呼吸系统重症患者幻灯片

呼吸系统重症患者

的评估与护理杨雅苹2013年9月11日课堂内容呼吸系统重症疾病的护理评估内容呼吸系统重症疾病常见专科症状及体征呼吸系统重症疾病实验室检查呼吸系统重症疾病护理护理评估病史的评估体征评估症状评估实验室检查护理评估---病史的评估评估过程与内容取决于患者的疾病状况评估应当简单明了评估可以询问患者或者患者家属护理评估---病史的评估评估内容包括1、本次疾病过程2、呼吸系统既往状况（吸烟、用药、过敏史）3、疾病发作过程中的主要特征4、个人相关资料、心理状况5、患者家庭、经济及社会支持情况护理评估---体征评估---生命五征体温（36.0—37.00C）---低体温脉搏（60—100次/分）--->120次/分呼吸（16—20次/分）>30次/分或者<10次/分血压（90--139mmHg）低血压(收缩压<90)脉搏血氧饱和度（95—100%）---<80%呼吸呼吸频率--->30次/分或者<10次/分呼吸动度---三凹征、表浅呼吸呼吸节律---潮式呼吸、叹息样呼吸、间歇呼吸呼吸运动---胸腹反式呼吸意识评估---意识障碍嗜睡昏睡浅昏迷深昏迷皮肤黏膜紫绀由于动脉血氧分压降低，氧合血红蛋白减少，还原血红蛋白增加且超过50g/L时，皮肤黏膜呈青紫色在皮肤较薄，毛细血管较丰富的地方循环末梢，如口唇、鼻尖、甲床、指端等部位最易看到。护理评估---实验室检查血液检查痰液检查呼吸功能测定影像学检查支气管镜检查血液检查血常规---白细胞减少<3*109/L

血小板减少

<30*109/L血气分析

判断是否存在呼吸衰竭判断呼吸衰竭的类型判断是否存在酸碱平衡紊乱及其类型

血气分析项目（正常值）判断标准重症标准PH(7.35—7.45)<7.35>7.45<7.2>7.6酸中毒碱中毒PaO2（80--100mmHg）<60<50单一存在为Ⅰ型呼衰两者并存为Ⅱ型呼衰PaCO2（35—45mmHg）>60>70Ⅰ呼吸功能测定分级分级标准（一）分级标准（二）FEV1Ⅰ度（轻度）FEV1/FVC<70%>80%预计值Ⅱ度（中度）FEV1/FVC<70%50---80%预计值Ⅲ度（重度）FEV1/FVC<70%30---50%预计值Ⅳ度（极重度）FEV1/FVC<70%<30%预计值护理评估---症状评估咳嗽咳痰呼吸困难咯血胸痛护理症状评估---咳嗽咳痰干性咳嗽湿性咳嗽有效咳嗽无效咳嗽

痰液铁锈色痰肺炎球菌红褐色痰阿米巴肺脓肿粉红色泡沫痰急性肺水肿砖红色胶冻状痰克雷白杆菌灰色痰肺尘埃沉着病或慢支金黄色痰金黄色葡萄球菌恶臭痰厌氧菌脓痰化脓菌白色拉丝粘痰白色念珠菌呼吸困难呼吸困难时指病人主观感觉空气不足，呼吸不畅，客观表现为呼吸用力，呼吸频率、深度及节律异常。分为三种吸气性呼吸困难吸气时间延长，出现三凹征呼气性呼吸困难呼气时间延长，呼气费力混合性呼吸困难呼气吸气均费力，常为呼吸表浅，频率变快呼吸困难严重程度分级分级临床表现一度安静时无呼吸困难，活动后可出现，可以平卧，讲话连续成句，无出汗，精神安静二度安静时有轻度呼吸困难，稍事活动即加重，喜坐位，讲话常有中断，有出汗，时有烦躁或焦虑三度安静时有明显呼吸困难，喉鸣音重，三凹征（肋骨间、胸骨上窝、锁骨上窝）明显，端坐呼吸，讲话呈单字，大汗淋漓，常伴烦躁、焦虑，四度呼吸极度困难，可有胸腹矛盾运动，不能讲话，出现嗜睡、昏迷等意识障碍咯血痰中带血小量咯血<100ml/d中量咯血100-500ml/d大量咯血>500ml/d,>300ml/次护理体位舒适保持呼吸道通畅合理氧疗病情观察心理支持遵嘱用药体位舒适一般取平卧位或半卧位咯血者取患侧卧位，或平卧头向一侧呼吸极度困难者取端坐卧位保持气道通畅深呼吸和有效咳嗽翻身和胸部叩击吸入疗法体位引流机械吸引合理氧疗根据血气结果给予合理氧疗方式和氧疗的浓度及流量Ⅱ型呼衰---低浓度低流量持续给氧(<35%)Ⅰ型呼衰---较高浓度的氧疗(>35%)一般缺氧可鼻导管给氧呼吸性碱中毒可予面罩给氧低氧血症程度的判断轻度中度重度PaO2（mmHg）>5030--50<30SaO2（%）>8060—80<60发绀程度无有显著呼吸困难无或轻度有呼吸极度困难，有三凹症给氧流量(L/min)一般不需要1--2需氧疗2--4绝对适应症4—6（儿童1--2）病情观察生命五征意识状态专科症状及体征检测指标心理支持呼吸系统疾病多为慢性病，长期病呼吸系统疾病多发生于老年人疾病的控制和患者的长期坚持很重要医护人员的指导和心理支持给患者巨大鼓舞遵嘱用药用药准确及时观察疗效及不良反应课程回顾---评估项目内容生命五征体温低体温脉搏>120次/分呼吸>30次/分或者<10次/分，叹息样、间歇呼吸、反式呼吸血压<90mmHg脉氧<80%意识各种程度的意识障碍血气分析PH<7.2，或>7.6PaO