慢性肾脏病基层诊疗管理指南（2025版）

慢性肾脏病基层诊疗管理指南（2025版）一、前言基层医疗卫生机构是慢性肾脏病（ChronicKidneyDisease,CKD）防控的第一道防线，我国成人CKD患病率达10.8%，知晓率仅12.5%，近60%的患者首次确诊时已处于CKD3期及以上，显著升高终末期肾病（EndStageRenalDisease,ESRD）及心脑血管事件风险。本指南基于《中国慢性肾脏病防治指南（2021）》《KDIGO2024慢性肾脏病评估与管理临床实践指南》，结合我国基层诊疗实际制定，旨在规范基层CKD筛查、诊断、分层管理、治疗及双向转诊流程，提升基层CKD防控能力，降低ESRD发生率及全因死亡率。二、术语与定义CKD指肾脏结构或功能异常持续3个月以上，且对健康造成损害，满足以下任意一条即可诊断：1.肾损伤标志（至少满足1项，持续≥3个月）：白蛋白尿：尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g，或24小时尿白蛋白定量≥30mg；尿沉渣异常：红细胞≥3个/高倍视野（排除非肾源性血尿）、管型尿；肾小管功能异常：尿α1-微球蛋白、β2-微球蛋白升高，或肾性糖尿、肾小管性酸中毒；肾脏影像学异常：肾皮质变薄、肾脏缩小（长径<9cm，除外先天发育异常）、多囊肾、肾积水、肾结石伴梗阻、肾结构弥漫性损害等；肾活检病理异常。2.估算肾小球滤过率（eGFR）<60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，持续≥3个月。三、CKD筛查与高危人群识别3.1筛查人群1.普通人群：每1~2年在健康体检中纳入肾功能、尿常规、UACR检查；2.高危人群（满足任意1项）需每6个月筛查1次：年龄≥65岁；患有糖尿病、高血压、高尿酸血症、高脂血症、心力衰竭、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、病毒性肝炎等慢性疾病；有CKD家族史（多囊肾、遗传性肾炎、家族性局灶节段性肾小球硬化等）；有急性肾损伤病史、肾毒性药物（非甾体类抗炎药、氨基糖苷类抗生素、质子泵抑制剂、含马兜铃酸类中药、造影剂等）长期/大量应用史；肥胖（BMI≥28kg/m²）、吸烟、长期大量饮酒、反复尿路感染、尿路梗阻病史。3.2筛查项目基层必做筛查项目：尿常规+尿沉渣镜检、UACR、血清肌酐（采用碱性苦味酸法或酶法，需溯源至国际参考标准）、eGFR（推荐采用CKD-EPI2021公式计算，公式：eGFR=142×min(Scr/κ,1)^α×max(Scr/κ,1)^(-1.200)×0.9938^年龄×(1.012若为女性)，其中κ：女性=0.7，男性=0.9；α：女性=-0.241，男性=-0.302）、泌尿系统超声。有条件的基层机构可增加：血尿酸、血胱抑素C、24小时尿蛋白定量、尿肾小管功能标志物（α1-微球蛋白、β2-微球蛋白、NAG酶）。四、CKD诊断与分期4.1诊断流程1.初筛异常者（尿常规蛋白阳性、血尿、UACR升高、eGFR降低、影像学异常），需2周内复查相关指标，排除发热、剧烈运动、尿路感染、脱水、药物等一过性影响因素；2.复查仍异常者，结合病史、体征及辅助检查判断是否满足CKD诊断标准，明确是否存在肾损伤及持续时间；3.尽可能明确病因：区分原发性肾病（慢性肾小球肾炎、肾病综合征等）、继发性肾病（糖尿病肾病、高血压肾损害、狼疮性肾炎等）、遗传性肾病。4.2CKD分期采用“病因-GFR分期-白蛋白尿分期”三维分期系统，全面评估疾病风险：GFR分期eGFR水平[ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹]描述白蛋白尿分期UACR(mg/g)24h尿蛋白定量(g)进展风险G1≥90肾功能正常或升高A1<30<0.15低危G260~89肾功能轻度下降A230~2990.15~0.49中危G3a45~59肾功能轻中度下降A3≥300≥0.5高危/极高危G3b30~44肾功能中重度下降----G415~29肾功能重度下降----G5<15或透析肾功能衰竭----1.低危：G1~G2期+A1期，无高血压、糖尿病等合并症，每年eGFR下降<5ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹；2.中危：G1~G2期+A2期，或G3a期+A1期，每年eGFR下降5~10ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹；3.高危：G1~G3a期+A3期，或G3b期+A1~A2期，每年eGFR下降>10ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，或合并3个及以上靶器官损害；4.极高危：G3b期+A3期，或G4~G5期，或合并急性肾损伤、心力衰竭、严重电解质紊乱。五、基层CKD规范化管理5.1管理对象所有在基层确诊的CKD患者，暂不包括需紧急转诊的急危重症患者。5.2管理内容5.2.1建档与随访1.为每位CKD患者建立电子健康档案，内容包括：基本信息、病因诊断、分期、风险分层、合并症、用药方案、随访记录、检验检查结果、转诊记录；2.随访频次根据风险分层确定：低危：每6个月随访1次；中危：每3个月随访1次；高危：每1~2个月随访1次；极高危：每2周~1个月随访1次，必要时联系上级医院专科医师共同管理。3.每次随访必查项目：血压、体重、尿常规、UACR、血清肌酐（计算eGFR）、血钾、血糖（糖尿病患者）；每6个月必查项目：血常规、肝功能、血尿酸、血脂、甲状旁腺激素（PTH，G3期及以上患者）、泌尿系统超声。5.2.2生活方式干预所有CKD患者均需实施严格的生活方式管理，作为药物治疗的基础：1.饮食管理：低盐：每日钠盐摄入<5g（约1啤酒瓶盖），禁用腌制食品、加工肉制品、含钠调味品（味精、酱油、酱菜等），G3期及以上患者需警惕低钠血症，定期监测血钠；优质低蛋白：G1~G2期合并A2~A3期患者，蛋白质摄入0.8~1.0g/(kg·d)；G3期及以上未透析患者，蛋白质摄入0.6~0.8g/(kg·d)，其中优质蛋白（鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等）占比≥50%，可补充复方α-酮酸0.12g/(kg·d)，避免营养不良；透析患者蛋白质摄入1.0~1.2g/(kg·d)；控磷：G3期及以上患者每日磷摄入<800mg，限制动物内脏、坚果、加工食品、碳酸饮料等高磷食物；控钾：G3b期及以上患者每日钾摄入<2000mg，限制香蕉、橙子、柚子、土豆、紫菜、菌类等高钾食物，避免食用低钠盐（含钾量高）；限水：无水肿、尿量正常者无需严格限水；合并水肿、心力衰竭、少尿者每日入量=前1日尿量+500ml。2.体重管理：维持BMI在18.5~23.9kg/m²，避免过度肥胖及体重快速下降。3.运动管理：每周进行至少150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、太极拳、游泳等），每次30分钟，避免剧烈运动、长时间憋尿。4.不良习惯干预：严格戒烟（包括二手烟），限酒（男性每日酒精摄入<25g，女性<15g），避免熬夜、过度劳累。5.2.3危险因素控制1.血压控制：控制目标：CKD合并糖尿病、A3期患者，血压<130/80mmHg；65岁以上老年患者可适当放宽至<140/90mmHg，避免收缩压<110mmHg；首选药物：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，如贝那普利10~40mg/d、依那普利10~20mg/d）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB，如缬沙坦80~320mg/d、厄贝沙坦150~300mg/d），可降低尿蛋白、延缓肾进展，用药后2~4周复查血肌酐及血钾，若血肌酐较基线升高<30%可继续使用，升高≥30%或血钾>5.5mmol/L需停药并排查原因；血压不达标者可联合钙通道阻滞剂（CCB，如氨氯地平5~10mg/d、硝苯地平控释片30~60mg/d）、噻嗪类利尿剂（eGFR≥30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹者用氢氯噻嗪12.5~25mg/d）或袢利尿剂（eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹者用呋塞米20~80mg/d）、β受体阻滞剂（如美托洛尔缓释片47.5~190mg/d）。2.血糖控制：控制目标：CKDG1~G3a期患者，糖化血红蛋白（HbA1c）<7.0%；G3b~G4期患者，HbA1c7.0%~8.0%；G5期及老年患者，HbA1c7.5%~8.5%，避免低血糖；药物选择：优先选择经肾脏排泄少、无肾毒性的药物，如二甲双胍（eGFR≥45ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹可安全使用，30~44ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹减量，<30禁用）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i，如达格列净10mg/d、恩格列净10mg/d，eGFR≥20ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹可使用，可显著降低肾进展及心血管事件风险）、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、胰岛素（需根据eGFR调整剂量），避免使用磺脲类等易致低血糖的药物。3.尿酸控制：控制目标：CKD合并高尿酸血症患者，血尿酸<360μmol/L，合并痛风者<300μmol/L；药物选择：首选别嘌醇（起始50mg/d，根据尿酸水平逐步加量，HLA-B*5801阳性者禁用）或非布司他（20~40mg/d，心血管疾病患者慎用），eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹者剂量减半，禁用促尿酸排泄药物（如苯溴马隆）。4.血脂控制：控制目标：CKD患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<2.6mmol/L，合并糖尿病、心血管疾病者LDL-C<1.8mmol/L；药物选择：首选中等强度他汀类药物（如阿托伐他汀10~20mg/d、瑞舒伐他汀5~10mg/d），每3个月监测肝功能、肌酸激酶，避免横纹肌溶解。5.2.4并发症管理1.肾性贫血：诊断标准：男性血红蛋白（Hb）<120g/L，非妊娠女性<110g/L，妊娠女性<100g/L，排除失血性、营养不良性贫血；治疗目标：Hb维持在110~120g/L，避免超过130g/L；治疗方案：补充铁剂（血清铁蛋白<100ng/ml或转铁蛋白饱和度<20%时，口服琥珀酸亚铁0.2gtid，餐后服用，避免与钙剂、浓茶同服；口服不耐受者可静脉补充蔗糖铁），联合促红细胞生成素（EPO，50~100U/kg每周2~3次皮下注射），或低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI，如罗沙司他，起始剂量100mg/次（体重<60kg）或120mg/次（体重≥60kg），每周3次口服），每2~4周复查Hb调整剂量。2.慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）：G3期及以上患者每6个月监测血钙、血磷、PTH，G4~G5期每3个月监测1次；治疗目标：血钙维持在2.10~2.50mmol/L，血磷维持在1.13~1.78mmol/L，全段PTH（iPTH）G3期<70pg/ml，G4期70~110pg/ml，G5期150~300pg/ml；治疗方案：首先通过饮食限制控制血磷，血磷仍高者给予磷结合剂（碳酸钙0.5~1.0gtid餐中服用，血钙高者选用司维拉姆），iPTH升高且血钙、血磷达标者给予活性维生素D（骨化三醇0.25~0.5μg/d，或帕立骨化醇1~2μg每周3次）。3.电解质紊乱：高钾血症（血钾>5.5mmol/L）：立即停用所有升钾药物（ACEI/ARB、螺内酯、非甾体类抗炎药等），给予呋塞米20~40mg静脉推注，聚苯乙烯磺酸钠15~30g口服，10%葡萄糖酸钙10~20ml静脉推注拮抗钾离子心肌毒性，5%葡萄糖250ml+胰岛素6U静脉滴注促进钾离子转移，血钾>6.5mmol/L或出现心律失常、肌无力者立即转诊；代谢性酸中毒（二氧化碳结合力<22mmol/L）：给予碳酸氢钠1~2gtid口服，严重酸中毒（<13mmol/L）需静脉补碱并转诊。5.2.5用药安全管理1.严格禁用肾毒性药物，包括：含马兜铃酸类中药（关木通、广防己、青木香、天仙藤等）、氨基糖苷类抗生素、第一代头孢菌素、非甾体类抗炎药（布洛芬、萘普生等，短期用于退热镇痛需监测肾功能）、不明成分的偏方、保健品；2.所有药物均需根据eGFR调整剂量，避免药物蓄积中毒；3.告知患者就诊时主动告知CKD病史，避免其他科室开具肾毒性药物。六、双向转诊标准6.1上转上级医院标准满足任意1项需及时上转：1.初诊怀疑CKD但病因不明，或需肾活检明确病理诊断；2.出现急性肾损伤（48小时内血肌酐升高≥26.5μmol/L，或7天内升高≥基线1.5倍，或尿量<0.5ml/(kg·h)持续6小时以上）；3.eGFR进行性下降（3个月内下降≥15ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹），或尿蛋白持续>1g/d经规范治疗3个月无缓解；4.难以控制的高血压（经3种及以上足量降压药联合治疗血压仍>140/90mmHg）；5.严重并发症：血钾>6.5mmol/L、严重代谢性酸中毒（二氧化碳结合力<13mmol/L）、重度贫血（Hb<60g/L）、心力衰竭、尿毒症症状（恶心呕吐、皮肤瘙痒、意识障碍、呼吸困难等）；6.CKDG4~G5期需制定肾脏替代治疗方案，或已进入透析/移植术后需调整治疗方案；7.合并严重继发性肾病（狼疮性肾炎、血管炎肾损害、多发性骨髓瘤肾损害等）需专科治疗。6.2下转基层管理标准经上级医院专科治疗后满足以下全部条件可下转：1.诊断明确，治疗方案确定，病情稳定；2.血压、血糖、蛋白尿控制达标，并发症得到有效控制；3.无需特殊专科操作（肾活