耳鼻喉病案书写培训

一《医疗机构

管理规定》相关内容二、

书写基本要求和常见问题三、输血患者四、计算机打印的注意事项书写要求住院

排序《医疗机构管理规定（2013版）》体温单医嘱单入院记录病程记录术前

记录手术同意书麻醉同意书麻醉术前访视记录手术安全核查记录手术清点记录麻醉记录手术记录麻醉术后访视记录术后病程记录病重（ ）患者护理记录输血治疗知情同意书特殊检查（特殊治疗）同意书会诊记录（重）通知书病理资料报告单医学影像检查资料出院

排序《医疗机构管理规定（2013版）》病案首页入院记录首次病程记录病程记录（编辑页码）术前

记录麻醉术前术后访视记录麻醉记录手术清点记录手术记录手术安全核查记录术后病程记录记录出院记录记录病例会诊记录检查检验病理等报告知情同意书医嘱记录体温记录护理（特护）记录书写基本要求和常见问题一、首页患者基本信息：经核对填全或更改。联系人：不能空项、不能为本人。入出院时间点：填写正确（与体温单一致）。入出院科别：填写正确，转科科别：填全。入院

：填主要

。药物过敏：如实填写。一、首页血型：有化验结果的首页要正确填写。患者尸检：无相关问题的填“0”，不要填“2”。离院方式：正确填写，选“2医嘱转院”时请写明转院名称。首页签字：出院患者

24小时回收，主诊、副

、主治必签。一、首页一、首页二、入院记录指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、

获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录、再次或多次入院记录：患者入院后24小时内完成；二、入院记录患者一般情况：包括

、、、民族、

状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。要求：与首页一致，注意更改况。和

状二、入院记录主诉：指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。要求：语言精练。如：右侧鼻塞伴黄脓涕2周；咽部异物感伴咽痛2天二、入院记录现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。内容：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别

有关的阳性或

资料等。二、入院记录常见问题：主诉与现病史不相符，主诉内容不够精炼，现病史无针对性，没有与鉴别诊断有关的阳性或资料等。二、入院记录二、入院记录二、入院记录既往史：预防接种史，药物过敏与首页一致。婚育史：

状态请与基本信息保持一致。体格检查：按照系统循序书写，内容：体温、脉搏、呼压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋，头部及其，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。二、入院记录：入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。常见问题：不写时间、非本院检查要注明。初步：是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的。如初步为多项时，应当主次分明。手写签名：不签的、盖章的、或带教老师不签的。二、入院记录患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者

、、

、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院

、诊疗经过、出院情况、出院

、出院医嘱，医师签名等。二、入院记录患者入院不足24小时的，可以书写24小记录。内容包括患者

、性时内入院别、、职业、入院时间、时间、主、诊疗经过(抢救，医师签名等诉、入院情况、入院经过)、

原因、。三、首次病程记录指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。三、首次病程记录内容：1)病例特点：对病史、体格检查和

进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别 意义的

症状和体征等。2)拟诊

(

依据及鉴别，提出初步

和 依据；对):根据病例特点不明的写出鉴别 并进行分析；并对下一步诊治措施进行的分析。3)诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。三、首次病程记录常见问题：特点无特点---内容是现病史、体格检查、专科检查、

的简单的

粘贴诊疗计划过简：主管医师无自己的医疗思维的体现，要求要写具体的主要检查及治疗措施安排，体现医疗思维、质量。要有针对性！三、首次病程记录三、首次病程记录三、首次病程记录三、首次病程记录三、首次病程记录四、病程记录对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括：患者的病情变化、重要的结果及临床意义、医师查房、会诊意见、医师分析意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项、化验值的记录等。首先标明记录时间，应当具体到分钟。另起一行记录具体内容。四、病程记录要求：对查房不能代替当日病程记录。患者应当根据病情变化随时记录病程，每天至少1次，应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。四、病程记录常见问题：治疗或检查项目无依据。病情变化时无分析及处理记录或记录存在缺陷。检查结果异常无分析、处理记录，危急值报告的病程记录不完整。重要治疗未做记录或记录存在缺陷。对治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。五、查房记录主治医师首次查房记录--48小时内完成，内容包、专业技术职务、补充的病史依据与鉴别 的分析及诊疗计划括查房医师的和体征、等。72小时内完成副 及以上

医师查房记录。三级查房要在 中体现出来，即每周两次二线查房的记录、一次三线查房的记录。如能在查

体现教学意识最好五、查房记录六、疑难病例

记录指由科

或具有副医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务对确诊

或疗效不确切病例内容：包括

日期、姓的记录。、参加意见及名及专业技术职务、具体小结意见等。七、交(记录交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；记录应当由

医师于 后24小时内完成。八、转科记录经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。九、阶段小结阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者、、、主诉、入院情况、入院、诊疗经过、目前情况、目前、诊疗计划、医师签名等。交(记录、转科记录可代替阶段小结。十、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未

书写

的，有关医务

应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容：病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务及专业技术等。记录抢救时间应当具体到分钟。要求：病程、护理记录、医嘱单保持一致。十一、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容（略）十二、会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。申请会诊记录：简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录：明确会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。常规会诊记录：在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊记录：在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊意见记录。要求：会诊申请必须由本科主治医师以上

的医生看

后做出决定；申请会诊和会诊意见执行情况应在病程中记录。十三、术前小结内容包括简要病情、术前、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。十四、术前记录目的：

手术适应症、术式，估计术中、术后可能发生的情况并提出相应的处理措施；主管医师将术前小结以病程记录的形式写在病案中，并填写《术前

记录单》放入中。手写签字。要有针对性！十五、麻醉科相关麻醉术前访视记录：是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉记录：是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉术后访视记录：是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。十六、手术记录指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。十七、手术安全核查记录指由手术医师、麻醉医师和巡回护士，在麻醉实施前、手术开始前和

离室前，共同对、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的

还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士核对、确认并签字。常见问题：填不全、不签字。十八、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。要求：麻醉记录、手术记录、术后首次病程记录中量要求一致。手术记录、术后首次病程记录中手术经过要求一致。术后3天内连续病程记录，有

医师或术者查房记录。十九、出院记录指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容：入院日期、出院日期、入院情况、入院、诊疗经过、出院、出院情况、出院医嘱、医师签名等。要求：诊疗经过、出院情况。二十、

记录是指经治医师对患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者 后24小时内完成。内容：入院日期、

时间、入院情况、入院

、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、

原因、

等。记录死亡时间应当具体到分钟。二十一、记录由科

或具有副医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。对

进行讨论、分析的记录。1周内完成。内容：

日期、专业技术职务、具体及参加意见及、小结意见、记录者的签名等。二十二、知情同意书手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书：要求：自然项目填写齐全、患方签署意见、签字、时间，医生签字、时间。二十三、

(重)通知书指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容：患者、、、科别，目前及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归中保存。二十四、医嘱单：医护签字。二十五、体温单：标注重要治疗的内容及起止时间。二十六、病重(

)患者护理记录：与病程中时间点的一致。关于输血决定输血治疗后，负责医师必须依法履行输血告知义务，征得患者或被

人的同意，并在《输血治疗知情同意书》上签字(输血前)。《输血治疗知情同意书》检测项目中的HBV、HCV、HIV、

，目前不是

市互认项目，使用外院检查结果，存在检测仪器误差、窗口期、院外意外

等潜在

。关于输血填写《输血治疗知情同意书》检测项目时，相关化验结果未归，医师可标明“血已抽，结果未归”。待有化验结果时，将化验单归入中。当患者或家属做《输血治疗知情同意书》中的检测项目时，医师应在相应位置标注

“拒查”，同时签署《输血治疗知情同意书》的患者或家属也在相应位置签字。计算机打印书写要求设定模板进行打印。纸。学附属 友谊医院】黑体（一）计算机打印 ：按1、纸张规格：标准