哮喘病情分期和严重程度分级管理课件

支气管哮喘的管理

内医三附院呼吸与危重症医学科徐喜媛哮喘是一种世界性疾病全球约有3亿哮喘病人。亚太地区儿童8%我国成人0.4-1.5%，儿童0.12-3.34%；中国哮喘患者约为1千5百万哮喘病人正常人气道炎症健康气道哮喘气道肺泡隔平滑肌上皮平滑肌收缩上皮脱落/损害炎症和水肿粘液和血浆渗出哮喘组分粘液腺增生粘液栓塞基底膜增厚水肿平滑肌肥大收缩中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润上皮脱落炎症的过程病理学诊断诊断标准分期严重程度分级如何选择肺功能检查项目激发试验－通气功能正常舒张试验－通气功能下降PEF日变率－以上二者均阴性分期和严重程度分级是哮喘诊断中的一项重要内容完整的诊断应包括疾病诊断如：支气管哮喘

分期急性发作期（重度）严重程度分级2007年《中国支气管哮喘防治指南》分期急性发作期(exacerbation)慢性持续期(persistent)临床缓解期哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常＞30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）＜100100～120＞120脉率变慢或不规则奇脉无，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用时间＜2hPaO2(吸空气,mmHg)正常≥60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空气,%）＞9591～95≤90pH降低推荐的每日控制用药

吸入皮质激素二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP)吸入长效2激动剂沙美特罗(Salmeterol)福莫特罗(Formoterol)哮喘的教育和管理Base:AllRespondents(n=2,406)哮喘对患者日常生活各方面的影响患者由于哮喘而受限制的各种活动的比例….患者(%)哮喘患者认为日常生活中最可怕

和最受干涉的事件

患者赞同的比例：关于哮喘最糟糕的事是...病人(%)哮喘治疗原则长期、规范、持续、个体化发作期：快速缓解症状；解挛+抗炎

缓解期：长期抗炎治疗，控制发作、降低AHR，避免触发因素影响哮喘疗效的因素正确诊断是否为哮喘合并其他疾病程度分级轻度间隙轻度持续中度持续重度持续有效治疗性质剂量副作用吸入方法和装置病人顺应性用药次数操作简易程度经济性医疗费用误工，机会成本哮喘教育和管理的作用意义可提高患者对哮喘疾病的认识，减少哮喘发作,改善和提高生活质量可减少医疗经费开支，减轻国家、社会、单位和家庭的经济负担，一项利国利民、造福社会的系统工程哮喘教育的形式、方法举办联谊会、哮喘学校、俱乐部等集中进行系统的哮喘教育和经验交流组织患者观看电视专题或哮喘教育录像建立哮喘知识相关网站，扩大宣传力度发放有关哮喘防治的科普丛书及科普短文给患者阅读哮喘教育内容1.哮喘的本质及发病机制2.哮喘的诱发因素,及避免方法“哮喘本质为气道炎症”应反复对患者进行教育

2006年“世界哮喘日”活动的109例患者会前会后教育情况：正确回答率%X2＝8.87P＝0.00

沈阳军区总医院提供哮喘教育内容1.哮喘的本质及发病机制2.哮喘的诱发因素,及避免方法导致哮喘发生的危险因素遗传因素遗传性过敏体质性别种族环境因素

室内变应原室外变应原吸烟（主动或被动）空气污染呼吸道感染寄生虫感染社会经济因素家庭大小食物和药物肥胖哮喘急性加重的因素过敏原空气污染呼吸道感染运动和过度通气气候变化二氧化硫食物，添加剂，药物哮喘教育内容1.哮喘的本质及发病机制2.哮喘的诱发因素,及避免方法3.哮喘发作先兆及应对措施Base:Allexperiencingsignsandwarnings(n=1,596)哮喘发作先兆：病人主观感受患者(%)Base:AllRespondents(n=2,406)哮喘发作先兆：60％的病人可感受到患者(%)从先兆到急性发作间隔6天初始预警先兆症状逐渐加重急性发作症状恢复Meanonset:5.7daysMeanrecovery:5.6daysDatafromallrespondentswhonoticedaworseningn=1596

症状逐渐加重过程中，更多病人提前增加SABA用量，而没有增加ICSICS&LABAICSnoLABASeretideSymbicort012345WhenwellSigns/warningsAtworstRecoverySABA平均喷数/d012345WhenwellSigns/warningsAtworstRecoveryICS平均喷数/dNoearlyadjustmentEarlyadjustment>4-foldincreaseatworst<2-foldincreaseatworst预防哮喘急性发作预警/先兆症状逐渐加重急性发作症状恢复Meanonset:5.7daysMeanrecovery:5.6daysDatafromallrespondentswhonoticedaworseningn=1596提前增加吸入糖皮质激素剂量哮喘教育内容1.哮喘的本质及发病机制2.哮喘的诱发因素,及避免方法3.哮喘发作先兆及应对措施4.哮喘发作时简单自我急救处理方法4.哮喘发作时简单自我急救处理方法吸入短效β2受体激动剂轻度发作：家庭／门诊治疗中重度发作：急诊、住院治疗哮喘教育内容5.哮喘加重的表现及相应措施5.哮喘加重的表现及相应措施治疗目标：尽快缓解气流阻塞纠正低氧血症恢复肺功能，达到完全缓解预防病情进一步恶化或再发作防治并发症制定长期治疗方案，长期达到完全控制哮喘教育内容5.哮喘加重的表现及相应措施6.制定个体化治疗方案6.制定个体化治疗方案

治疗选择决定于:

哮喘严重程度现有治疗药理学特性可选用的哮喘治疗形式经济上的考虑哮喘教育内容5.哮喘加重的表现及相应措施6.制定个体化治疗方案7.治疗哮喘药物的作用及正确使用7.治疗哮喘药物的作用及正确使用

控制用药(ControllerMedications):吸入性糖皮质激素(ICS)全身性激素色甘酸黄嘌呤类药(茶碱)长效吸入β2-激动剂(LABA)长效口服β2-激动剂白三烯调节剂缓解症状用药(RelieverMedications):短效吸入β2-激动剂：支气管扩张作用最强全身激素抗胆碱能药黄嘌呤类药短效口服β2-激动剂哮喘治疗药物问题激素吸入剂量不足药物性质的局限副作用的影响吸入方法不正确病人依从性差吸入激素剂量不足－普遍存在的问题对吸入激素顾虑，未按GINA方案适级用药哮喘控制的艰难性估计不足吸入疗法的地位认识不够对吸入技术执行得不好长期吸入用药的重要性理解不够，减量过早，疗程不够气道阻塞严重，药物难于均匀分布于支气管吸入激素剂量不足－解决办法早期足量用药正确分级，充分考虑用药情况适级治疗，控制不满意者升级通过宣教，解除医生，患者对激素的恐惧坚持长期用药使用雾化吸入联合用药吸入激素不良反应的避免吸药后漱口通过储雾罐吸药应用能维持哮喘缓解的尽可能低的剂量为控制夜间症状，可在小-中剂量的激素基础上加长效吸入型2激动剂或白三烯拮抗剂哮喘教育内容5.哮喘加重的表现及相应措施6.制定个体化治疗方案7.治疗哮喘药物的作用及正确使用8.各种定量吸入装置的使用呼吸系统疾病的用药途径吸入

定量吸入装置（MDI）

干粉吸入装置（DPI）

雾化吸入装置

压缩雾化吸入机

超声雾化器口服注射InhalationTherapy吸入疗法的优点药物直接到达靶器官起效快用药量少副作用小

InhalationTherapy影响药物沉积的因素１．雾粒大小5m太大0.5m太小0.5-5m理想范围中央气道 5-10µm（气管和支气管）中间气道 3-5µm（支气管）末梢气道 0.5-3µm(末梢支气管，肺泡）InhalationTherapy影响药物沉积的因素２．药物的输出量（Nebulizer:totaloutputrate）３．其他：雾粒的流速吸入气流速度病人状况吸入技术传输距离InhalationTherapy优点：安静价格便宜缺点：雾化容积大(>20ml),用药量大,药物浓度低对雾粒没有选择性病人耐受性差加热破坏某些药物(如:大分子化合物和类固醇类药物)机器易出故障,维修率高接触介质（水）气雾空气入口压电晶片（高频震荡）InhalationTherapyUltrasonicNebulisers

超声雾化压缩空气气雾冲击碰撞器药液优点：无需配合起效快吸入肺部的药量高药物存留时间长口腔沉积少鸡尾酒疗法（混合用药）适于各种药物缺点：需要购买机器有限的便携性InhalationTherapyJetNebulisers

喷射式喷雾器COMPETITORS超声雾化和压缩雾化的比较

压缩雾化器雾化容积小(2ml)

用药量少，浓度高颗粒大小选择性强可同时雾化几种药物病人耐受性好可彻底洗涤和消毒机器寿命长超声雾化器雾化容积大(>20ml)用药量大，浓度低颗粒大小无选择性不能雾化某些药物（如大分子化合物和类固醇类药物）病人耐受性差不能彻底洗涤和消毒机器寿命短雾化吸入的临床应用儿童及成人哮喘急性严重哮喘慢性阻塞性肺病(COPD)早产儿慢性肺疾病(BDP)急性喉气管支气管炎(Croup)婴儿急性喘息急性毛细支气管炎过敏性肺泡炎其它疾病InhalationTherapy喷射式喷雾器的种类

持续输出型喷雾器（传统型Nebulizer）

呼吸增益型喷雾器(PARINebulizer)Nebulization喷雾器分类PARI喷雾器由特殊材料制成拆装简便使用寿命长所有配件均可在消毒液中浸泡消毒或高温高压消毒（136ºC,2bar）

NebulizationPARI喷雾器特点特点：对雾粒具有高度选择性NebulizationPARI喷雾器工作原理

气溶胶的产生NebulizationpMDI的用法摇呼吸屏气反复教育患者使用MDI方法

反复教育教患者学会使用MDI情况：学会使用率%广州呼吸疾病研究所提供资料

1旋松保护瓶盖并拔出，握住瓶身，垂直竖立。将底座朝某一方向充分旋转后再转回，当听到“咔嗒”一声时，表明一次剂量的药粉已装满。2先呼气，呼气时不可对着吸嘴呼气。然后将吸嘴置于齿间，用双唇包住吸嘴，用力吸气。3将信必可®都保®从嘴边拿开，然后呼气，盖好保护瓶盖。都保®的用法三步吸入法方便易接受准纳器的用法

打开：用一只手握住外壳，另一只手的大拇指放在手柄上，向外推动拇指直至完全打开。

推开；向外推动滑动杆发出咔嗒声，一个标准计量的药物已备好以供吸入。尽量呼气，但切记不要将气呼入准纳器中。

吸入:将吸嘴放入口中，深深地平稳地吸入药物。将准纳器从口中拿出，继续屏气约10秒钟。缓慢恢复呼气。

关闭:关闭准纳器，将拇指放在手柄上，往后拉手柄，发出咔嗒声表示准纳器已关闭，滑动杆自动复位，准纳器又可用于下次吸药时使用。

雾化器(Nebulizer)

压力定量气雾吸入器＋储雾罐滑杆计数器转轮存有药物的药囊密封带空带主轮药物输出口吸嘴密封带剥离器

准纳器干粉吸入器

都保的独特设计结构

吸入通道将药品传输到吸嘴吸口特别设计成螺旋型通道，使药物分散成可被吸入的颗粒储药池，每瓶分别含有50，60，100或200喷剂量剂量刮板，可刮去多余的药物以确保每一剂量精确旋转剂量盘使药物进入通道朝一方向充分旋转后，再转回，一次剂量的药物即被装入

雾化器(Nebulizer)

雾化器雾化器(Nebulizer)-1优点

使用方便，不需要病人的刻意配合不含刺激物

吸入肺部的药量较高

药物沉积时间长

雾化器(Nebulizer)-2不足

治疗费用较贵

有动力要求而携带不方便

装置维护较复杂

疗效受病人和装置的影响较大哮喘教育内容5.哮喘加重的表现及相应措施6.制定个体化治疗方案7.治疗哮喘药物的作用及正确使用8.各种定量吸入装置的使用9.峰流速仪的使用和记录几种常见的简易峰流速仪PEF昼夜波动率的计算公式A.PEF昼夜波动率=（日内最高PEF-日内最低PEF）/同日内PEF均值B.PEF昼夜波动率=（日内最高PEF-日内最低PEF）/同日内PEF值总和正确答案：B 峰流速值的具体应用个人最佳值：在很好控制哮喘两周以上，没有任何哮喘症状，病人自我感觉良好情况下，认真测量两周所吹得最高PEF值。个人预计值：该身高段应吹得的峰流速值(可查PEF正常值查询卡)晚间PEF值-晨间PEF值日间变异率=100%

1/2(晚间PEF值+晨间PEF值)

正常情况下，每日测得PEF值不能低于个人最佳值(或预计值)的80%及日间变异率不能大于20%世界卫生组织和美国国立心肺血液研究所推荐的三区管理方案中对哮喘患者“黄区”的正确描述为：A.有哮喘症状，有夜间发作、胸闷、喘息、活动受限，PEF占正常预计值（最佳值）60~80%，PEF日内变异率20~30%。B.很少出现症状，活动和睡眠不受限，PEF占正常预计值（最佳值）80%以上，PEF日内变异率<20%。C.休息时也有哮喘症状，活动受限，PEF<正常预计值（最佳值）60%，PEF日内变异率>30%。正确答案：A

峰流速值的具体评价PEFR为个人最佳值80~100%日间变异率<20%，此为安全区PEFR为个人最佳值的60~80%日间变异率为20~30%，警告病人可能有哮喘发作PEFR为个人最佳值为60%以下，病人在安静时咳喘明显，不能活动，不能平卧