已-麻醉概论术前准备

概

要麻醉学基本概念12345麻醉前病情评估麻醉发展史麻醉学结构和内容麻醉和手术准备基本

概

念生活字:久坐腿发麻、醉酒等。释:麻醉指感觉或意识发生变化的一种状态。麻醉定义:

应用药物或其他方法使

整体或部分暂时性失去疼痛的感觉，同时伴有或不伴有意识或运动功能的处理措施。麻醉学:医学中专门从事研究有关麻醉理论、技术和麻醉药物等的一门学科。现代麻醉学已经发展成为一门围手术医学（Perioperative

Medicine）。发

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史中国古代麻醉发展史石器时代——针刺镇痛；春秋战国时期——《内经》中已有针刺治疗头痛的记载代表人物：扁鹊，

（麻沸散）；唐朝和宋朝----使用洋金花、草乌散做麻药；明朝和清朝——继承前人经验，使用草乌和莨菪（可提炼乌头碱和莨菪碱）做麻药；人之生急救复苏—— 春秋战国时期，扁鹊切脉以死，用针灸和草药进行急救复苏的记载；《广惠普救方》也载有吹气人工呼吸方法。发

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史19世纪中叶以前截肢手术时使用的工具放血

神志冷冻局部无痛发

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史1844年：化学家Colton在一次

上示范吸入氧化亚氮（N2O）后的表现，laughing,

sing,

dance, speak

or

fight（笑气）；牙医Horace

Wells出席了 并注意到一件事:Sam

Cooley在笑气的作用下受伤了,但似乎没有感觉；Wells思考：是否可以在吸入笑气下拔掉自己的龋齿？John

M

Riggs帮助Wells拔掉了龋齿人类历史上第一次吸入N2O麻醉成功发

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史1845年1月：Wells在麻省总院进行吸入笑气拔牙的演示；本来可以成为载入医学发展史册的

；与参观者一样发出尖叫由于所用浓度过高在知觉完全

时出现不幸的是，由于对笑气的了解和掌握不足，公开表演失敗后，Horace

Wells因

忍受世人嘲讽而

，年仅33岁。发

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史1846年：牙医William

T.Morton的专业是制作和安装假牙，需要拔除 的残留牙根；同事和朋友Carles

T.Jackson使用乙醚填充痛觉敏感的龋洞，获得满意的止痛效果；1846年夏天，Morton在动物、自身和健康 身上反复试验，确信吸入乙醚的效果；：Morton在麻省总院演示乙醚吸入麻醉；发

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史Morton将他的方法称为“Letheon”

，源于ether（乙醚）

：Oliver

W

Holmes写信给Morton，建议将这种无痛状态命名为“Anaesthesia”，源于希腊文，感觉丧失。载入史册的一天，现代麻醉史开端；一种安全有效的麻醉方法；推动了麻醉方法学、药理学、生理学的研究。1853年：英国产科医生James

Y

Simpson开始应用氯仿麻醉，为 女皇助产生下王子。最早的无疼分娩发

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史1884年：Koller用 作局麻；1885年：开始硬脊膜外麻醉；1905年：普鲁卡因人工 并广泛用于临床；1920年：现代麻醉标志性技术“气管内插管”运用；1942年：箭毒作为肌肉松弛药物用于临床麻醉；1956年：氟烷吸入麻醉，结束了100多年乙醚历史；1980-90年代：物、麻醉技术、麻醉设备与监测有突飞猛进的发展，逐步形成集基础医学、临床医学和医学生物工程等现代科学技术为一体的重要临床医学学科。发

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史内

容现代麻醉分类（根据麻醉作用部位和范围、

物种类和给药途径）：全身麻醉：吸入麻醉、全凭静脉麻醉和静吸复合麻醉。局部麻醉：使患者机体的某一部分获得麻醉效能。表面麻醉局部浸润麻醉区域阻滞麻醉神经丛阻滞麻醉椎管内阻滞麻醉（蛛网膜下腔阻滞和硬膜外阻滞）。针刺麻醉：针灸刺激穴位获得无痛。联合麻醉：将两种以上麻醉方法联合使用，已达到增加麻醉效果和降低不良反应的作用（全麻联合硬膜外、全麻联合神经阻滞、腰硬联合麻醉等）结内

容理想麻醉状态：传统三要素： 、镇痛、肌松当代五要素：遗忘、适度控制应激降低各种神经反射（心血管反应、迷走反射）、保护脏器功能、保护内

代谢功能，消除心理影响。为手术需要提供条件（手术视野、手术路径）与麻醉相关的特殊技术：控制性降压低温围术期镇痛人文结生理功能稳定、遗忘镇痛肌松内

容现代麻醉学的基本任务临床麻醉：基本任务；保证手术患者围术期生命安全，提供无痛肌松维持和调控术条件，尽可能减少对 机体的损害，生理机能平稳。疼痛诊治：重要组成部分；通过神经和神经丛阻滞、椎管内阻滞或注射药物，麻醉性和非麻醉性镇痛药使用，开展术后镇痛、治疗顽固性疼痛和癌痛。重症监护：麻醉医师对呼吸、循环和神经功能监测最为熟悉，对呼吸道控制和管理技术运用自如，在重症监护发挥重要的作用。急救复苏：麻醉医师熟练心肺复苏技术，包括气管插管和人工气道技术；熟悉血容量管理和血管活性药物使用。结内

容麻醉学与临床医学的关系麻醉学科是医学二级学科和医院一级临床学科，是一门基础医学与临床医学密切结合的学科，也是临床医学中的重要组成部分，与许多科室有着业务往来，对外科技术的发展起决定作用。文件【卫医字（89）第12号】手术医生管病，麻醉医生管命学好麻醉学的意义：熟练运用生命指征监测和呼吸循环支持的基本理论和技术，掌握了临床基本问题，所有专业的支撑技术。结流

程麻醉前准备流程术中麻醉管理流程术后麻醉恢复室流程术后镇痛和疼痛治疗工作流程手术室外麻醉管理流程心肺复苏麻醉和 管理流程工麻醉前准备目的使增强保障身体和精神状态尽可能调节到最佳对麻醉和手术的耐受力在麻醉期间的安全避免或减少围手术期并发症麻醉前准备内容患者准备麻醉方案选择药品器械准备麻醉前用药麻

醉

准

备和失血可能导致的生理应激反应;麻醉方法和 物对生理功能的影响;外科疾病本身引起的病理生理改变；功能改变；并存的非外科疾病所导致的手术有大小，麻醉无大小

术前访视潜在的手术麻

醉

准

备麻

醉

准

备术前访视项目阅读

：对病情和手术麻醉风险总体了解；外科沟通：手术方式、时间、对麻醉的要求；访视患者：现病史、手术麻醉史、吸烟史、外伤史、史及过敏史、药物治疗情况、体力活动能力；体格检查：心、肺、呼吸道，脊柱和神经系统；告知

：术前禁食、禁水、术前用药、麻醉选择；签署知情同意书病

情

估

计重要脏器功能评估全身情况：BMI、血常规（Hb）、水电解质等心血管系统：ECG（心率、心律）、血压（SAP/DAP、脉压差）、心超（瓣膜情况、EF、CI）、运动试验等呼吸系统：肺功能检查等泌尿系统：尿常规、肾功能（BUN、Cr）等消化系统：肝功能、白蛋白、白/球比值、胆红素血气分析：PH、PaO2、PaCO2、BE、HCO3麻醉医师 病情分级及围术期

率ASA评估标准麻醉风险率Ⅰ体格健康，发育营养良好，各 功能正常正常情况无风险0.06-0.08%Ⅱ除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全。风险较小0.27-0.40%Ⅲ并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动有一定的顾虑和风险1.82-4.30%Ⅳ并存病严重，丧失日常活动能力，经常 生命风险很大7.80-23.0%Ⅴ无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死风险最大，孤注一掷9.40-50.7%急症病例注“急”或“E”，表示风险较择期手术增加。内

容评分充血性心衰（第三心音、颈静脉怒张等）116个月内发生急性心肌梗死10非窦性心律或房性早搏7多发室性早搏（>5次/min）7>70岁5手术4主动脉瓣狭窄3开腹、开胸或主动脉手术3危重患者（PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg，K+<3mmol/L，Bun>18mmol/L，Cr>260mmol/L，SGOT升高，慢性肝病综合征及非心源性卧床）3总

分53Goldman心脏高危因素0-5为Ⅰ级、6-12Ⅱ级、13-25Ⅲ级、26分以

；例：75岁 ，6个月内心梗史，肠梗阻手术；至少22分Ⅲ级级别屏气试验临床表现意义麻醉耐受力Ⅰ>30S能够耐受日常体力活动，活动后无心慌气短不适感觉心功能正常良好Ⅱ20-30S对日常活动有一定不适感觉，能够自行调节活动量，不能跑步心功能较差如处理正确，仍然可以耐受Ⅲ10-20S轻度体力活动后有明显不适，只能够胜任极轻微体力活动心功能不全充分手术前准备，避免增加心脏负担Ⅳ<10S不能耐受任何体力活动，休息时候有心慌、气短。无法平卧、端坐呼吸、心动过速心功能衰竭极差，应推迟手术心功能分级及临床意义级别临床表现麻醉耐受力0级无呼吸 症状佳Ⅰ级能够较长距离缓慢平道走动，但懒于步行良好Ⅱ级步行距离有限制，走一或二条街需要休息差Ⅲ级短距离走动出现呼吸很差Ⅳ级静息时也出现呼吸极差，应推迟手术呼吸 分级测试方法临床表现临床意义吹火柴试验不能吹灭15cm前火柴；FEV1/FVC<60%FEV1<1.6L、最大通气量<50L气道阻塞性疾患吹气试验最深吸气后作最大呼气，呼气时间>5秒气道阻塞性疾患屏气试验平静呼吸后屏气时间<15～20秒深呼吸数分屏气时间<30秒心肺储备功能不足登楼试验登四层楼，心率及呼吸频率在10分钟内完全恢复登楼前水平且无心律失常能耐受心胸手术简易心肺功能测定麻

醉

评

估与麻醉方法有关的病史和解剖结构检查全身麻醉：肥胖、头颈活动度、张口度、坐位张口咽后壁可视度、既往全麻史等；椎管内麻醉：脊柱活动度、外伤史、既往椎管内麻醉史、凝血功能等。麻

醉

准

备非外科疾病的治疗改善 营养状态，治疗低蛋白血症、贫血、维生素缺乏等，血红蛋白

>80g/L白蛋白>30

g/L纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调合并症的治疗：高血压、 、冠心病、肺部疾患等，必要时请内科协助诊治高血压：SBP<180mmHg、DBP<100mmHg，降压药可持续用到手术当天；利血平停药，使用替代药物控制血压：空腹血糖不高于8.3

mmol/L，尿糖低于(++)，尿

；心梗、心衰：3个月之内相对呼吸系统：停止吸烟2周，呼吸功能训练，雾化吸人促进排痰，抗生素3-5天控制、

期不行择期手术手术：术中治疗，麻醉风险大麻

醉

准

备患者精神方面的准备紧张和焦虑对生理功能的影响交感神经兴奋，耗氧量增加增加心脏负担增加手术增加

物用量增加麻醉并发症的针对性处理解释，鼓励药物治疗心理咨询麻

醉

准

备固体\非流质饮食液体成年6~8h2~3h36月以上6~8h2~3h6-36月6h2~3h6月以下4~6h2h禁食禁饮时间成人：禁食8-12小时，禁水4小时小儿：禁食(奶)4-8小时，禁水2-3小时麻

醉

准

备麻醉方案选择方面：

、疾病的严重程度、重要脏器功能、情绪与合作程度、肥胖程度、

意愿等；手术方面：手术部位、手术方式、术者的特殊要求与技术水平；麻醉方面：麻醉者的业务水平、经验或

，麻醉设备和药品方面的条件等；术

前

用

药消除使紧张、焦虑、恐惧；合作、麻醉易实施，减少

的副作用；缓解术前

疾病或麻醉前有创操作引起的疼痛；抑制呼吸道腺体

，有利麻醉中呼吸道管理；调整自主神经，消除不良反射，稳定循环。麻醉前用药(premedication)

目的：术

前

用

药、抗焦虑、抗凉厥作用，防治局、 、抗惊厥作用，防治

安定药：安定

、麻药毒性反应作用。

药：主要为巴比妥类药，局麻药毒性反应。麻醉性镇痛药：镇痛、

作用，全麻药协同作用，减少麻醉药用量。作为椎管内麻醉辅助用药，减轻内脏牵拉反应。抗胆碱药：能阻断M胆碱能受体，抑制腺体

而减少呼吸道，解除平滑肌痉挛，拮抗迷走神经反射。麻醉前用药种类及作用药名作用用药途径用量(Diazepam)、抗惊厥、抗焦虑、 口服静脉0.1~0.2mg/kg0.05~0.1mg/kg(Midazolam)、抗惊厥、抗焦虑、 口服肌注0.1~0.2mg/kg0.05~0.1mg/kg比妥(Phenobarbital)、、抗惊厥肌注0.1~0.2g(成人)(Morphine)镇痛、皮下5~10mg(成人)0.05-0.1mg/kg(小儿)哌替啶(Pethidine)镇痛、肌注25~100mg(成人)0.5-1mg/kg(小儿)阿托品(Atropine)抑制腺体、解除平滑肌痉挛、抑制迷走神经兴奋皮下0.5mg（成人）0.01mg/kg(小儿)东莨菪碱(Scoplamine)抑制腺体、解除平滑肌痉挛、抑制迷走神经兴奋肌注静脉0.3mg(成人)0.01mg/kg(小儿)麻醉前常用药物及用法术

前

用

药麻醉前用药原则全身麻醉：椎管内麻醉：药和抗胆碱药，必要时加用麻醉性镇痛药。药。腹部或盆腔手术：选用阿托品。高血压、冠心病、甲亢

：药剂量可适当增加。及镇痛药剂量酌减，抗胆碱药以东心脏瓣膜病、心功