医院科室质控记录模板

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医院

科室医疗质量管理活动记录手册

科室______________

年度______________

医疗质量管理科编印目录

1.要点疾病和要点手术指标分解

2.质量与安全指标系统

3.科室质控小组职责与工作制度

4.质量管理小组名单

5.科室住院诊断分组管理制度及名单

6.年度科室质控工作方案

7.医疗质量自查记录

病历自查记录〔每个月一次〕

核心制度落实自查记录〔每个月一个要点〕

诊断技术操作惯例及住院诊断等工程检查记录〔每季

度一次〕

8.科室工作质量目标达成状况统计

9.科室质量与安全会议记录

10.科室季度医疗质量与安全教育记录

11.年度工作总结

要点疾病和要点手术指标分解

科室检测的要点疾病要点手术肾脏内科重13肾衰竭重1急性心梗手7经皮冠状动脉介入治疗心血管重2充血性心衰重15高血压病〔成人〕重5消化道出血消化内科重16急性胰腺炎重糖尿病短期并发症重糖尿病长久并发症内分泌科为控制血糖的糖尿病无并重发症重7细菌性肺炎呼吸内科重8慢性堵塞性肺气肿重脑出血神经内科重脑梗死肿瘤内科重18恶性肿瘤保持性化疗神经外科重4颅脑外伤手8颅脑手术重6累计身体多个部位的损害手1髋.膝关节置换骨科重糖尿病下肢截肢术手术3胰腺切除手术重10结节性甲状腺肿手5腹腔镜下胆囊切除术急性阑尾炎伴洋溢性腹膜重11手12乳腺手术炎及脓肿普外科重16急性胰腺炎手14胃切除术重17恶性肿瘤术后化疗手15直肠切除术手甲状腺癌联合根治术手胃远端、近端切除术，全胃切

除术手肝叶、半肝、肝段、肝肿物切除术手结肠、直肠切除术、腹腔镜结直肠癌根治术手惠普尔氏术、胰体尾切除术重17恶性肿瘤术后化疗手18乳腺手术乳腺外科手乳腺癌改良根治术乳腺癌保留乳房术手4食管切除术手13肺切除术胸腺外科手全肺切除术，胸腔镜肺癌切除术手食管部份切除术、食管胃弓上、弓下符合术手9子宫切除术手两侧输卵管-卵巢切除术妇科手全子宫切除术手盆腔淋奉承去除术手10剖宫产产科手11阴道临盆

质量与安全指标系统序号质量与安全管理指标目标1均匀住院日≤12天2择期手术患者术前均匀住院日≤3天3入出院诊断切合率≥95％4手术前后诊断切合率≥95％5病案首页主要诊断切合率100%6急危重症急救成功率≥80％7洁净手术切口甲级愈合率≥97％

8住院病历合格率≥90％〔无丙级病历〕9不良事件报告率≥95％10院内急会诊到位时间≤10分钟11治愈好转率≥90％12麻醉死亡率≤10％13药品和医疗器材手术、麻醉、特别检查、特别治疗患者见告率100%14术前议论、死亡病例议论、疑难病例议论率100%15法定传得病报告率100%16医嘱、处方合格率≥95％17急救物件完满率100%18急诊留观时间≤72小时20门诊病历书写格式合格率≥90％21抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%22展开成分输血比率≥85%23用血适应证合格率100%24输血前检测率、输血治疗知情赞同书签订率100%25术前准备制度落实，履行率100%26手术标志履行率、手术核查、手术风险评估履行率100%27不良事件报告制度的了解率100%28职工对患者安全目标的了解率≥90%29切合进入临床路径标准的患者抵达入组率≥50%30入组达成率≥70%31上司医师对诊断方案批准率100%32出院小结标准100%33知情赞同书签订标准，内容完好，合格率100%34手术离体组织送检率100%

35切合条件的自体输血率不停提升，术中合理用血率≥95%36急诊人员设施操作与技术查核合格率100%37术后患者诊治成效随访率≥90%

病历在2个工作日内归档达≥95％，7工作日达100%

39职工对岗位有关的常用法律法例了解率100%

科室质控小组职责

1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等有关人员3-6

人构成；科主任是科室质量第一责任人；

2、联合本专业特色及展开趋向，拟订及订正本科室疾病诊断惯例、药物使

用标准并组织实行；拟订及订正本科室的质控工作制度、人员岗位职责；

3、在医务部、质管科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查

工作，抓好科内诊断质量、护理质量、医疗文件书写质量；

4、做好科室的质量自测自评，剖析科室医疗质量数据、病人投诉状况、质

量缺点问题，自我查找医疗隐患，自评工作好坏。

科室质控小组工作制度

1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监察、指导、

检查，展开每天质控、每个月质控；

2、质控小组的活动应起码每个月一次，每次应仔细剖析评判本科室质量动

态，总结概括、对需改良的内容提出整顿举措，并仔细做好质控活动记录；

3、对科室诊断活动的各个环节进行指导和监控，经过详细的诊断示范操作、

每个月组织各级医务人员学习医疗、护理惯例、标准，增强质量和安全意识；

4、对各样医疗文书的书写状况进行检查〔病历、处方、申请单、护理文

件〕，对核心制度履行状况进行检查，对护理工作进行检查，

提出整顿举措并落实。

科室质量与安全管理小组名单

姓名职务职责

组长

副组长

组员

备注：

〔更改〕

科室住院诊断分组管理制度

1、科室诊断小组由组长及各级医师构成，详细依据床位、工作

量、医师的资质层次区分，每组人员可以知足三级医师查房。

2、科室诊断小组组长须由主治医师及以上人员担当。对本组收

治患者的诊断活动担当责任，保证医疗质量与安全。诊断小组确定后

报医务，质管科存案，依据临床需求，实时调整诊断组织，保证诊断

组织工作标准，有序。

3、诊断小组一定对该小组分管患者的全部诊断工作负责，应严

格履行三级医师负责制和诊断小组负责制。

4、科主任和科室医疗质量管理小组每个月对各个诊断小组的工作

进行查核，结果与该组的绩效查核挂钩，并做好有关记录。

科室诊断小组职责

1、科室诊断小组由组长及各级医师构成，可以知足三级医师查房。仔细履行各项法律法例、规章制度及操作标准，实时达成医生交接班、急救记录等有关医疗文件的书写，严防医疗事故。

2、完本钱诊断小组的医疗工作。仔细负责地评估本组每一例病

员的病情及疗效；查察各样协助检查的结果并剖析；查察诊断能否正

确、治疗方案能否稳当。

3、每天查房起码2次〔上午、下午各一次〕；新住院患者，诊断组长48小时内一定查房一次；疑难重症患者随时查房。

4、达成急、危、重、疑难病例的急救办理；诊断组长亲身参加、指导高难度的诊断技术操作和手术。

5、对本组疑难或危大病例、择期手术病例、特别病例及死亡病

例实时报告科主任，提出会诊申请或组织科内议论，安排人员做好记

录。

6、做好医患交流，发现医疗缺点、医疗不良事件及医疗纠葛立刻报告科主任，并踊跃办理，防备局势扩大。

7、达成病历的质量控制。实时、正确地达成病历书写，实时审签，准时归档，保证甲级病历>90%，根绝乙、丙级病历。仔细学习处方书写标准，保证处方合格率达99%。

8、踊跃参加院内组织的各样业务学习，准时参加“三基〞及实践技术查核，保证合格率达80%以上；诊断组内的上司医师做好对下级医师的“帮、带、教〞工作，不停提升本诊断小组的医疗技术水平；拟订小组的业务学习方案、科研工作，担当相应的专题讲座。

9、严格履行各项医农保政策，合理用药、合理使用抗生素，努

力降低药品比率，提升根本药物使用比率。

10、听从院领导及科主任分工，参加值班、门诊、会诊、出诊。

按要求做好各项保健工作和暂时性任务。

附表：

科主任姓名专业技术职务分管床位

诊断组长1

组员

组员

诊断组长2

组员

组员

备注：〔人员改动后调整〕

备注：〔人员改动后调整〕

年度科室质控工作方案

一月份

二月份

三月份

四月份

五月份

六月份

七月份

八月份

九月份

十月份

十一月份

十二月份

年度质量与安全教育方案1.一月份7.七月份2.二月份8.八月份3.三月份9.九月份4.四月份10.十月份

5.五月份11.十一月份6.六月份12.十二月份

月科室病历自查记录

缺点病历记录表：

病案号责任医师存在问题

月科室核心制度落实自查记录

制度落真相况制度落真相况会诊制度死亡病历议论制度三级查房制度医患交流制度疑难危大病历议论制度病历书写标准制度输血管理制度手术分级管理制度交接班制度术前议论制度首诊负责制急救上报制度改良举措：

上月存在问题改良成效评论：

月住院诊断、诊断操作惯例科室自查记录

检查要求：每个月2-3项，一季度一个循环或每个月各项均进行检查

条款检查方法存在问题

经过检查病历督导医务人员掌握并

临床技术操作标准和临床诊断

严格依据本专业岗位有关标准和指

指南。

南展开医疗工作。

4．5．1．1

由拥有法定资质的医务人员为

查察病历，检查病情评估履行状况

及能否具备法定资质；

患者供给病情评估

/诊断。

增强住院诊断活动质量管理。

检查病历中三级医师查房制度落实

状况；

治疗组长对紧急重症病人应在

小时内达成查房，提出诊断建议；

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检查出院病历：每一位住院患者均有适合的诊1．初次病程记录能依据患者的病情疗方案，由高级职称医师负责评估，拟订适合的诊断方案，包含检查、治疗、护理方案等。评论与批准。2．病程录和医嘱能依据检查结果分析判断，合时调整诊断方案，并分析调整原由和背景。3．病人住院时的诊断方案及其重要

4．5．6．3

出院患者有出院小结，主要内

容记录完好，与住院病历记录

内容保持一致。

4．6．2．1

有患者病情评估与术前议论制

度。

4．6．2．2

依据临床诊断、病情评估的结

果与术前议论，制定手术治疗

方案或方案。

4．6．6．1

依据?病历书写根本标准?完

成手术记录与术后初次病程记

录。

更改由高级职称医师负责评论与核

准署名，并在病历中表达。

4．诊断方案实时与患者交流，患者

出院时能做好出院指导。

检查病历：1.患者出院小结记录主

要内容完好，与住院病历记录内容

一致，有责任医师署名。2.动向患

者见告出院记录中主要内容，并提

供相应咨询。

2．查察病历：术前议论：依据手术

分级和患者病情，确定参加议论人

员及内容，内容包含：

1〕患者术前病情评估的要点范

围。〔2〕手术风险评估。〔3〕术前准备。〔4〕临床诊断、拟实行的手术方式、手术风险与利害。

5〕明确能否需要分次达成手术等。

查察病历：为每位手术患者制定手术治疗方案或方案。

2．手术治疗方案记录于病历中，包

括术前诊断、拟实行的手术名称、

可能出现的问题与对策等。

3．依据手术治疗方案或方案进行手

术前的各项准备。

手术主刀医师在术后24小时内达成手术记录〔特别状况下，由一助书写，主刀署名〕。

2．参加手术医师在术后即时达成术

后初次病程记录。

3．有关人员了解上述规定。

整顿举措：

改良成效评论：

月份科室有关数据统计

出院病例数危重患者例数要点病种例数手术患者例数要点手术患者例数输血患者例数非方案二次手急救患者例数死亡患者例数术患者例数