影像学表现易被误诊的侵袭性肺曲霉菌病分析

影像学表现易被误诊的侵袭性肺曲霉菌病分析〔〕:

摘要：目的分析侵袭性肺曲霉菌病的影像学、临床特点及诊治方法。方法回忆性分析我院2例初始诊断被误诊的侵袭性肺曲霉菌病，并复习相关文献。结果2例患者影像学表现有较大差异，一例为类似肺癌的肿块样表现；另外一例为两肺上叶的肺炎样表现，2例患者初始诊断均被误诊，后经我科仔细检查、分析病情确诊为侵袭性肺曲霉菌病，经伏立康唑治疗后，病症明显好转，影像学大局部吸收。结论侵袭性肺曲霉菌病影像学表现差异较大，易被误诊，及时考虑曲霉菌感染对于疾病预后很有价值。

关键词：侵袭性肺曲霉菌病；误诊；肺癌；结核

本文引用格式：梅周芳,黄琪慧,何艳超,等.影像学表现易被误诊的侵袭性肺曲霉菌病分析[J].世界最新医学信息文摘,2022,19(104):1-2.

AnalysisofInvasivePulmonaryAspergillosiswithEasilyMisdiagnosedImagingFindings

MEIZhou-fang,HUANGQi-hui,HEYan-chao,SHITian-yun,DUYong,SHIJin-dong,JIEZhi-jun*

(DepartmentofRespiratoryandCriticalCareMedicine,FudanUniversityAffiliatedShanghaitheFifthPeople'sHospital,Shanghai,202240)

ABSTRACT：ObjectiveToanalyzeimaging,clinicalfeatures,diagnosisandtreatmentofinvasivepulmonaryaspergillosis.MethodsReviewandanalyze2casesinvasivepulmonaryaspergillosismisdiagnosedinourhospital,andreviewrelatedliterature.ResultsTwocasesshowedquitedifferentimagingmanifestations,onewassimilartolungcancermass;theothersimilartopneumoniaofupperlobesoftwolungs.Twocaseswasmisdiagnosedinitially,anddiagnosedasinvasivepulmonaryaspergillosisaftercarefulconditionexaminationandanalysisinourdepartment.Aftervoriconazoletreatment,symptomsweresignificantlyimproved,andmostofimagingfindingswereabsorbed.ConclusionInvasivepulmonaryaspergillosisshowedquitedifferentimagingmanifestations,whichmaybemisdiagnosedeasily.Itisvaluabletoconsiderinfectionofaspergillusintimefordiseaseprognosis.

KEYWORDS：Invasivepulmonaryaspergillosis;Misdiagnosis;Lungcancer;Tuberculosis

0引言

侵袭性肺曲霉菌病是曲霉菌感染引起的肺病，即曲霉入侵肺部并引起肺部炎症性病变【1】。近年来，随着空气污染、免疫抑制剂、糖皮质激素和抗肿瘤药物的广泛应用以及器官移植治疗的展开，肺曲霉菌病感染的发病率不断增加【2】，但由于曲霉感染属时机性致病，其感染致病及临床表现个体差异均很大，往往给临床诊断和治疗带来很大困难。因此，本研究分析了2例侵袭性肺曲霉菌病，为侵袭性肺曲霉菌病的诊治进一步积累经历。

1病例资料

1.1患者女性，73岁，因"咳嗽、气促2月";于2108年1月22日就诊于我科门诊。查体：未见明显阳性体征。行肺CT检查提示右肺上叶见不规那么肿块，最大截面约3.6x5cm，边缘模糊，邻近胸膜牵拉，影像学诊断：肺癌不能排除。2022年2月5日气管镜官腔通常；行肺穿刺病理提示提示肉芽肿病变。但患者CA199：47.53U/mL，CA125：47.68U/L；均高于正常范围。门诊拟"右肺阴影性质待查，肺癌可能，炎性假瘤、隐球菌不能排除";收治入院。入院后血常规、肝肾功能、电解质等均正常；自身抗体谱、抗中性粒细胞抗体、抗中性粒细胞核周抗体〔pANCA〕：阴性，抗中性粒细胞胞质抗体〔cANCA〕：阴性；T-SPOT、乳胶凝集试验均阴性；血GM试验阳性，烟曲霉IgM阳性。排除其他疾病后临床诊断：侵袭性肺曲霉菌病。2022.03.20日开始口服伏立康唑片口服治疗〔首剂加倍，此后200mgbidpo〕，至2022.08.20日完毕，抗真菌治疗半年，血肿瘤指标降至正常，随访1年病情稳定，复查肺CT右肺肿块几乎吸收干净〔如图1所示〕。

1.2患者男，61岁。因"咳嗽发热二十余天";入院。低热伴有纳差，黄色粘痰，无胸痛，无痰血，2022-11-11就诊于本院急诊科，查肺DR示两肺间质性病变伴炎症渗出，予盐酸左氧氟沙星针0.5qd静滴3天效果不佳，仍有发热，肺CT提示两肺上叶炎症，肺气肿；就诊于我科门诊予以头孢西丁钠针2.0bid结合阿奇霉素针0.5qd静滴7天后患者体温恢复正常，仍有咳嗽，2022-11-28复查CT示两肺炎症较前进展。拟"两上肺炎症，结核不能排除";收治入院。患者吸烟30年，600年只，戒烟10年。查体：桶状胸，两上肺闻及湿啰音，心脏听诊未见特殊。入院后白细胞及中性粒细胞均正常，肝肾功能，电解质等均正常；支气管镜检查：支气管粘膜炎症；外周血结核感染特异细胞检测阴性；肺泡灌洗液GM试验：0.879uarr;；外周血曲霉菌半乳甘露聚糖0.67g/L，外周血烟曲霉IgG46.58AU/mL；外周血烟曲霉IgM31.25AU/mL。最终临床诊断为侵袭性肺曲霉菌病，2022-12-12给予伏立康唑片口服治疗〔首剂加倍，此后200mgbidpo〕，治疗1月后复查肺CT提示两肺炎症渗出明显吸收〔如图2所示〕，咳嗽病症缓解。

2讨论

2.1肺部曲霉菌感染的临床表现。临床表现缺乏特异性，但多数患者表现有咳嗽，咳痰，发热，咯血，胸痛，呼吸困难以及无病症。相关研究指出，其中咳嗽、咳痰、咯血占74%以上【1】，然而对于痰液的性状描绘并不确切，根据真菌感染的痰液常见特性，粘液痰带有拉丝状为有意义的性状。局部患者痰液呈果冻样带有血丝，可能与曲霉感染导致血管坏死出血所致。尤其第二例患者为老年男性，肺气肿非常明显，这种肺构造发生改变以后，往往在免疫力下降时极易导致真菌感染，这种有根底疾病的老年患者需警觉肺部真菌感染，及早考虑，及时明确诊断。

2.2肺部曲霉菌感染的影像学特点。该病影像学表现变异交大，目前国外多数学者就典型的影像学改变已经达成共识【3】，并将其分为肿块结节型、肺炎型、曲霉球型、胸膜炎性和粟粒型等。病例一为肿块结节型，病例二为肺炎型。特异性改变如"晕轮征";或"新月征";对肺曲霉病的诊断有一定价值【4】。本组病例均未见特异性影像学改变。随着人口老龄化加剧，疾病越来越多元化复杂化，同时合并症较多，往往典型特点越来越少，不典型改变越来越多，给临床诊断造成很大挑战。

2.3肺部曲霉菌感染的实验室检查。痰病原学检查作为临床上简单易行的方法非常普及，然而痰检的阳性率较低，且容易污染，与送检的及时程度息息相关，临床上存在较多的假阳性和假阴性，因此，痰检涂片和培养仅作为参考，不能明确诊断。目前临床上一般采用GM检查作为临床拟诊的重要手段，血清GM检测往往阳性率较低，然而肺泡灌洗液〔BALF〕的GM阳性率显著高于血清，因此越来越多的研究提示然而肺泡灌洗液〔BALF〕和血清GM结合检测可以显著进步诊断率[5-6]。纤维支气管镜及肺活检是确诊肺部曲霉感染的主要手段，但由于临床上难以普及开展侵入性检查，故更多的时候实验室检查作为疑诊或拟诊的重要手段。目前随着介入呼吸病学的开展，更加强调临床快速检查，快速现场病原学检测〔ROSE〕【7】，如涂片镜下发现菌丝或真菌孢子这样的特点，需警觉真菌感染。

2.4治疗与预后。本病预后尚可，但取决于是否早期诊断和标准化治疗，一般认为抗真菌治疗时间至少半年，一年以内，根据患者的难受情况和药物毒副作用调整[8]。目前常用的抗真菌药物有两性霉素B、三唑类以及棘伯菌素类抗真菌药物，两性霉素B由于其毒性作用，目前临床上常用为两性霉素B脂质体，相对副作用较小[9]；棘伯菌素类对曲霉作用不如三唑类抗真菌药，因此本文两例患者均采用伏立康唑抗真菌治疗。近年来有学者提出用真菌病毒治疗侵袭性曲霉感染[10-11]，但目前尚无确切定论，期待不久的将来有更多的手段可以用以临床解决真菌感染这一难题。两例患者均为不典型的肺曲霉菌感染，而且患者没有明显的易感因素。第一例患者影像学表现类似肺癌的特点，加之血肿瘤指标细微异常，临床初步判断上极易误诊为肺癌；第二例患者影像学表现为两上肺的间质性改变伴有渗出，白细胞不高，有低热，确实需要排除结核感染可能。值得一提的是在肺曲霉菌感染时，血GM实验阴性较高，然而肺泡灌洗液的GM实验阳性率较高[12]，因此对于疑心肺部曲霉感染的患者，建议尽量纤维支气管镜检查，肺泡灌洗液常规送检GM检测。

3结论

目前国内外学者一致认为早期治疗效果较好，建议根据当地病原学特点及时疑诊或拟诊后经历型治疗，本文两例患者影像学表现极具误导性，但由于检查仔细，及时得到诊治。目前随访尚未复发，由此提示肺部影像学不能作为单独的诊断标准，尤其对于肺部曲霉感染，需结合更多的实验室检查，尤其注意ROSE和BALF的结果。

参考文献

【1】屈晶晶,胡成平,顾其华,等.侵袭性肺真菌感染的临床与病原学分析[J].中国呼吸与危重监护杂志,2022,11(06):545-549.

【2】BlotSI,TacconeFS,VandenAbeeleAM，etal.Aclinical

algorithmtodiagnoseinvasivepulmonaryaspergillosisincriticallyillpatients[J].AmJRespirCritCareMed,2022,181(1)：56-64.

【3】BindiNM,JaimeRP,ToddML,etal.A29-year-oldimmunopetentmanwithmeningitisandalargepulmonarymass[J].Chest,2022,(133):1030-1033．

【4】王蔚,周愚,赵灵,等.侵袭性肺曲霉菌感染诊治进展[J].中国呼吸与危重监护杂志,2022,10(5):500-504.

【5】HeH,DingL,SunB,etal.Roleofgalactomannandeterminationsinbronchoalveolarlavagefluidsamplesfromcriticallyillpatientswithchronicobstructivepulmonarydiseaseforthediagnosisofinvasivepulmonaryaspergillosis:aprospectivestudy[J].CriticalCare,2022,16(4):R138．

【6】ZhangXB,ChenGP,LinQC,etal.Bronchoalveolarlavagefluidgalactomannandetectionfordiagnosisofinvasivepulmonaryaspergillosisinchronicobstructivepulmonarydisease[J].MedMycol,2022，51(7):688-695.

【7】LeiR,KongJ,QiuY,etal.RapiddetectionofthepathogenicfungicausingblacklegofBrassicanapususingaportablereal-timefluorescencedetector[J].FoodChem,2022,1(288):57-67.

[8]Karthaus,M.Prophylaxisandtreatmentofinvasiveaspergillosiswithvoriconazole,posaconazoleandcaspofungin-reviewoftheliterature[J].EuropeanJournalofMedicalResearch,2022,16(4):145.

[9]VenanziE,Martiacute;n-Daacute;vilaP,Loacute;pezJ