肝硬化与门脉高压症用药

肝硬化与门脉高压症用药一、肝硬化的药物治疗肝硬化是一种常见的由不同病因引起的肝脏的慢性、进行性、弥漫性病变。肝硬化的治疗是综合性的。首先针对病因进行治疗，如乙醇性肝硬化患者必须戒酒；乙型肝炎病毒复制活跃伴肝纤维化患者可行抗病毒治疗，忌用对肝脏有损害的药物。晚期主要针对并发症治疗。目前尚无肯定有效的逆转肝硬化的药物，部分临床试验结果提示活血化淤软坚的中药用于早期肝硬化的抗纤维化治疗有一定疗效。腺苷蛋氨酸【适应证】用于肝硬化前和肝硬化所致肝内胆汁郁积，也用于妊娠期肝内胆汁郁积。【注意事项】(１)本品可用于妊娠期和哺乳期。(２)儿童慎用。(３)老年用药尚未进行该项实验且无可靠参考文献。(４)注射用冻干粉针须在临用前用所附溶剂溶解，溶解后只能保存6小时。静脉注射必须非常缓慢。(５)注射液不可与碱性液体或含钙液体混合。(６)口服片剂为肠溶片，最好整片吞服，不得嚼碎。(７)建议在两餐之间服用。(８)用药期间宜进行血气监测，注意患者的酸碱平衡。【禁忌证】对本品过敏者禁用。【不良反应】因为本品只有在酸性环境中才能保持活性，故有些患者服后感烧心和上腹痛。偶可引起昼夜节律紊乱，睡前服用催眠药可减轻此症状。以上症状均表现轻微，不需中断治疗。【用法和用量】肌内或静脉注射：初始治疗，一日0.5～1g，连续2周。口服：维持治疗，一日1～2mg。【制剂与规格】腺苷蛋氨酸肠溶片：0.5g。注射用腺苷蛋氨酸：0.5g。二、门脉高压症(包括胃底食管静脉破裂出血)的药物治疗门静脉高压症的发生机制主要和门脉系统的血流增多及门脉系统阻力增高有关。因此从理论上说能够减少门脉系统血流量或降低门脉系统阻力的药物均有可能降低门脉高压。前者主要包括非选择性β受体拮抗药(普萘洛尔、纳多洛尔)，后者主要包括有机硝酸盐类(硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯)，钙通道阻滞药(硝苯地平),α1受体拮抗药(哌唑嗪)，肾素-血管紧张素系统阻断剂(血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素Ⅱ受体拮抗药)。目前经严格临床研究证明有效的药物包括非选择性β受体拮抗药(阻断心脏β1受体以降低心输出量、阻断β2受体从而使内脏血管收缩而减少门脉血流，降低门脉压力)和有机硝酸盐类(通过产生一氧化氮而降低细胞内钙离子浓度，扩张静脉系统、降低门脉系统的阻力，从而降低门脉压力)。临床上药物治疗门脉高压的目的在于:①预防胃底食管静脉曲张的发生；②预防首次胃底食管静脉曲张破裂出血；③治疗急性胃底食管静脉曲张破裂出血；④预防再次胃底食管静脉曲张破裂出血。目前不推荐应用药物预防胃底食管静脉曲张的发生。对于仅有轻度的胃底食管静脉曲张的患者也不主张用药物预防首次出血。因为对这种疗效尚不肯定。对于已经出现中到重度胃底食管静脉曲张的患者应当给予药物治疗，以预防首次出血。一般首选非选择性β受体拮抗药，如普萘洛尔，从小剂量开始增至使基础心率降低25%(但不得低于55次/min),或达到最大耐受量。服用2年可使首次出血发生率由25%～30%降低到15%～22%，但对病死率改善不明显。如果不能耐受本品，有本类药物的禁忌证或效果不好，可试用5-单硝酸异山梨醇。两者联合应用效果并不显著增加，但不良反应增加，因而不推荐使用。对于急性胃底食管静脉曲张破裂出血者，应立即给予药物治疗。①加压素(5.3.3)+硝酸甘油(4.8.2):垂体后叶素主要通过收缩内脏血管，减少门静脉血流量，达到曲张静脉止血。不主张给予初剂负荷量。此药的不良反应有腹痛、血压升高、心绞痛等，有心血管疾病者禁用。应合并使用硝酸甘油。加压素的临时止血效果尚满意，但必须静脉内持续均匀地给药，停药后多数患者又发生再出血，因此只能用于急性大出血时的临时措施，为其他治疗创造条件。②加压素类似药:其优点有耐受性好，不良反应小，不需静脉持续输注及作用时间长等。如特利加压素为长效加压素，可显著降低门静脉压力和胃底食管曲张静脉内压力，几乎无加压素的心、脑血管不良反应，但价格昂贵。③生长抑素及其类似物:生长抑素是一种胃肠激素，能抑制胰高血糖素和其他胃肠道激素的分泌，减少内脏血流量和降低门静脉压力，而对全身血流动力学影响较小。人工合成的生长抑素(14肽)(3.11)和8肽奥曲肽(3.11)，半衰期较长，持续静脉滴注，连续36～48h,出血停止后逐渐减量。对于已经发生首次胃底食管静脉曲张破裂出血的患者，均应给予治疗以预防再次出血，首选非选择性β受体拮抗药治疗，它可使再出血率由63%降低到42%。如果不能使肝静脉压力梯度降至12mmHg以下，或比基础值降低>20%，可加用5-单硝酸异山梨醇。如果单用药物治疗失败，可联合应用非选择性β受体拮抗药及内镜疗法(硬化疗法或结扎法)。特利加压素【适应证】用于食管、胃肠道等消化道疾病引起的急性大出血的辅助治疗。【注意事项】(１)高血压、晚期动脉粥样硬化、心律失常或冠脉功能不全者慎用。(２)应监测血压、血清电解质及液体平衡。【禁忌证】(1)患有冠心病、高血压、脑血管病、周围血管病、机械性肠梗阻、肾功能衰竭者。(2)妊娠期妇女。(3)对本品过敏者。【不良反应】可见腹绞痛、排便次数增加、头痛、面色发白、血压升高或降低、冠状动脉痉挛、心绞痛、诱发心肌梗死、心功能衰竭、脑血管意外、少尿和尿失禁。【用法和用量】静脉注射：治疗食管胃底静脉曲张出血，首剂2mg(用氯化钠注射液稀释)静脉缓慢注射(超过1分钟)，维持剂量为每4小时静脉缓慢注射1～2mg延续24～48小时，直至出血控制。建议出血停止后仍维持治疗1～2日，以防止再出血。用于其他胃肠道出血，对疑为上消化道出血的患者进行早期治疗时使用，可每4～6小时缓慢静脉注射1mg,连续用药，直至出血控制。本品也可作为急救药物使用。【制剂与规格】注射用特利加压素：1mg。三、腹腔积液的药物治疗腹腔积液患者的治疗主要是减少腹腔积液以及预防复发。经限钠和卧床休息仍不消退者须应用利尿剂。首选醛固酮拮抗剂螺内酯，可以合用袢利尿剂呋塞米，利尿剂的使用应从小剂量开始，服药后体重下降为有效(无浮肿者每天减轻体重500g，有下肢水肿者体重减轻1000g/日)。如出现肝性脑病、低钠血症(血钠<120mmo1/L)，肌酐>120mmo1/L应停用利尿剂。对于低蛋白血症患者，每周定期输注白蛋白、血浆可提高血浆胶体渗透压，促进腹水消退。对于难治性腹水还可用药物治疗：输注白蛋白。四、肝硬化并发症的药物治疗 自发性细菌性腹膜炎的药物治疗对于临床上怀疑自发性细菌性腹膜炎，或腹腔积液中性粒细胞＞250×106/L，应立即行经验性治疗，抗生素首选头孢噻肟或头孢曲松，用药后48h再行腹腔积液检查，如中性粒细胞数减少一半，认为抗生素治疗有效，疗程5～10天。腹腔积液蛋白＜10g/L、已发生过一次SBP以及食管静脉破裂出血者是复发性SBP的高危患者，应口服环丙沙星400mg/d，7～14天进行预防。肝肾综合征的药物治疗肝肾综合征的治疗原则，是增加动脉有效血容量和降低门静脉压力，在积极改善肝功的前提下，采取以下措施：早期预防和消除诱发肝肾衰竭的因素，避免使用损害肾功能的药物。药物治疗的目的是增加肾血流量。应用较多的是血管收缩剂加输注白蛋白。白蛋白1g/kg，24小时后20～40g/日，持续5～10日，使血肌酐＜132.6µmol/L。血管活性药物特利加压素0.5～2mg静脉注射，每间隔12小时一次，有肯定效果。肝性脑病的药物治疗肝性脑病(HE)是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征，主要表现可以从人格改变、扑翼样震颤到出现意识障碍、昏迷和死亡。治疗肝性脑病的目的为治疗基础肝病和促进意识恢复。早期治疗远比进入昏迷期效果更好。首先应纠正或去除诱因；合理饮食和营养。药物治疗包括：(1)口服不吸收双糖(乳果糖和乳糖醇)，对各种急、慢性HE均有一定疗效,它可使HE患者症状和脑电图明显改善,对亚临床肝性脑病的患者也有显著疗效。(2)口服肠道不易吸收的抗生素，能有效抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氨的生成。由于这些药物有潜在毒性和导致耐药菌株产生的危险，目前多不主张长期应用。(3)服用不产生尿素酶的有益菌(乳酸杆菌，肠球菌，双歧杆菌)，可抑制产生尿素酶细菌的生长，并酸化肠道，对防止氨和有毒物质的吸收有一定作用。(4)氟马西尼(17.2.6)为γ-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合受体拮抗剂，可以使内源性BZ衍生物导致的神经传导抑制得到短期改善。氟马西尼可能对部分急性肝性脑病患者有利。——门冬氨酸鸟氨酸【适应证】用于因急、慢性肝病(如各型肝炎、肝硬化、脂肪肝、肝炎后综合征)引发的血氨升高及治疗肝性脑病，如伴发或继发于肝脏解毒功能受损(如肝硬化)的潜在性或发作期肝性脑病，尤其适用于治疗肝昏迷早期或肝昏迷期的意识模糊状态。【注意事项】(1)儿童、老年人、妊娠及哺乳期妇女慎用。(2)当使用大剂量的本品时，应监测患者血清和尿中的药物水平。如患者的肝功能已经完全受损，输液速度必须根据患者的个体情况来调整，以免引起恶心和呕吐。【禁忌证】严重肾功能不全的患者(诊断标准是血清肌酐水平超过3mg/100ml)禁用本品。【不良反应】偶见恶心，少数病例出现呕吐。总体来说，上述症状都是一过性的，不需停止治疗。如减少药物剂量或减慢输液速度，上述不良反应就可消失。【用法和用量】口服：成人常用量一次5g，一日2～3次，溶解在水中，餐前或餐后服用。静脉滴注：①用于急性肝炎，一日5～10g；②用于慢性肝炎或肝硬化，一日10～20g，病情严重可适当增加剂量，但一日不得超过40g；③肝昏迷早期可视病情轻重，最多使用不超过40g。【制剂与规格】门冬氨酸鸟氨酸颗粒：5g。门冬氨酸鸟氨酸注射液：10ml:5g。——支链氨基酸【适应证】用于肝性脑病，也用于肝功能不全时的营养缺乏症。【注意事项】(1)儿童、老年人、妊娠及哺乳期妇女慎用。(2)注意水电解质平衡的监测。(3)严防微生物的污染，一旦发现外观异常则不得使用，启用后留存液不宜使用。(4)气温较低时，宜将溶液加热至接近正常体温再予输注。(5)重度食管静脉曲张患者，使用本品时应注意控制速度和剂量，以防静脉压过高。(6)支链氨基酸3H注射液和六合氨基酸注射液可补充支链氨基酸，调节肝病患者的氨基酸代谢紊乱状态，主要用于支链氨基酸与芳香族氨基酸比例失调引起的肝性脑病及各型肝病引起的氨基酸代谢紊乱。(7)14氨基酸-800主要用于肝功不全合并蛋白营养缺乏症和肝性脑病。每100ml溶液含14种氨基酸8g，折合含氮量1.22g。(8)本品滴注速度不宜超过3ml/分钟。神志清醒后剂量可减半。疗程一般为10～15日。【禁忌证】氨基酸代谢失调、心肾功能不全者禁用。【不良反应】输注速度过快可引起恶心、呕吐、头痛和发热等反应，尤其对危重和老年患者。【用法和用量】静脉滴注：一次250ml，一日2次，与等量10%葡萄糖注射液缓慢静脉滴注。中心静脉滴注：一日量以0.68～0.87g/kg计，成人剂量相当于一日500～750ml，与25%～50%高渗葡萄糖注射液等量混匀后缓慢滴注，每分钟不得超过40滴。【制剂与规格】以所含氨基酸的种数不一而有不同的制剂与规格。支链氨基酸3H注射液：250ml:10.65g总氨基酸。六合氨基酸注射液：250ml:21.2g总氨基酸。14氨基酸-800注射液：250ml:20.8g总氨基酸。——谷氨酸钠【适应证】用于血氨过多所致的肝性脑病、肝昏迷及其他精神症状。【注意事项】(1)肾功能不全者慎用。(2)儿童、老年人、妊娠及哺乳期妇女慎用。(3)用药期间应注意电解质平衡，可能时测血二氧化碳结合力及钾、钠、氯含量。(4)用于肝昏迷时，与谷氨酸钾合用，二者比例一般为3:1或2:1，钾低时为1:1。【禁忌证】少尿、尿闭者禁用。【不良反应】①大量谷氨酸钠治疗肝性脑病时，可导致严重的碱中毒与低钾血症，原因在于钠的吸收过多，因此在治疗过程中须严密监测电解质浓度。②输液太快，可出现流涎、面部潮红、呕吐等症状。③过敏的先兆可有面部潮红、头痛与胸闷等症状出现。④儿童可有震颤。⑤合并焦虑状态的患者用后可出现晕厥、心动过速及恶心等反应。【用法和用量】静脉滴注：一次11.5g，一日不超过23g，用5%葡萄糖注射液稀释后缓慢滴注。【制剂与规格】谷氨酸钠注射液，20ml:5.75g。——谷氨酸钾【适应证】同谷氨酸钠。【注意事项】(1)肾功能不全慎用。(2)儿童、老年人、妊娠及哺乳期妇女慎用。(3)肾功能不全者或无尿患者慎用谷氨酸。(4)不与谷氨酸钠合用时注意产生高血钾症。(5)注射液每支谷氨酸钾含钾离子34mmol，大剂量或高浓度使用可致心律失常。【禁忌证】本品过量可致碱血症，故有碱血症者慎用或禁用。【不良反应】①静脉滴注过快可引起流涎、皮肤潮红和呕吐。儿童可见震颤等。②大量谷氨酸钾治疗肝性脑病时，可导致高钾血症。静脉滴注期间应注意电解质平衡，可能时测血二氧化碳结合力及钾、钠、氯含量。③过敏先兆有面部潮红、头痛与胸闷等症状。=4\*GB3④合并焦虑状态者可有昏厥、心动过速，流泪及恶心等。【用法和用量】静脉滴注：用于治疗肝昏迷，将谷氨酸钾18.9g溶于5%或10%葡萄糖注射液500～1000ml中缓慢滴注，一日1～2次，低钾血症患者适用。为维持电解质平衡，谷氨酸钾常与谷氨酸钠合用，以1:3或1:2混合应用。【制剂与规格】谷氨酸钾注射液