角肌和肩袖肌肉的进展性抗力训练，以增强肌力。【参考文献】［1］连学全，黄由民，庄耀明，等.克氏针固定锁骨的生物力学试验和临床疗效［J］.中华骨科杂志，1994，14(3)：164.〖1〗［2］张云，金永建，杨茂修，等.锁骨骨折克氏针内固