儿童贫血的诊断思路课件

儿童贫血的诊断思路临海市第一人民医院儿科主任王跃飞

儿童贫血的诊断思路

广义而言，贫血（anemia）是指血液携氧能力降低，导致组织氧气供应不足和组织缺氧的病理生理状态，与携氧分子血红蛋白（hemoglobin，Hb）的含量和理化性质密切相关。贫血是临床上常见症状，但本身不是一种独立的疾病，病因和发病机制复杂多样。据WHO资料，世界人口的1/4存在贫血，妊娠期妇女、非妊娠生育期妇女和5岁以下儿童贫血患病率最高，分别为41.8%、30.0%和47.4%。因此，WHO推荐将贫血患病率作为评价不同国家和地区公共健康问题严重程度的指标。缺铁性贫血（irondeficiencyanemia，IDA）为最常见贫血类型，至少占贫血患者总数的50%。紧密结合详尽病史和体格检查结果，遵循贫血临床诊断思路，对于合理选择相关实验室检查，力争明确贫血病因和指导治疗具有极为重要的临床意义。一、贫血的定义和诊断标准二、贫血的发生机制和分类

三、贫血的诊断步骤

四、贫血诊断流程

实际上，红细胞容积（redcellmass，RCM）为贫血最佳诊断指标，也是诊断和鉴别红细胞增多症的重要依据，但测定多需采用同位素标记红细胞，技术复杂、费时，不适合临床常规应用。健康人群和贫血人群Hb分布曲线存在部分重叠，大于上述Hb截断值的健康人群中实际上包括5%的贫血人群，而5%的贫血人群可能被遗漏。海拔高度每升高1000m，Hb水平约增加4%。此外，红细胞计数、Hb或HCT测定值均受血浆容量影响，有时不能真实反映RCM状况。生理或病理情况下血浆容量增多及血液稀释可致“假性贫血”或使贫血比实际程度更重，而烧伤、脱水等血液浓缩情况下贫血可被掩盖或使程度减轻。孕妇因血浆容量增加，妊娠性贫血的Hb截断值定为110g/L，较非妊娠妇女降低10g/L。当Hb处于临界水平时应首先排除假性贫血。

根据Hb水平将贫血划分为轻度（90～110或120g/L）、中度（60～＜90g/L）、重度（30～＜60g/L）和极重度（＜30g/L），但某些贫血情况下Hb和红细胞数量并非平行性降低。

例如，Hb降低程度比红细胞数降低更为显著为IDA的突出血液学特征之一，而巨幼细胞性贫血红细胞数降低更为明显，两者均与红细胞核浆发育不同步密切相关。二、贫血的发生机制和分类

红系造血是一个受造血干细胞、造血微环境和多种造血生长因子调控的极为复杂的过程。促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）与红系前体细胞表面EPO受体结合后，显著抑制细胞凋亡、促进细胞增殖和分化，为最重要的红系造血生长因子。雄性激素增强EPO活性可能是男性Hb水平高于女性的重要原因，而EPO产生不足为慢性肾脏疾病相关性贫血的关键发病机制。生理情况下，每日红细胞的生成与破坏处于动态平衡之中。任何原因导致红细胞生成减少、破坏过多或丢失过多，超过红细胞生成代偿程度时均可出现贫血。三、贫血的诊断步骤

贫血并非一种独立的疾病，应综合分析病史资料、体格检查和相关实验室检查结果，尽量明确贫血病因。因此，遵循贫血诊断步骤和诊断思路，对于培养正确临床思维，缩小贫血鉴别诊断范围，避免盲目扩大检查范围具有重要临床意义。

1.确定有无贫血

面色苍白、乏力为贫血的共同性常见临床表现，与贫血程度、发生速率和机体代偿反应程度密切相关。轻度贫血患者可无自觉症状，多因常规体检或其他原因就诊而偶然发现。Hb测定为诊断贫血必需的基线检查和必要依据，但Hb轻度降低或临界水平时，应考虑测定方法、血浆容量改变等对测定结果的影响，必要时应复查。4.进行形态学分类目前临床上全自动血细胞分析仪除Hb、红细胞计数、HCT、%Ret外，尚可直接测定或自动计算多项红细胞参数和网织红细胞参数。尽管平均红细胞体积（meancorpuscularvolume，MCV）受检测技术、标本采集和处理等因素的一定影响，但公认为稳定可靠的红细胞参数之一。根据MCV将贫血分为小细胞贫血（MCV＜80fL）、正细胞贫血（MCV80～100fL）和大细胞贫血（MCV＞100fL）3大类，对于后续检查项目的合理选择，缩小鉴别诊断范围具有很好的临床实用价值。5.外周血涂片检查血细胞形态技

血涂片检查（bloodsmearexamination，BSE）对于贫血的诊断具有极为重要的价值。溶血性贫血患者外周血易见多种异形红细胞，如小球形红细胞、靶形红细胞、椭圆形红细胞等。贫血合并血小板减少时，如BSE发现异形红细胞、红细胞碎片和或血小板聚集，高度提示血栓性微血管病。如外周血同时存在幼稚细胞，应高度警惕急性白血病或其他恶性肿瘤。

临床上，对小细胞贫血应首先考虑IDA。如血清铁蛋白正常或升高，应结合病史资料考虑地中海贫血或ACD等。重型地中海贫血不难与IDA鉴别，IDA应主要与ACD和轻型地中海贫血鉴别。病史在贫血诊断方面具有极为重要的意义，对程度过重，或进展过快的IDA，或年长儿IDA而无明显缺铁高危因素，均应积极搜寻是否存在慢性失血。常见小细胞贫血的鉴别要点见表2。2.大细胞贫血的诊断流程

大细胞性贫血（macrocyticanemia）指以MCV＞100fL为显著形态学特征的一组贫血的总称，根据病因和发病机制可分为巨幼细胞性贫血和非巨幼细胞贫血两大类。叶酸和或维生素B12缺乏为巨幼细胞性贫血常见原因，但药物（羟基脲、氨甲喋呤、磺胺等）、肝脏疾病、甲状腺功能低下、慢性酒精中毒/酗酒和骨髓增生异常综合征等也常导致大细胞贫血。有时溶血性贫血因外周血网织红细胞和有核红细胞增多也可使MCV增加，但往往具有溶血性贫血的临床表现和实验室证据而不难鉴别。临床上推荐下述大细胞贫血诊断步骤：（1）是否存在导致大细胞贫血的药物因素，成人尚应考虑是否存在慢性酒精中毒。（2）是否系叶酸和或维生素B12缺乏所致巨幼细胞性贫血，并进一步搜寻病因或基础疾病，如摄入不足、自身免疫性萎缩性胃炎等；（3）是否为非药物性非巨幼细胞性大细胞贫血，如骨髓增生异常综合征、肝脏疾病和甲状腺疾病等。大细胞