实施城乡居民医保一体化的思路与对策

实施城乡居民医保一体化的思路与对策华飞政策简介存在问题思路对策123一、政策文件1、武政发〔2015〕195号《XX市XX区人民政府关于印发XX市XX区城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》2、武人社〔2015〕100号《关于印发《XX市XX区城乡居民基本医疗保险暂行办法实施细则》的通知》3、常政办发〔2015〕120号《市政府办公室关于完善市本级和XX区城乡居民大病保险政策的通知》4、常政办发〔2015〕105号《市政府办公室关于完善市本级和XX区城乡居民基本医疗保险政策的通知》二、待遇种类

（一）住院待遇医院等级起付标准（元）统筹基金支付比例老年居民/非从业居民未成年居民/大学生老年居民/非从业居民未成年居民/大学生一级、二级300元/次200元/次85%95%

四院新北院区500元/次400元/次75%85%其他三级800元/次（二）门诊待遇1、普通门诊统筹首诊转诊制：“小病进社区，大病进医院”。首诊医疗机构：医XX点的社区卫生服务中心、一级医疗机构。转诊医疗机构：医XX点的市级区级二、三级医疗机构。进入普通门诊统筹的金额：符合基本医疗保险范围的可报费用，不含丙类自付金额和乙类自理金额，同时不含已经享受门诊大病、门诊特定病种等其他门诊统筹支付范围的医疗费用。就医要求：首诊医疗机构可以任意选择就医，但到二三级医院就医必须先经过任意一家首诊医疗机构通过计算机信息系统办理转诊手续。未经首诊医疗机构转诊而直接发生的普通门诊费用，不纳入普通门诊统筹范围。需要市外转诊的，按市外转院的规定执行。转诊手续生效后，如在一个医保年度内始终在转往的转诊医院定点就医，不需要重复转诊。如更换医院就医，转诊手续立即失效。下次再前往任意一家转诊医院必须重新办理转诊手续。转诊手续在一个医保年度内有效。在转诊医院发生的急诊抢救费用可以直接纳入普通门诊统筹范围，无需办理转诊手续。办理异地就医手续的异地人员在指定的定点医院就医，不受首诊转诊限制。在XX市第三人民医院、XX第三人民医院、XXXX医院、解放军102医院的专科门诊就诊，无需办理转诊手续。居民医保中的未成年居民、大学生人群在定点医疗机构就医，不受首诊转诊限制。在一个医保年度内，参保人员在首诊医疗机构和办理转诊手续的转诊医疗机构刷卡支付，进入普通门诊统筹支付范围的金额都可以累计使用。2、门诊大病3、门诊特定病4、门诊特药门诊待遇普通门诊、门诊大病、门诊特定病支出的统筹金额都纳一个医保年度内的统筹支出累计中，在最高支出限额25万元（含住院统筹部分，特殊情形除外）内支付。门诊特药费用不纳入最高支付限额。除普通门诊、门诊白内障，门诊大病、门特（重症精神病）、门诊特药都要在定点医院申报，社保中心审核后才能享受相关待遇。门诊大病、门诊特定病（重症精神病）、门诊特药的费用支付范围按病种分类，执行《门诊大病药品目录》、《门诊大病诊疗项目和支付标准》、《门诊特种病药品目录》、《XX省特药目录》。普通门诊、门诊大病（本统筹区就医）、门诊特定病（重症精神病）、门诊特药（特殊情形除外）采取定点单位刷卡方式结算，医院端报销主要涉及普通门诊、门诊大病、门诊白内障等待遇的结算。（三）其他待遇1、大病保险进入大病保险金额：XX省基本医疗保险的《药品目录》、《诊疗项目和服务设施范围及支付标准》中的甲、乙类费用，特殊医用材料费为单价4万元以内的费用，不含基本医疗保险已经补偿的费用。无转院手续发生的门诊大病或住院费用，按上述标准的50%纳入。纳入大病保险的医疗类别：住院和门诊大病病人的合规门诊费用。保障对象：参加居民医保的所有人员。2、特殊人员用血待遇人群：患有血液系统恶性肿瘤、血友病、再生障碍性贫血的参保人员享受范围：治疗方案内的血制品按自付40%比例纳入基本医疗可报范围，

住院按住院算法、门诊按门诊大病算法计算。除外内容：经血站认定的部分或全额享受无偿用血政策的血制品金额申报流程：通过治疗医院的门诊大病审批渠道3、新生儿追溯费用报销

新生儿参保及其待遇享受期：

新生儿出生3个月内，法定监护人参保缴费后，可自出生之日起享受待遇；新生儿出生已满3个月但不满一周岁，法定监护人参保缴费后，自缴费次月起享受待遇。

新生儿费用报销：

新生儿在其待遇享受期内享受“未成年居民”的相关待遇，不在统筹区内发生的费用依据市外转院和外地急诊的相关规定执行。4、居民生育待遇人群：对连续参保满1年的女性，实行生育医疗费用补助。使用居民医疗统筹基金支出，纳入年度累计支付限额。产前检查费按普通门诊统筹计算，执行首诊转诊制。结算方式：本地生育在定点医院实时刷卡结算，异地生育在医院端通过“居民住院分娩”、“普通门诊”医疗类别上传结算。5、城乡救助待遇人群：特困居民在正常的统筹支付后，对个人支付金额进行城乡救助。特困群众待遇：

a、市内门诊待遇困难群众参照普通门诊统筹首诊转诊政策在市内定点单位发生的符合规定的门诊困难群众医疗救助费用，由困难群众医疗救助门诊定点医疗机构与市社保经办机构定期结算。个人年度累计救助不超过500元。

b、市内门诊大病和住院待遇困难群众在市本级基本医疗保险市内定点医疗机构发生的符合规定的门诊大病和住院医疗救助费用，由困难群众医疗救助住院定点医疗机构与市社保经办机构定期结算。个人年度累计困难医疗救助不超过50000元。存在问题一、顶层制度设计的缺失现有的城乡医保一体化属于自下而上而非自上而下的进程，自上而下的顶层设计仍为空白；由于缺乏顶层制度的统一规范指导，受到地方利益与地方决策者的视野与能力等因素的影响；地方根据自身财政实力等因素选择不同的一体化进程，进行不同的筹资方式和保障待遇，具有局限性和盲目性；实施一体化的城乡居民医保，需要强大的地方财政支撑。而以地方财政为后盾的医保模式，如何保持可持续性？（XX模式）

存在问题二、城乡差异导致的医疗保障不公平

推行一体化城乡居民医保的目的是为了实现城乡居民医疗保障权利的平等性和公平性。但由于城乡差异的不争事实，客观存在着整合后的医疗保障不公现象：

虽然城乡居民缴费标准一致，实现了形式意义上的公平，但收入决定医疗服务需求的数量与质量，收入较高的城镇居民为了得到更好的医疗服务，则会花掉更多的医疗保障基金；

通过报销比例的差别引导居民根据不同病情选择不同的医疗机构进行理性就医，但医疗资源的过分集中和严重失衡，造成医保待遇在形式上统一而实际上并不统一。存在问题二、统筹层次较低，保障水平不高

城镇居民医保制度基本实现了市级统筹，但县区级的统筹层次较低，基金总体规模较小，抗风险能力较弱，将不利于居民医保基金的可持续发展。筹集的资金很难满足部分人群的医疗保障需求，影响了参保居民的受益面和保障水平。

较低的统筹层次给流动人口异地就医带来不便，医疗保险管理成本增加、管理效率降低。存在问题三、医院政策性资金亏损

原新农合医保病人就医产生的费用到属地卫生行政部门审核报销，不占用医院的医保总额。并轨后，由于筹措资金有限，难以满足不断增长的医疗消费需求，违规拒付增多，总额标准过低，导致医院出现政策性亏损。

2016年1-4月我院居民医保住院费用月份2015年（元）2016年（元）同比增长率16,433,122.1712,733,129.6397.93%26,557,132.0812,393,768.2789.01%37,124,942.7416,358,633.09129.60%48,629,092.8216,407,968.8590.15%存在问题

四、医患矛盾加剧

居民医保资金的不足，医院必然要有效地控制医疗费用，使得三方围绕医院支付进行博弈，与因病施治的医疗服务宗旨相背离，加剧了医患之间的矛盾。

存在问题

五、遏制了医疗新技术的发展

医院为了可持续发展，须不断更新设备，开发高新医疗技术，高成本、高收费，必然占用有限的医保总额，因此医院被迫放弃或延迟新设备、新技术的引入，从而影响医院医疗技术的发展。思路对策一、正确处理好政府、医院、患者之间的关系

政府的保障能力和居民的需求形成一对矛盾，而医院成为矛盾的核心。医院既要遵守各项法律法规制度，又要服务好居民医保患者。因此需要在不断提高医疗服务质量和效率的前提下，做到合理用药、合理治疗、合理检查，实现政府、医院、患者三赢。二、科学分配居民医保总额预算额度在医保总额下达之后，医院根据近三年各临床科室的医保服务量，综合考虑科室发展、床位增减、疾病谱变化等因素，将定额指标合理地分配到科室，按月进行考核，考核到组。三、加强管理

1、加强信息建设，提升管理效率

针对辅助用药不合理使用现象，与药学、信息部门联合开发《辅助用药信息化控制软件》，对全院近60种辅助用药进行分类及数量管理，具有相同或基本相同药理作用的同类药品不得联用，职工医保不能同时使用超过两类辅助用药，居民医保仅限使用一种辅助用药；病情需要增加品种时，必须经科主任、医务处审批同意后临时开通，但时限仅为一周。利用医保中心在线即时审查系统，及时发现各种违规行为，及时整改。

2、做好病历审核工作

定期组织专家组审核各科室出院病历，重点查看三合理执行情况。

3、完善医保管理办法

制定《医院医保考核办法》、《医保患者合理用药实施方案及奖惩规定》、《医保患者止血材料分级管理暂行规定》、《居民医保高值耗材使用管理制度》等管理办法，加强督查，严格奖惩。

4、反馈整改，正确引导医疗

针对医保稽核发现的各种违规行为，及时进行临床反馈，让医生进行相应的申诉，对违规行为自我反省，责任到组、到人；对于违规收费行为，通过信息系统进行软件控制。

5、实施日间病房、日间手术，缩短平均住院天数，降低住院费用。管理模式:实行医疗组长负责制制定“XX市第一人民医院日间病房管理办法”执行日间病房管理制度和“十四项核心制度”建立标准化诊治流程、日间手术准入制度、日间手术病人评估及随访制度日间病房的运行模式采用专科分散收治的模式；要求在24小时内完成入院、手术、复苏、出院的全过程，最多不超过48小时；住院需超过48小时的，由床位医师安排转为本专科普通患者进一步治疗；日间病房的诊疗均需按临床路径管理。日间病房的病历入院后，在手术（治疗）前完成入院首次病程录，做好各项准备并签署日间病房知情同意书及其他同意书手术（操作）记录、麻醉记录以及术后病程记录要当班完成。对于病情变化情况要及时在病程记录中如实记录出院时完善“日间病房入、出院记录”，由主治及以上医师审签患者门诊做的各种术前检查、检验单要保存在日间病房病历中日间病房的医师资质在日间病房中开展日间手术的医师资质要求为高年资主治医师以上职称，具有丰富的临床经验，具有良好的医德，具有较强的医患沟通能力，愿意开展日间手术。开展的日间手术目前共18个病种，主要分布在泌尿外科3个、乳腺外科2个、眼科2个、耳鼻喉科2个、胃肠外科2个、肝胆外科2个、妇科2个、血管外科1个、消化内科1个、心内科1个。另外，其他科室认为可以进入日间手术管理的病种也就是在24-48小时内完成的都可以向医务处申请进入。

日间病房目前开展的病种术前检查等待时间长住院后等待手术、治疗时间长等待住院床位时间长日间手术的质量与安全开展日间手术的瓶颈

预住院是在正式住院前先在门诊完成相应术前检查，然后由具有相应资质的医生进行术前评估，判断术前检查合格再正式入院，走日间手术的临床路径或者按普通手术进行手术安排，要求在入院当天即进行手术。以缩短术前检查等待时间，缩短平均住院日。主要针对择期手术的病人。

通过预住院流程实施日间手术不断强化医生责任医生一定要有高度的责任心，对软件、政策、流程加强学习并熟悉，在实施前要和患者做好各种解释工作；认真做好各种评估（1）术前评估：认真阅读术前各项检查检验报告单，准确评估手术指征；（2）出院评估：仔细认真负责判断术后情况，做好出院前评估及出院后注意事项，如拆线、换药等。实施过程中的注意事项明确告知患者获益

节约住院等待手术时间，减少实际住院天数减少住院费用门诊术前检查费用可以转为住院预交金充分