冠心病大纲课件

冠心病

CORONARYHEARTDISEASE目的

熟悉冠心病危险因素

掌握心绞痛的诊断和治疗

熟悉血管重建术流行病学epidemiology我国发病率较低，但近40年呈上升趋势。我国40岁以上人群发病率为3~7%，年发病率为0.3~0.5‰，标化冠心病死亡率20-50/10万人/年美国是冠心病高发国家，每年有600万人患冠心病。死亡率从1972年的220/10万人下降至2000年的100/10万人。概述心绞痛心肌梗死危险因素Coronaryheartdisease病例冠状动脉造影Coronaryheartdisease概述心绞痛心肌梗死危险因素病例造影病理Coronaryheartdisease病理概述心绞痛心肌梗死危险因素病例Coronaryheartdisease定义概述心绞痛心肌梗死危险因素病例进行性狭窄血管痉挛斑块破裂出血血栓缺血心肌缺血Coronaryheartdisease定义动脉粥样硬化进程FoamCellsFattyStreakIntermediateLesionAtheromaFibrousPlaqueComplicatedLesion/RuptureEndothelialDysfunction概述心绞痛心肌梗死危险因素病例Coronaryheartdisease难以调整的危险因素年龄、性别、家族史概述心绞痛心肌梗死危险因素病例Coronaryheartdisease可调整的危险因素【高血压】无论收缩压或舒张压均与冠心病有明显的相关性。高血压诱发动脉粥样硬化过程的加速高血压的血流动力学应力增加引起血管壁调节或机械疲劳心绞痛心肌梗死危险因素病例概述难以调整的危险因素Coronaryheartdisease可调整的危险因素【糖尿病】使中年男性冠心病的危险增加1倍，女性增加3倍。1、DM易伴血脂异常2、DM病人血小板凝集性增高3、DM有明显的高胰岛素血症，促进了SMC增殖，增加了动脉壁内胆固醇酯的积聚。心绞痛心肌梗死危险因素病例概述难以调整的危险因素Coronaryheartdisease可调整的危险因素【血脂异常】高TC血症、高LDL-C与冠心病危险呈正相关高HDL-C与冠心病危险呈负相关心绞痛心肌梗死危险因素病例概述难以调整的危险因素Coronaryheartdisease可调整的危险因素心绞痛心肌梗死危险因素病例概述难以调整的危险因素BMI=体重（Kg）/身高平方（m2）Male>=27.8Female>=27.3Coronaryheartdisease其他危险因素心绞痛心肌梗死病例危险因素概述可调整的危险因素难以调整的危险因素Coronaryheartdisease供氧耗氧心肌梗死危险因素病例概述心绞痛定义Coronaryheartdisease血液携氧能力冠脉血流量心率收缩力室壁张力供氧量耗氧量心肌梗死危险因素病例概述心绞痛定义Coronaryheartdisease心肌梗死危险因素病例概述心绞痛胸痛(chestpain)诱因疼痛特征（部位、性质、时间、放射部位）缓解方式定义临床特征体征S1

低钝，S3

orS4

心率、血压等Coronaryheartdisease心肌梗死危险因素病例概述心绞痛定义临床特征临床分型

劳力性心绞痛自发性心绞痛混合性心绞痛Coronaryheartdisease心肌梗死危险因素病例概述心绞痛定义临床特征临床分型

劳力性心绞痛稳定型劳力性心绞痛初发型劳力性心绞痛恶化型劳力性心绞痛Coronaryheartdisease心肌梗死危险因素病例概述心绞痛定义临床特征临床分型

劳力性心绞痛心绞痛发作性质稳定在2个月以上稳定型劳力性心绞痛Coronaryheartdisease心肌梗死危险因素病例概述心绞痛定义临床特征临床分型

劳力性心绞痛新近发生的心绞痛稳定型劳力性心绞痛初发型劳力性心绞痛Coronaryheartdisease心肌梗死危险因素病例概述心绞痛定义临床特征临床分型

劳力性心绞痛自发性心绞痛特点：疼痛发生与引起心肌需氧量增加的活动无明显关系。疼痛程度较重，时限较长，含硝酸甘油不易缓解。Coronaryheartdisease心肌梗死危险因素病例概述心绞痛定义临床特征临床分型

劳力性心绞痛自发性心绞痛卧位型心绞痛休息或熟睡时发生，硝酸甘油不易缓解。可能与做梦、夜间血压降低或发生未被察觉的左心室衰竭，以致狭窄的冠状动脉远端心肌灌注不足有关。因平卧时静脉回流增加，心脏工作量和需氧量增加所引起。Coronaryheartdisease心肌梗死危险因素病例概述心绞痛定义临床特征临床分型

劳力性心绞痛自发性心绞痛卧位型心绞痛变异型心绞痛(Prinzmetal’sAngina)表现与卧位型心绞痛相似，但发作时心电图相关导联ST段抬高。为冠状动脉突然痉挛所致。Coronaryheartdisease心肌梗死危险因素病例概述心绞痛定义临床特征临床分型

劳力性心绞痛自发性心绞痛卧位型心绞痛变异型心绞痛中间综合征疼痛在休息或睡眠时发生，历时较长，可达1h或以上，常为心肌梗塞的前奏Coronaryheartdisease心肌梗死危险因素病例概述心绞痛定义临床特征临床分型

劳力性心绞痛自发性心绞痛卧位型心绞痛变异型心绞痛中间综合征梗死后心绞痛急性心梗后一月内又出现的心绞痛。Coronaryheartdisease心肌梗死危险因素病例概述心绞痛定义临床特征临床分型

劳力性心绞痛自发性心绞痛混合性心绞痛特点：病人既在心肌需氧量增加时发心绞痛，亦可在心肌需氧量无明显增加时发心绞痛。为冠状动脉狭窄使冠脉血流贮备量减少，而这一血流储备量的减少又不固定，经常波动性地发生进一步减少所致。Coronaryheartdisease心肌梗死危险因素病例概述心绞痛定义临床特征临床分型

劳力性心绞痛自发性心绞痛混合性心绞痛稳定型心绞痛稳定型劳力性心绞痛初发型劳力性心绞痛恶化型劳力性心绞痛不稳定型心绞痛CoronaryheartdiseaseStableAnginaPectorisUnstableAnginaSilentIschemiaPrinzmetal’sAngina心肌梗死危险因素病例概述心绞痛定义临床特征临床分型Coronaryheartdisease心肌梗死危险因素病例概述心绞痛定义临床特征临床分型心绞痛严重度的分级

I级：日常活动不受限，较重体力活动可引发心绞痛Ⅱ级：日常活动稍受限，一般体力活动可引发心绞痛Ⅲ级：日常活动明显受限，上二楼发心绞痛Ⅳ级：轻微活动，静息时可发心绞痛Coronaryheartdisease心电图心肌梗死危险因素病例概述心绞痛定义临床特征临床分型辅助检查Coronaryheartdisease心电图运动试验心肌梗死危险因素病例概述心绞痛定义临床特征临床分型辅助检查Coronaryheartdisease心电图运动试验心肌梗死危险因素病例概述心绞痛定义临床特征临床分型辅助检查阳性判断标准运动中出现心绞痛运动中和后出现缺血型ST段改变0.1mV运动中血压下降Coronaryheartdisease心电图运动试验动态心电图心肌梗死危险因素病例概述心绞痛定义临床特征临床分型辅助检查三个一阳性标准24小时超过一次ST段压低超过一格（0.1mV）持续时间超过一分钟Coronaryheartdisease心电图运动试验动态心电图放射性核素超声心动图冠状动脉造影（Coronaryangiography

）心肌梗死危险因素病例概述心绞痛定义临床特征临床分型辅助检查Coronaryheartdisease心肌梗死危险因素病例概述心绞痛定义临床特征临床分型辅助检查Coronaryheartdisease心肌梗死危险因素病例概述心绞痛定义临床特征临床分型辅助检查Coronaryheartdisease心肌梗死危险因素病例概述心绞痛定义临床特征临床分型辅助检查Coronaryheartdisease心肌梗死危险因素病例概述心绞痛定义临床特征临床分型辅助检查Coronaryheartdisease心肌梗死危险因素病例概述心绞痛定义临床特征临床分型辅助检查Coronaryheartdisease心肌梗死危险因素病例概述心绞痛定义临床特征临床分型辅助检查鉴别诊断急性心肌梗死其他心血管病返流性食管炎肋间神经痛，带状疱疹心脏神经症Coronaryheartdisease心肌梗死危险因素病例概述心绞痛定义原因临床特征临床分型辅助检查诊断治疗Coronaryheartdisease心肌梗死危险因素病例概述心绞痛治疗纠正危险因素药物治疗血运重建Coronaryheartdisease禁烟控制血压调脂控制血糖增加活动减轻体重心肌梗死危险因素病例概述心绞痛治疗——纠正危险因素Coronaryheartdisease心肌梗死危险因素病例概述心绞痛治疗——纠正危险因素调脂治疗中以降低LDL-C是防治冠心病中最有效的一项措施

NCEPATPIIIUpdate危险分层LDL-C目标值启用TLC考虑药物治疗高度危险<100mg/dL≥100mg/dL>100mg/dL冠心病或其等危症可选:<70mg/dL(<100mg/dL:(10年危险>20%)可考虑他汀药物)中度高危<130mg/dL≥130mg/dL≥130mg/dL2+危险因子可选:<100mg/dL(100-129mg/dL:(10年危险10-20%)考虑药物选用)中度危险<130mg/dL≥130mg/dL≥160mg/dL2+危险因子(10年危险<10%)低度危险<160mg/dL≥160mg/dL≥190mg/dL0-1riskfactor(160-189mg/dL:考虑药物选用)Coronaryheartdisease心肌梗死危险因素病例概述心绞痛治疗——药物治疗预防心梗和死亡——

抗血小板制剂和降脂治疗减少缺血和缓解症状——

受体阻滞剂，钙拮抗剂和硝酸盐制剂Coronaryheartdisease心肌梗死危险因素病例概述心绞痛治疗——药物治疗1、硝酸酯类(1)硝酸酯类药物治疗心绞痛的机理松弛血管平滑肌产生血管扩张作用，对静脉的扩张作用明显强于对动脉的扩张作用。周围静脉的扩张可降低心脏前负荷，动脉的扩张可减轻心脏的后负荷，从而减少心脏做功和心肌耗氧量。直接扩张冠状动脉，增加心肌血流，预防和解除冠状动脉痉挛，对已有严重狭窄的冠状动脉，可通过扩张侧支血管增加缺血区血流，改善心内膜下心肌缺血。Coronaryheartdisease心肌梗死危险因素病例概述心绞痛治疗——药物治疗1、硝酸酯类(1)硝酸酯类药物治疗心绞痛的机理(2)给药途径口含：硝酸甘油、消心痛口服：单或二硝酸异山梨醇、硝酸戊四醇酯静脉：硝酸甘油、消心痛吸入：亚硝酸异戊酯、消心痛皮肤：亚硝酸异戊酯、消心痛Coronaryheartdisease心肌梗死危险因素病例概述心绞痛治疗——药物治疗1、硝酸酯类(1)硝酸酯类药物治疗心绞痛的机理(2)给药途径硝酸甘油舌下含化给药是治疗心绞痛和预防心绞痛发作的首选治疗方法。舌下含化避免了肝脏首次通过代谢。药物在短暂时间内迅速出现在循环中。Coronaryheartdisease心肌梗死危险因素病例概述心绞痛治疗——药物治疗1、硝酸酯类(1)硝酸酯类药物治疗心绞痛的机理(2)给药途径(3)副作用头痛、脸红、低血压等。大剂量应用后，动脉血氧分压可降低，原因是肺泡区肺血管床不能收缩，造成通气灌注失平衡，结果导致氧的组织灌注量减少。高铁血红蛋白血症是大剂量的罕见并发症。Coronaryheartdisease心肌梗死危险因素病例概述心绞痛治疗——药物治疗1、硝酸酯类(1)硝酸酯类药物治疗心绞痛的机理(2)给药途径(3)副作用(4)硝酸酯类耐药性最主要缺点易出现快速耐药性耐药性特点：交叉耐药，耐药能迅速消失。耐药性机制：NO生成及血管性耐药；巯基耗竭假说；系统性耐药。克服耐药的对策：间歇给药法；补充巯基供体；联合用药。Coronaryheartdisease心肌梗死危险因素病例概述心绞痛治疗——药物治疗1、硝酸酯类（1）钙离子拮抗剂作用机理：2、钙拮抗剂阻滞钙离子内流，使心肌收缩力降低，血管扩张；解除冠状动脉痉挛；对抗缺血引起的心肌细胞内钙超负荷。Coronaryheartdisease心肌梗死危险因素病例概述心绞痛治疗——药物治疗1、硝酸酯类（1）钙离子拮抗剂作用机理：（2）钙拮抗剂的分型2、钙拮抗剂二氢吡啶类：硝苯吡啶。苯基烷基胺类：维拉帕米。苯噻唑：硫氮卓酮第二代钙拮抗剂（尼卡地平、氨氯地平、非洛地平）主要是二氢吡啶衍生物Coronaryheartdisease心肌梗死危险因素病例概述心绞痛治疗——药物治疗1、硝酸酯类（1）钙离子拮抗剂作用机理：（2）钙拮抗剂的分型（3）钙拮抗剂副作用外周血管扩张（头痛、头晕、心悸、脸红、低血压和下肢浮肿）胃肠道反应2、钙拮抗剂Coronaryheartdisease心肌梗死危险因素病例概述心绞痛治疗——药物治疗1、硝酸酯类2、钙拮抗剂（1）-肾上腺能受体阻滞剂作用机制3、-肾上腺能受体阻滞剂使心肌耗氧量减少；受体张力相对增高，使非缺血区血管收缩，对抗血管扩张后的窃血作用；促进心脏能量的利用，增加心肌耐受缺氧的能力；稳定细胞膜作用，防治心律失常；增加血中游离氧，使更多氧输送到缺血区。Coronaryheartdisease心肌梗死危险因素病例概述心绞痛治疗——药物治疗1、硝酸酯类2、钙拮抗剂（1）-肾上腺能受体阻滞剂作用机制（2）受体阻滞剂的特点3、-肾上腺能受体阻滞剂选择性抗心律失常性内在拟交感活性脂溶性对血清脂质的影响Coronaryheartdisease心肌梗死危险因素病例概述心绞痛治疗——药物治疗1、硝酸酯类2、钙拮抗剂（1）-肾上腺能受体阻滞剂作用机制（2）受体阻滞剂的特点（3）受体阻滞剂分类3、-肾上腺能受体阻滞剂1选择或非选择：阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔为1选择性，余为非选择性。具有或不具有内在拟交感活性：吲哚洛尔、烯丙洛尔、氧烯洛尔具有内在拟交感活性。作用持续时间：纳多洛尔、阿替洛尔、比索洛尔为长效；艾司洛尔为超短效；余为中效或短效。兼或不兼有受体阻滞作用：拉贝洛尔同时具有及受体的阻滞作用。Coronaryheartdisease心肌梗死危险因素病例概述心绞痛治疗——药物治疗1、硝酸酯类2、钙拮抗剂（1）-肾上腺能受体阻滞剂作用机制（2）受体阻滞剂的特点（3）受体阻滞剂分类（4）治疗剂量疗效决定于药物对心率和症状的效应。静息时心率应减慢到50-60次/分之间，中等量运动时心率增加不到20次/分为宜（即上一层楼）。治疗需个体化。3、-肾上腺能受体阻滞剂Coronaryheartdisease心肌梗死危险因素病例概述心绞痛治疗——药物治疗1、硝酸酯类2、钙拮抗剂（1）-肾上腺能受体阻滞剂作用机制（2）受体阻滞剂的特点（3）受体阻滞剂分类（4）治疗剂量（5）受体阻滞剂治疗中的不良反应3、-肾上腺能受体阻滞剂Coronaryheartdisease心肌梗死危险因素病例概述心绞痛治疗——药物治疗1、硝酸酯类2、钙拮抗剂3、-肾上腺能受体阻滞剂心脏的效应：严重窦缓、窦停、房室传导阻滞、左室收缩力减弱支气管痉挛其它：疲乏无力、情绪抑郁、噩梦、胃肠道不适、性功能减退、胰岛素引起的低血糖反应加重以及皮肤反应。撤药反应Coronaryheartdisease心肌梗死危险因素病例概述心绞痛治疗——药物治疗1、硝酸酯类2、钙拮抗剂3、-肾上腺能受体阻滞剂受体阻滞剂禁忌证：

心率<60次/min中重度左心衰竭二、三度房室传导阻滞严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘

Coronaryheartdisease心肌梗死危险因素病例概述心绞痛治疗——药物治疗1、硝酸酯类2、钙拮抗剂3、-肾上腺能受体阻滞剂4、血管紧张素转换酶抑制剂（1）血管转换酶抑制剂作用机制：近球细胞肾素转换酶血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅱ

血管收缩醛固酮合成

反馈钠潴留血压↑Coronaryheartdisease心肌梗死危险因素病例概述心绞痛治疗——药物治疗1、硝酸酯类2、钙拮抗剂3、-肾上腺能受体阻滞剂4、血管紧张素转换酶抑制剂（1）血管转换酶抑制剂作用机制：（2）血管紧张素转换酶抑制常用剂量Coronaryheartdisease心肌梗死危险因素病例概述心绞痛治疗——药物治疗1、硝酸酯类2、钙拮抗剂3、-肾上腺能受体阻滞剂4、血管紧张素转换酶抑制剂（1）血管转换酶抑制剂作用机制：（2）血管紧张素转换酶抑制常用剂量卡托普利 25～50mg/次，3次/d依那普利 5～10mg/次，1-2次/d 赖诺普利 20～40mg/次，1次/d 雷米普利 5～10mg/d，1次/d 西拉普利 2.5～5mg/次，1次/d 培哚普利 4～16mg/次，1次/d 福辛普利 10～40mg/次，1次/d Coronaryheartdisease心肌梗死危险因素病例概述心绞痛治疗——药物治疗1、硝酸酯类2、钙拮抗剂3、-肾上腺能受体阻滞剂4、血管紧张素转换酶抑制剂（1）血管转换酶抑制剂作用机制：（2）血管紧张素转换酶抑制常用剂量（3）副作用干咳、高血钾、肾小球病损、血管神经性水肿和低血压等。注意：ACEI同时用补钾、保钾利尿剂可引起高血钾症。Coronaryheartdisease心肌梗死危险因素病例概述心绞痛治疗——药物治疗1、硝酸酯类2、钙拮抗剂3、-肾上腺能受体阻滞剂4、血管紧张素转换酶抑制剂ACEI禁忌证：AMI急性期动脉收缩压<90mmHg临床出现严重的肾功能衰竭（血肌酐>265umol/L）有双侧肾动脉狭窄病史者对ACEI制剂过敏者妊娠、哺乳妇女Coronaryheartdisease心肌梗死危险因素病例概述心绞痛治疗——药物治疗1、硝酸酯类2、钙拮抗剂3、-肾上腺能受体阻滞剂4、血管紧张素转换酶抑制剂阿司匹林抵克利特氯吡格雷5、血小板抑制剂Coronaryheartdisease心肌梗死危险因素病例概述心绞痛基本治疗——ABCDEA——Aspirin,Antianginaltherapy,andACEIB——-blockerandBloodpressureC——CigarettesmokingandcholesterolD——DietandDiabetesE——EducationandExerciseCoronaryheartdisease心肌梗死危险因素病例概述心绞痛治疗——血运重建PCI

Percutaneouscoronaryintervention

PTCA

Percutaneous

transluminalcoronaryangioplastyCoronaryarterystentCABGCoronaryarterybypasssurgeryCoronaryheartdiseasePCI心肌梗死危险因素病例概述心绞痛治疗——血运重建CoronaryheartdiseasePCI心肌梗死危险因素病例概述心绞痛治疗——血运重建CoronaryheartdiseasePCI心肌梗死危险因素病例概述心绞痛治疗——血运重建CoronaryheartdiseasePCI心肌梗死危险因素病例概述心绞痛治疗——血运重建CoronaryheartdiseasePCI心肌梗死危险因素病例概述心绞痛治疗——血运重建Coronaryheartdisease心肌梗死危险因素病例概述心绞痛治疗——血运重建CABGCoronaryheartdisease心肌梗死危险因素病例概述心绞痛治疗——血运重建CABG目的

掌握急性心肌梗死的临床特征

掌握心肌梗死的诊断及治疗

熟悉溶栓治疗及血管重建术CoronaryheartdiseaseAcuteMyocardialInfarction危险因素病例概述心绞痛心肌梗死冠状动脉狭窄或阻塞心肌缺血、缺氧或坏死CoronaryheartdiseaseAcuteMyocardialInfarction危险因素病例概述心绞痛心肌梗死AngiographyCoronaryheartdisease定义临床特征概述心绞痛心肌梗死危险因素病例前驱症状：心绞痛发作频繁剧烈胸痛：疼痛性质重、时间长、硝酸甘油不能缓解病情严重：大汗淋漓、面色苍白烦躁不安、濒死感低血压、心律失常、心衰Coronaryheartdisease定义临床特征概述心绞痛心肌梗死危险因素病例体征心率快或慢，S1减低，S3、S4奔马律室间隔破裂或乳头肌功能不全的SM心包摩擦音心律失常，心力衰竭，休克Coronaryheartdisease定义临床特征诊断Historyandsigns心绞痛危险因素病例概述心肌梗死CoronaryheartdiseaseHistoryandsignsEKG心绞痛危险因素病例概述心肌梗死定义临床特征诊断Coronaryheartdisease心绞痛危险因素病例概述心肌梗死定义临床特征诊断心电图的动态变化Coronaryheartdisease心绞痛危险因素病例概述心肌梗死定义临床特征诊断Coronaryheartdisease心绞痛危险因素病例概述心肌梗死定义临床特征诊断Coronaryheartdisease心绞痛危险因素病例概述心肌梗死定义临床特征诊断Coronaryheartdisease心绞痛危险因素病例概述心肌梗死定义临床特征诊断Coronaryheartdisease心绞痛危险因素病例概述心肌梗死定义临床特征诊断CoronaryheartdiseaseHistoryandsignsEKGCardiacenzymesCK-MBCardiacTroponinT/ILDH心绞痛危险因素病例概述心肌梗死定义临床特征诊断肌钙蛋白(+)>3hCK-MB(+)>3hCoronaryheartdisease心绞痛危险因素病例概述心肌梗死定义临床特征诊断酶升高时间高峰时间持续时间肌钙蛋白T或I4h24h10-14d肌酸磷酸激酶4-6h24h48-72hCK-MB4h16-24h48-72h乳酸脱氢酶8-10h3-5d10d谷草氨基转移酶6h24-48h3-5dCoronaryheartdisease心绞痛危险因素病例概述心肌梗死定义临床特征诊断诊断标准：至少具备下列三条标准中的两条（1）缺血性胸痛的临床病史（2）心电图的动态演变（3）心肌坏死的血清标记物浓度的动态改变Coronaryheartdisease心绞痛危险因素病例概述心肌梗死定义临床特征诊断一、心绞痛二、急性肺栓塞三、急性主动脉夹层瘤四、急性特发性心包炎五、急腹症Coronaryheartdisease心绞痛危险因素病例概述心肌梗死定义临床特征诊断一、心绞痛临床表现：疼痛性质、持续时间、休息或含硝酸甘油有效心肌酶正常心电图缺血改变Coronaryheartdisease心绞痛危险因素病例概述心肌梗死定义临床特征诊断一、心绞痛二、急性肺栓塞原因：下肢栓塞性静脉炎、术后长期卧床症状：胸痛、呼吸困难、咯血、紫绀等体征：P2亢进、颈静脉怒张、肝肿大、下肢肿心电图：电轴右偏、呈SⅠQⅢTⅢ型心肌酶：正常Coronaryheartdisease心绞痛危险因素病例概述心肌梗死定义临床特征诊断一、心绞痛二、急性肺栓塞三、急性主动脉夹层瘤疼痛剧烈，呈撕裂感，放射，常伴一条或一条以上大动脉搏动消失心电图和心肌酶正常超声、X线胸片、CTCoronaryheartdisease心绞痛危险因素病例概述心肌梗死定义临床特征诊断一、心绞痛二、急性肺栓塞三、急性主动脉夹层瘤四、急性特发性心包炎胸痛、发热病情较轻心电图Coronaryheartdisease心绞痛危险因素病例概述心肌梗死定义临床特征诊断一、心绞痛二、急性肺栓塞三、急性主动脉夹层瘤四、急性特发性心包炎五、急腹症CoronaryheartdiseaseNonlifethreateningcomplications:Pericarditis(28%ofclientswithQwaveinfarct,within2-4days)mitralvalveinsufficiency(ruptureofpapillarymuscleoftheLV,acomplicationofmyocardialnecrosis)心绞痛危险因素病例概述心肌梗死定义临床特征诊断并发症CoronaryheartdiseaseNonlifethreateningcomplications:Life-threateningcomplications:severedysrhythmiascardiogenicshockheartfailureheart(ventricular)rupturepulmonaryembolismrecurrentMI心绞痛危险因素病例概述心肌梗死定义临床特征诊断并发症Coronaryheartdisease心绞痛危险因素病例概述心肌梗死心肌梗死心肌收缩力心电不稳定组织坏死心室血栓心律失常心包炎栓塞低血压心源性休克乳头肌梗死/缺血室中隔缺损心室破裂二尖瓣反流心脏填塞淤血性心力衰竭缺血冠脉灌注压Coronaryheartdisease心绞痛危险因素病例概述心肌梗死

心血管病诊断病因诊断病理解剖诊断病理生理诊断心功能判定Killips分级Coronaryheartdisease心绞痛危险因素病例概述心肌梗死治疗目的缓解症状限制梗死面积减少心脏作功Coronaryheartdisease心绞痛危险因素病例概述心肌梗死治疗（一）一般治疗监测卧床休息建立静脉通道吸氧Coronaryheartdisease心绞痛危险因素病例概述心肌梗死治疗（一）一般治疗：监测卧床休息建立静脉通道吸氧（二）镇痛:

吗啡3mg静注，每5min重复1次，总量不超过15mgCoronaryheartdisease心绞痛危险因素病例概述心肌梗死治疗（二）镇痛:硝酸甘油:

禁忌证：低血压（收缩压<90mmHg）或心动过速（心率>100次/分），下壁伴右室梗死时即使无低血压也应慎用。静滴24~48h。从低剂量开始（10g/min），可渐加剂量，每5-10min增加5-10g，直至症状控制、血压正常者动脉收缩压降低10mmHg或高血压患者动脉收缩压降低30mmHg为有效治疗剂量。最高剂量不超过100g/min。Coronaryheartdisease心绞痛危险因素病例概述心肌梗死治疗（二）镇痛:吗啡3mg静注，每5min重复1次，总量不超过15mg硝酸甘油:受体阻滞剂：急性心肌梗死早期应用可减轻心肌缺血,从而有助于限制梗死面积,缓解疼痛.适用于有窦性心动过速和高血压的病人.

美托洛尔5mgiv×3次观察心率、血压Coronaryheartdisease心绞痛危险因素病例概述心肌梗死治疗（三）抗血小板抗凝治疗（1）阿司匹林：150-300mg/d。3d后改小剂量50-150mg/d维持。（2）噻氯匹定：开始服用250mg，每日2次，1-2周改250mg，每日1次维持。起效作用慢，不适合急诊。（3）氯吡格雷：初始剂量300mg，以后75mg/d维持。Coronaryheartdisease心绞痛危险因素病例概述心肌梗死治疗（三）抗血小板抗凝治疗（1）普通肝素：静脉推5000U，继之1000U/h维持，每4-6h测定1次aPTT或ACT，以便及时调整剂量，保持凝血时间延长至对照的1.5-2.0倍。静脉肝素一般使用时间为48-72h（2）低分子肝素：Coronaryheartdisease心绞痛危险因素病例概述心肌梗死治疗（一）一般治疗：监测卧床休息建立静脉通道吸氧（二）镇痛:吗啡3mg静注，每5min重复1次，总量不超过15mg硝酸甘油:受体阻滞剂：（三）抗血小板抗凝治疗（四）血运重建Coronaryheartdisease心绞痛危险因素病例概述心肌梗死治疗（一）一般治疗：（二）镇痛:（三）抗血小板抗凝治疗（四）血运重建溶栓治疗血管重建术Coronaryheartdisease心绞痛危险因素病例概述心肌梗死治疗（一）一般治疗：（二）镇痛:（三）抗血小板抗凝治疗（四）血运重建溶栓治疗：适应症ST段上抬0.1mV，连续2个导联时间12小时年龄75岁

Coronaryheartdisease心绞痛危险因素病例概述心肌梗死治疗（一）一般治疗：（二）镇痛:（三）抗血小板抗凝治疗（四）血运重建溶栓治疗：适应症禁忌症绝对禁忌症ST段上抬24小时，胸痛已缓解急性内出血疑主动脉夹层近期头部外伤或颅内新生物有脑出血史2周内大手术Coronaryheartdisease心绞痛危险因素病例概述心肌梗死治疗（一）一般治疗：（二）镇痛:（三）抗血小板抗凝治疗（四）血运重建溶栓治疗：适应症禁忌症相对禁忌症血压≥180/110活动消化性溃疡出血素质或用抗凝药心肺复苏糖尿病伴出血性眼病妊娠Coronaryheartdisease心绞痛危险因素病例概述心肌梗死治疗（一）一般治疗：（二）镇痛:（三）抗血小板抗凝治疗（四）血运重建溶栓治疗：适应症禁忌症方法口服阿司匹林300mg链激酶150万U60min尿激酶150万U60minrt-PA100mg60min肝素500-1000U5天胸痛和出血情况ECG1/半小时心肌酶谱凝血时间Coronaryheartdisease心绞痛危险因素病例概述心肌梗死治疗（一）一般治疗：（二）镇痛:（三）抗血小板抗凝治疗（四）血运重建溶栓治疗：适应症禁忌症方法再通指标间接再通指标ECGST段2小时内回降≥50%胸痛2小时内基本消失出现短暂再灌注心律失常或低血压CPK-MB峰值提前至14小时内2项以上考虑再通，但2，3项不能判定Coronaryheartdisease心绞痛危险因素病例概述心肌梗死治疗（一）一般治疗：（二）镇痛:（三）抗血小板抗凝治疗（四）血运重建溶栓治疗：适应症禁忌症方法再通指标直接再通指标：TIMI分级I、Ⅱ级者Coronaryheartdisease心绞痛危险因素病例概述心肌梗死治疗（一）一般治疗：（二）镇痛:（三）抗血小板抗凝治疗（四）血运重建溶栓治疗：TIMI分级0级：闭塞远端血管无前向血流灌注I级：病变远端血管有前向血流灌注，但不能充盈远端血管Ⅱ级：经3个以上心动周期后病变远端血管才完全充盈Ⅲ级：在3个心动周期内造影剂完全充盈病变远端血管Coronaryheartdisease心绞痛危险因素病例概述心肌梗死治疗（一）一般治疗：（二）镇痛:（三）抗血小板抗凝治疗（四）血运重建溶栓治疗：血管重建术：

PCI冠状动脉搭桥

Coronaryheartdisease心绞痛危险因素病例概述心肌梗死治疗（一）一般治疗：（二）镇痛:（三）抗血小板抗凝治疗（四）血运重建(五）并发症治疗（1）急性左心衰竭处理：利尿剂，静脉注射速尿20mg；静脉硝酸甘油，10g/min开始，渐加量，到收缩压下降10%-15%，但不低于90mmHg；尽早口服ACEI，急性期以短效ACEI为宜，小剂量开始，据耐受情况渐加量；肺水肿合并严重高血压时是静脉滴注硝普钠的最佳适应症，小剂量（10g/min）开始，根据血压逐渐加量并调整至合适剂量；Coronaryheartdisease心绞痛危险因素病例概述心肌梗死治疗（一）一般治疗：（二）镇痛:（三）抗血小板抗凝治疗（四）血运重建(五）并发症治疗（1）急性左心衰竭处理：利尿剂硝酸甘油ACEI硝普钠洋地黄制剂在AMI发病24h内使用有增加室性心律失常危险，不主张用。合并快速心房颤动时，可用西地兰或地高辛减慢心室率。急性肺水肿伴严重低氧血症者可行人工机械通气。Coronaryheartdisease心绞痛危险因素病例概述心肌梗死治疗（一）一般治疗：（二）镇痛:（三）抗血小板抗凝治疗（四）血运重建(五）并发症治疗（1）急性左心衰竭处理：（2）心源性休克的处理：持续低血压90mmHg重要器官低灌注表现（少尿、意识模糊、皮肤湿冷）Coronaryheartdisease心绞痛危险因素病例概述心肌梗死治疗（一）一般治疗：（二）镇痛:（三）抗血小板抗凝治疗（四）血运重建(五）并发症治疗（1）急性左心衰竭处理：（2）心源性休克的处理：静注多巴胺5-15g.kg-1.min-1，血压升至90mmHg以上，可同时静注多巴酚丁胺（3-10g.kg-1.min-1），以减少多巴胺量；血压不升，应用大剂量多巴胺（

15g.kg-1.min-1）。无效可静滴去甲肾上腺素2-8ug/min。主动脉内球囊反搏（IABP）。机械再灌注治疗：PCI或CABG。Coronaryheartdisease心绞痛危险因素病例概述心肌梗死治疗（一）一般治疗：（二）镇痛:（三）抗血小板抗凝治疗（四）血运重建(五）并发症治疗（1）急性左心衰竭处理：（2）心源性休克的处理：（3）心律失常处理：

快速心律失常室上性心动过速：受体阻滞剂、地高辛、抗心律失常药物室性快速心律失常：利多卡因、胺碘酮、电复律Coronaryheartdisease心绞痛危险因素病例概述心肌梗死治疗（一）一般治疗：（二）镇痛:（三）抗血小板抗凝治疗（四）血运重建(五）并发症治疗（1）急性左心衰竭处理：（2）心源性休克的处理：（3）心