2022年医学专题-呼吸-瑞高-(2)1

营养不良的危害呼吸疾病患者的代谢特点及肠内营养的选择瑞高的产品特性(tèxìng)及临床应用第一页，共三十一页。18.810.429.314.919.2216.705101520253035胃肠外科(wàikē)心胸外科消化(xiāohuà)内科呼吸(hūxī)内科神经内科ICUYuKang，etal.ILSI(CHINA)Report,2004病人入院时低白蛋白血症百分比(％)

[回顾性研究，n＝1485，Alb<35g/L]

第二页，共三十一页。入院后营养不良加重(jiāzhòng):应激和意识/吞咽障碍

营养摄入不足(bùzú)或不均衡意识(yìshí)障碍吞咽障碍

加重营养不良第三页，共三十一页。呼吸(hūxī)中枢：通气驱动呼吸肌的结构(jiégòu)和功能肺的防御(fángyù)机能营养不良对于全身的损害不受是否存在基础肺病而影响肺部感染↑肺表面活性物质减少细胞免疫机能↓呼吸肌纤维体积↓呼吸肌力↓损害呼吸道上皮细胞再生↑呼吸肌疲劳↓通气驱动力《实用临床营养学》2006年2月吴国豪营养不良对呼吸疾病患者的影响加重肺水肿导致MODS的发生第四页，共三十一页。呼吸功能(gōngnéng)不全合并营养不良的危害呼吸肌力下降(xiàjiàng)通气驱动不足免疫功能受损呼吸衰竭撤机困难感染(gǎnrǎn)加重全身性代谢和多脏器功能衰竭死亡第五页，共三十一页。低蛋白血症的临床(línchuánɡ)后果死亡率肺水肿炎症反应1

MangialardiRJCritCareMed2000

2DamasAnnSurg19923SungJTheAmericanSurgeon2004

4NairSAmJGastroen20005VincnetJLAnnSurg2003低蛋白血症的病人更容易(róngyì)发生肺水肿提示其是一种全身炎症(yánzhèng)反应程度的指标2可以用低蛋白血症来预测ARDS和感染病人1和危重的创伤病人的死亡率3,4第六页，共三十一页。

低蛋白血症对临床(línchuánɡ)预后的影响:血清白蛋白每下降10g/L,死亡率增加137%

Ref..VincentJL,DuboisMJ,NavickisRJ.Hypoalbuminemiainacuteillness:istherearationaleforintervention?Ameta-analysisofcohortstudiesandcontrolledtrials<J>AnnSurg,2003,237(3):319-324第七页，共三十一页。呼吸疾病患者(huànzhě)的代谢特点及肠内营养的选择第八页，共三十一页。呼吸(hūxī)疾病患者的代谢特点COPD患者的代谢特点：

1.由于气道阻力增加，肺顺应性下降，而使呼吸肌做功增加，导致静息能量消耗增加20%～40%,贮存的脂肪和肌肉蛋白质分解代谢增强.2.COPD患者进餐时加重呼吸负荷，血氧饱和度下降，造成患者气促厌食、摄入减少。

3.长期的低氧血症/二氧化碳潴留，影响消化系统对营养物质的吸收。谷氨酰胺血浆浓度(nóngdù)降低。

4.有研究表明COPD的营养状况往往与气道阻塞的严重程度呈平行关系。

第九页，共三十一页。呼吸(hūxī)疾病患者的代谢特点ARDS患者：

1.REE显著升高，可达150%-200%；血糖升高，游离脂肪酸及酮体升高，内脏蛋白(dànbái)（血清白蛋白(dànbái)为代表）下降，铁、锌、硒等微量元素的缺乏，抗氧化物质大量消耗。（１）蛋白质代谢特点分解代谢加速，负氮平衡，低白蛋白血症，瘦体组织含量降低；急性期蛋白合成增加，包括C-反应蛋白、a1-抗胰蛋白酶、a2-巨球蛋白；血浆和组织细胞内氨基酸谱改变，谷氨酰胺血浆浓度降低。

（２）糖代谢特点糖异生增加，血糖升高；葡萄糖直接氧化供能减少，无氧酵解增加；胰岛素受体缺乏，胰岛素抵抗，葡萄糖利用障碍。（３）脂肪代谢改变脂肪氧化、动员、分解增加；成为供能的主要物质；血游离脂肪酸（FFA）水平升高。第十页，共三十一页。呼吸疾病患者(huànzhě)营养代谢变化表现高代谢反应造成高能量消耗应激性高血糖蛋白分解大于合成低蛋白血症消化系统受损谷氨酰胺血浆浓度降低水电解质紊乱免疫(miǎnyì)功能下降第十一页，共三十一页。重症患者(huànzhě)营养支持必要性wilmore指出即使只有20％的营养量由肠道给予，亦可维持胃肠道粘膜的完整性。肠道是应激的中心器官(qìguān)，故早期应用肠道营养的目的不在于单纯进行营养，主要是改善肠道功能，保护肠黏膜屏障，防止肠功能衰竭而启动的MOF。高分解代谢疾病，营养消耗增加，应该及早给予高蛋白营养制剂，预防低蛋白血症,不应等到血浆白蛋白降低到25g/L以下时才开始补充,应将血浆白蛋白保持在35g/L以上。给予谷氨酰胺可以降低感染率，缩短病程。Ref.Theuniversityhospitalconsortiumguidelinesfortheriseof"albumin,nonproteincolloid．andcr．vstalloidsolutions[J].ArchbuernMed．1995．155：373Ref.：中华医学会,SARS合并MODS病人治疗(zhìliáo)方案王士雯等2003年6月第十二页，共三十一页。肠内营养(yíngyǎng)的选择代谢特点

EN运用(yùnyòng)低蛋白血症高蛋白高能产品高代谢反应造成高能量消耗高能高蛋白产品蛋白分解大于合成高MCT高蛋白产品谷氨酰胺血浆浓度降低富含谷氨酰胺产品第十三页，共三十一页。瑞高的配方(pèifāng)特点和益处第十四页，共三十一页。瑞高®配方(pèifāng)特点及主要成分：瑞高主要营养组分（/1000ml）能量1500kcal能量分布（蛋白质%:脂肪%:碳水化合物%）20:35:45水790ml渗透压300mosm/l碳水化合物170g蛋白质75g精氨酸2.7g谷氨酸/谷氨酰胺14.4g脂肪58gLCT2gMCT33g单不饱和脂肪酸5g多不饱和脂肪酸16g6/3脂肪酸8胆固醇<17mg维生素维生素A0.7mg维生素D4.6μg维生素C60mg微量元素钠1200mg钾2.34g硒50μg75g/1000ml高蛋白,热氮比100:114.4g/1000ml高谷氨酰胺和谷氨酸1.5kcal/ml高能量密度(mìdù)33g/1000ml高MCT第十五页，共三十一页。全营养(yíngyǎng)配方高热氮比(100：1)高蛋白含量(75g/1000ml)（为同体积标准配方的2倍）

可作为病人营养支持的唯一来源加速氮平衡(pínghéng)、特别适用高蛋白需求的病人—预防纠正低蛋白血症—高分解代谢患者

瑞高配方特点(tèdiǎn)/益处

(Fresubin750MCTProductFeature/Benefits)第十六页，共三十一页。高能量密度(mìdù)(1.5kcal/ml)高MCT(33g/1000ml)高谷氨酰胺和谷氨酸(14.4g/1000ml)尤其适合能量需求高而液体入量受限患者直接(zhíjiē)经门静脉吸收入血，代谢快且安全，有助于正氮平衡且吸收快，提高产品耐受性维护肠粘膜屏障，预防肠源性感染，增强免疫

瑞高配方(pèifāng)特点/益处

(Fresubin750MCTProductFeature/Benefits)第十七页，共三十一页。第十八页，共三十一页。结论：对COPD合并呼衰患者，及时合理的营养干预有助于改善机体的营养状况和免疫功能(gōngnéng)，提高综合治疗的效果。第十九页，共三十一页。 推荐(tuījiàn)用法1作为唯一营养来源(láiyuán)：

普通能量需求：按体重一日20（30kcal）/kg高能量需求：按体重一日30（45kcal）/kg瑞高2-3瓶（1500kcal~2150kcal）

管饲剂量表(通过重力或泵调整输注速度:应从低速、低容量开始，推荐20ml/h的输注速度开始）第一天第二天第三天第四天第五天第六天输注速率（ml/h）20406080100125输注容量(ml)4809601440144015001500输注时间(h)242424181512输注间隔(h)---699第二十页，共三十一页。 推荐(tuījiàn)用法2

作为补充营养来源

推荐剂量为1-2瓶/天，

分次口服,100ml/次,间隔30分钟

注意事项开瓶后应倒入杯中再饮用,直接口对瓶饮用易污染或引起变质初始使用时,应从小剂量低速度开始,逐步(zhúbù)加量加速,并以少量多次为宜.如100毫升/次,间隔30分钟.

可根据个人喜好自行调配浓度(用凉开水冲调)

储存

室温15-25℃保存,不得冰冻，开启后最多可在冰箱内(2-10C)保存24小时第二十一页，共三十一页。输注方式(fāngshì)床位：床头抬高至少30°用量：从少到多，即首日500ml，尽早(2～5d内)达到全量(1000ml~1500ml)。速度：从慢到快(20ml/h~125ml/h)泵注：比重力滴注安全性更高，减少腹泻、呕吐、反流和吸人性肺炎的发生率。管道(guǎndào)：建议每4小时冲洗管道1次，每次中断输注或给药前后用温水冲洗管道。

第二十二页，共三十一页。与临床其他肠内营养产品(chǎnpǐn)的比较第二十三页，共三十一页。

低蛋白血症适用

高蛋白/高能量密度/高MCT普通型配方商品名瑞高能全力医保医保乙类医保乙类能量密度(kcal/ml)1.51渗透压(mosm/l)300250能量分布：

蛋白质：脂肪：碳水化合物20:35:4516:35:49蛋白质(g/1000ml)7540脂肪(g/1000ml)5839糖类(g/1000ml)170123膳食纤维无含蛋白质来源酪蛋白酪蛋白脂肪来源大豆油、

椰子油(MCT)植物脂肪糖类来源麦芽糖糖精麦芽糖糖精MCT33无钠/钾（g/1000ml)0.5/1.040.5/0.75产品特点高能量、高蛋白、高MCT含量(3.3g/1000ml)。富含谷氨酰胺和谷氨酸（14.4g/1000ml)普通场内营养制剂剂型乳剂混悬剂规格500ml/瓶500ml/瓶呼吸科相关肠内营养(yíngyǎng)产品对照表（乳剂为1000ml、粉剂为100克）第二十四页，共三十一页。产品特征(tèzhēng)对比第二十五页，共三十一页。氮平衡结论(jiélùn)：高能量高蛋白,热氮比100:1的瑞高®快速补充能量，较标准配方更容易达到氮平衡。相比于普通制剂

高能(gāonéng)高氮密度EN制剂的优势第二十六页，共三十一页。相比于普通制剂

高能(gāonéng)高蛋白EN制剂的优势富含蛋白质的饮食:如果是一个(yīɡè)

70kg的病人:蛋白质需要量： 1.2–1.5g/kgBW

=84–105g蛋白质

相当于1120–1400毫升的高蛋白EN制剂(20E%)相反:2200毫升的标准配方(pèifāng)

EN(15E%)才提供84g蛋白质第二十七页，共三十一页。ReesR.G.P.etal.Influenceofenergyandnitrogencontentsofenteraldietsonnitrogenbalance:adoubleblindp