呼吸衰竭及管理

呼吸衰竭及管理

定义呼吸衰竭（respiratoryfailure，RF）是由各种原因引起的肺通气和/或换气功能严重障碍，以至在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴/不伴二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的综合征呼吸衰竭就是由于混合静脉血的氧交换和二氧化碳的清除不能满足机体组织的需要诊断呼吸衰竭的诊断主要是根据动脉血气分析结果，在海平面静息状态和呼吸空气的条件下，动脉血氧分压（PaO2）低于60mmHg者为I型呼吸衰竭；伴有二氧化碳分压（PaCO2）高于50mmHg时为II型呼吸衰竭，并排除心内解剖分流和原发于心排除量降低等所致的低氧因素呼吸衰竭的病因

各种原因所致的呼吸系统功能损害均可导致呼吸衰竭。呼吸系统的两部分包括气体交换的器官（肺脏）和呼吸泵（胸壁、呼吸肌、呼吸中枢以及后两者间的神经传导系统），因此呼吸衰竭的病因也据此可分为这两类。气体交换器官功能衰竭时大多引起I型呼衰，以低氧血症为特征，一般不伴二氧化碳潴留，或甚至过度通气；而呼吸泵（通气功能）衰竭则引起II型呼衰，其特点是二氧化碳潴留或高碳酸血症

呼吸衰竭的分型I型呼衰：氧交换功能障碍所致的低氧血症，不伴有二氧化碳潴留II型呼衰：合并低氧血症的二氧化碳潴留，以呼吸泵衰竭为特征呼吸衰竭的分类根据发生的进程可分为急性呼吸衰竭（ARF）和慢性呼吸衰竭（CRF）ARF是由于某些突发的致病因素，如严重肺疾病、创伤、休克、电击、急性气道阻塞等，使肺通气和/或换气功能产生障碍，在短时间内引起呼吸衰竭，一般在几分钟或几小时内发生、发展，常伴有意识状态的改变，可即时危及生命。ARF常见于急剧的生理紊乱，如术后肺不张、心跳呼吸骤停等CRF则发展较为缓慢，可以是几天、甚至更长；常见于一些慢性疾病，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、神经肌肉疾病、肺囊性纤维化等。由于CRF发展较慢，故可得到肾脏的充分代偿，对机体内环境的影响较轻；这类患者大多存在红细胞增多症或肺源性心脏病。CRF在一些情况下（如合并感染等）病情可急剧恶化，称为急性加重期，即ACRF（acute-on-chronicrespiratoryfailure），此时可出现意识状态等改变机械通气的作用提供一定水平的分钟通气量以改善肺泡通气改善氧合提供吸气末压（平台压）以增加吸气末肺容积（EILV）；提供呼气末正压（PEEP）以增加呼气末肺容积（EELV）；对气道阻力较高和顺应性较低者，机械通气可降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳

机械通气的目的1.纠正急性呼吸性酸中毒2.纠正低氧血症：机械通气改善氧合的基本目标是PaO2>60mmHg或SaO2>90%3.降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳4.防止肺不张5.为安全使用镇静和肌松剂提供通气保障6.稳定胸壁机械通气的适应症及禁忌症适应症：经积极治疗后病情仍继续恶化；意识障碍；呼吸形式严重异常，如呼吸频率>35-40次/分或<6-8次/分，呼吸节律异常，自主呼吸微弱或消失；血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaO2<50mmHg,尤其是充分氧疗后仍<50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降机械通气无绝对禁忌症。但在出现致命通气障碍时，应在积极处理原发病（如尽快行胸腔闭式引流，积极补充血容量等）同时不失时机地应用机械通气相对禁忌症：未行引流的气胸及纵隔气肿；肺大疱和肺囊肿；低血容量性休克未补充血容量；严重肺出血；气管-食管瘘等机械通气的目标1.达到充分的气体交换，维持合适的动脉血氧和二氧化碳水平2.尽量减少机械通气对肺脏及其它脏器生理的影响，特别是循环系统3.呼吸机与患者保持良好的同步性机械通气的撤离当原发病得到有效治疗，病情改善和呼吸功能恢复时，应尽早撤机。撤机的决定和时机应根据患者呼吸功能和其它因素的综合评估而定撤机的前提条件：肺部感染得到有效控制、气道分泌物较少、患者有较强的气道保护能力等撤机评估的内容：原发病的治疗、氧合功能、血流动力学稳定性、自主呼吸能力等。若患者通过了这个评估筛查，则进行自主呼吸试验（SBT）SBT：应用T管吸氧或在低水平的通气条件（压力支持水平5-7cmH2O），观察60-120min。若患者能成功耐受SBT，可撤离呼吸机；否则重新进行机械通气，次日再重复进行SBT撤机的临床决定还需参考呼吸动力学指标，如呼吸频率、分钟通气量、最大吸气负压、浅快呼吸指数等

自主呼吸试验（spontaneousbreathingtrial,SBT）1.自主呼吸试验是指运用T管或低水平支持的自主呼吸模式于接受有创机械通气的病人，通过短时间的动态观察，评价患者完全耐受自主呼吸的能力，以达到预测撤机成功可能性的目的2.SBT应用时机：插管上机超过24小时后，每天早上进行一次实验前评估。符合以下条件可进行SBT：①原发疾病得到控制；②氧合指数（PaO2/FiO2）>150-200；③PEEP<5-8cmH2O；④FiO2≤0.4-0.5；⑤f/VT≤105；⑥PH≥7.25；⑦咳嗽反射良好；⑧血管活性药物或镇静镇痛药物的需要量少3.SBT试验方法：T管试验；低水平CPAP；低水平PSVSBT试验方法T管试验：T管与气管插管或气管切开导管直接相连，利用加热湿化装置，保持FiO2不变；患者完全处于自主呼吸状态。优点：试验成功者预示自主呼吸能力较强；试验成功者撤机和拔管成功率较高。缺点：易造成患者呼吸困难和呼吸肌疲劳；易导致应激反应。低水平CPAP：通气模式CPAP，压力5cmH2O，FiO2维持不变。比较适合于COPD患者和左心功能不全患者，但拔管后存在心衰危险。低水平PSV：通气模式PSV，压力支持水平5-7cmH2O，FiO2维持不变。能更加准确的判断患者能否克服自身胸肺阻抗进行自主呼吸的能力，但压力选择不当会造成实验误差自主呼吸试验（spontaneousbreathingtrial,SBT）4.

SBT持续时间：30-120min。先进行3min的SBT，如通过再继续SBT。根据不同年龄选择：①年轻患者可30min；②年老或体弱多病患者应延长。根据不同病种选择：长期带管或呼吸肌萎缩患者，120min也不足以判断其呼吸肌耐力；必须通过呼吸肌锻炼，逐渐延长脱机时间的方法撤机5.

试验过程评价：评价通气功能、氧合功能、血液动力学、精神状态和主观感受等临床指标。6.

SBT成功的指标：①SaO2≥85-90%，PaO2≥50-60mmHg；②PH≥7.32，PaCO2增加<10mmHg；③HR<120-140bpm，或改变<20bpm；④SBP<180-200>90mmHg，或改变<20%；⑤RR<35次/分，或改变<50%；⑥神志清楚，无感受不适，无出汗，无辅助呼吸肌参与呼吸。评估指标每15分钟记录一次7.

试验后的处理：①SBT成功后应立即撤机、拔管；②应结合临床判断指导撤机；③SBT失败后应给予病人稳定充分的通气支持，并且积极寻找失败原因；④每天进行SBT判断能否脱机困难撤机的管理

机械通气模式的选择：对困难撤机的患者要尽快恢复患者自主呼吸；触发灵敏度设置不当可能导致支持过度或诱发呼吸肌疲劳困难撤机的管理：1.

抬高床头至少30°有助于缓解来自腹内容物对隔肌的压力；2.

吸痰与足够气道湿化有助于预防黏液栓；3.

防治支气管痉挛；4.

应避免不必要的睡眠中断；5.

借助环境刺激激励患者与家人及来访者沟通；6.

机械通气患者一旦意识清楚宜尽早在床上活动无创正压通气（NPPV）NPPV（NoninvasivePositivePressureVentilation）是指无需建立人工气道的正压通气，常通过鼻罩/面罩等方法连接患者NPPV可以避免人工气道的不良反应和并发症（气道损伤、呼吸机相关性肺炎等），同时也不具有人工气道的一些作用（如气道引流、良好的气道密封性等）

NPPV的适应症和禁忌症适应症：患者出现较为严重的呼吸困难，动用辅助呼吸肌，常规氧疗方法（鼻导管和面罩）不能维持氧合或氧合障碍有恶化趋势时，应及时使用NPPV使用NPPV需具备的基本条件：患者有较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学稳定；患者有良好的配合NPPV的能力禁忌症：意识障碍；呼吸微弱或停止；无力排痰；严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等）；未经引流的气胸或纵隔气肿；严重腹胀；上气道或颌面部损伤/术后/畸形，不能配合NPPV或面罩不适等

无创通气模式与参数调节常用NPPV的两种通气模式：持续气道正压（CPAP）和双水平正压通气（BiPAP），常用双水平正压通气双水平正压通气有两种工作方式：自主呼吸通气模式（S模式，相当于PSV+PEEP）和后备控制通气模式（T模式，相当于PCV+PEEP）。因此，BiPAP的参数设置包括吸气压（InhalePositiveAirwayPressure,IPAP）呼气压（ExhalePositiveAirwayPressure,EPAP）及后备控制通气频率。当自主呼吸间隔时间低于设定值（由后备频率决定）时，即处于S模式；自主呼吸间隔时间超过设定值时，即由S模式转向T模式，即启动时间切换的背景通气PCVBiPAP参数调节原则：IPAP/EPAP均从较低水平开始，患者耐受后再逐渐上调，直到达满意的通气和氧合水平，或调至患者可能耐受的水平。初始通气，选择S或S/T模式，IPAP8-10cmH2O，EPAP4cmH2O开始，使IPAP-EPAP>4cmH2O。逐渐增加IPAP；如增加EPAP，则IPAP一般需同步增加以保持通气压力的稳定NPPV转换为有创通气的时机应用NPPV有效：基础病情较轻；应用NPPV后血气能快速明显改善，呼吸频率下降应用NPPV失败的相关因素：较高的APACHEII评分；意识障碍或昏迷；对NPPV的初始治疗反应不明显；胸片提示肺炎；呼吸道分泌物很多；高龄；满口缺齿；营养不良等

呼吸机参数设置1.

潮气量：理想体重8-10ml/Kg；避免气道平台压超过30-35cmH2O2.

呼吸频率：成人通常设定为

12-16次/分3.

流速调节：成人常用的流速可设置在40-60L/min；流速波形在临床常用减速波或方波4.

吸气时间（I:E）设置：通常设置吸气时间为0.8-1.2秒或吸呼比为1:1.5-25.

触发灵敏度：压力触发-0.5~-1.5cmH2O，流速触发常为2~5L/min6.

吸入氧浓度（FiO2）：机械通气初始阶段可给高FiO2（100%）以迅速纠正严重缺氧，以后依据目标PaO2、PEEP、MAP和血流动力学状态，逐渐降低FiO2至50%以下，并设法维持SaO2>90%。若适当PEEP和MAP可以使SaO2>90%,应保持最低的FiO27、PEEP的设定：设置PEEP的作用是使萎陷的肺泡复张、增加平均气道压、改善氧合；同时影响回心血量及左室后负荷，克服PEEPi引起呼吸功的增加。PEEP的设置在参照目标PaO2和氧输送的基础上，与FiO2与VT联合考虑，还可根据PEEPi指导PEEP的调节不同疾病时机械通气模式选择（一）具有正常肺机械参数和气体交换需机械通气的患者：1.

中枢驱动力丧失：如药物过量、脑干结构损伤；

2.

神经肌肉无力：如脊髓高颈段损伤、格林巴利综合症、重症肌无力；3.

休克的辅助治疗；4.

过度通气：如在脑外伤后颅内压增高的治疗正常肺机械参数和气体交换的患者呼吸道管理特点：1.气管插管常见并发症：右主支气管插管、误吸、支气管痉挛；2.初始FiO2

50%或更高；RR16-20bpm；吸气流速

40-60L/min；3.防止肺不张方法应用Sigh（6-12bpmVT1.5-2.0倍）或用PEEP5cmH2O；4.初始通气观察气道压力和流速波形，通气方式既可用容量，也可用压力模式；若患者有足够驱动力可用PSV水平不同疾病时机械通气模式选择（二）有严重气流阻塞患者（常见于重症哮喘、吸入性肺炎）呼吸道管理特点：1.

需常规应用深度镇静剂或肌松剂,以降低氧耗与CO2产生，降低气道压力，减少自行拔管的危险；2.

初始FiO2<50%（否则应注意是否存在肺不张）；3.

通气方式：用A/C或SIMVVT应小，5-7ml/Kg；也可应用压力模式；4.

吸气流速：60L/min；5.

适当提高

PEEP以减轻肺泡过度膨胀；6.

采取允许高碳酸血症策略（除去颅内压增高、心室功能不全及肺动脉高压患者以外可使PaCO2达到70mmHg或更高）

不同疾病时机械通气模式选择（三）慢性呼吸衰竭急性加重呼吸道管理特点：1.

初始通气呼吸肌应休息

24-48h；2.

适宜通气方式：VT5-7ml/Kg，RR24-28次/分；3.

当有自主PEEP应给于一定外源性PEEP以改善患者同步性；4.

当FiO2>50%应检查肺泡有否实变、不张或左室衰竭肺水肿所致；5.

不应常规应用镇静剂，应注意营养