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1出诊院前急救病历及见告书1出诊院前急救病历及见告书1出诊院前急救病历及见告书精选文档人民医院120出诊院前急救病历病案号：（填写和/或钩出）患者姓名：性别：□男□女年纪：科别：□急诊科□科地址单位联系电话：发病现场：报警电话：□经120□来电时间：年月日时分出诊时间：时分抵达现场时间：日时分走开现场时间：日时分送到地址：□本院□送到时间：日时分主诉：病史供给：（□患者□亲朋□别人）主要病史：主要体征：T℃，P次/分，R次/分，BP/mmHg(kPa)意识：□正常□模糊□瞻妄□昏倒□丧失瞳孔：□正常□扩大□减小□不等对光反射：□正常□愚痴□消逝皮肤：□正常□苍白□发红□黄染□青紫□湿冷与诊断有关的必需体检记录（头、颈、胸、心、肺、腹、腰、脊柱、四肢等）：辅助检查：□血糖□SaO□心电图□其余2初步诊断：急救记录（包含急救举措和药物）：院前病情转归：□好转□无变化□加重□死亡：□抵达时已死亡□经现场急救无效□途中死亡出诊结果：□拒绝治疗□现场治疗□送往医院□拒绝送院□转奉上司医院出诊医生：出诊护士：出诊司机：.精选文档人民医院院前急救病员（或代理人）署名单（钩出并署名）1患者在挪动、转运途中有病情加重，甚至心跳、呼吸停止的可能，受车载药品设施的限制，患者会出现死亡状况；救护车迅速行驶及颠簸可能会使病情加重，严重者甚至死亡。途中因交通拥挤、车辆不测故障，会延缓急救时间，影响急救见效；随车家眷在途中发买卖外，医院不肩负责任。假如您可以确信理解以上状况并同意转送请署名。病员（代理人）署名：（请写明同意或不一样样意）署名时间：年代日时分2拒绝现场检查、治疗而引起的功能阻拦、病情加重及不测死亡，结果自负。病员（代理人）署名署名时间：年代日时分□3患者病情危重，受我院医疗条件限制，经过谨慎考虑及现场医患交流，为使患者获得更为有效和实时的治疗，决定送往。病员（代理人）署名署名时间：年代日时分4经过谨慎考虑，拒绝医生建议，决定不送医院。病员（代理人）署名署名时间：年代日时分5病情危重，放弃治疗，在搬运、护送途中，病员随时可能病情恶化或心跳、呼吸停止，表示理解，要求送回家。病员（代理人）署名署名时间：年代日时分6救护车抵达时，病员已走开现场。代理人或目睹证人署名署名时间：年代日时分7救护车抵达时，病员心跳、呼吸已停止。病员代理人或证人署名署名时间：年代日时分□8确认等待时间从时分开始至时分结束。病员（代理人）目睹证人署名署名时间：年代日时分9依据有关规定，为了保障实时给其余患者供给紧迫的营救服务，救护车不肩负运送已经确认死亡的患者，请家眷或代理人赏赐理解并配合我院工作。10伤病员因病情危重现场急救无效，经严格确认符合死亡标准和停止连续抢救法定标准。代理人或证人署名□10附带表述：伤病员姓名署名人与病员关系讲话医生署名：署名时间：年代日时分.精选文档填写说明、要求病员（代理人）在相应条款中署名。2、一般状况下，在病人搬运前做好署名手续。3、特别状况下，报请110辅助办理。遇车祸等特别状况，如警方指定医院，则恳求警方

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