后正中入路微创治疗后交叉韧带止点撕脱骨折

后正中入路微创治疗后交叉韧带止点撕脱骨折［摘要］目的探讨后正中入路微创治疗后交叉韧带(PCL)止点撕脱骨折的方法和临床疗效。方法收集自2007年10月~2013年9月后交叉韧带止点撕脱骨折患者44例的病例资料，采用膝关节后内侧倒”1”形入路方法治疗25例，后正中入路治疗19例，记录两组患者的手术时间、切口长度、骨折复位情况及Lysholm评分，评价并比较手术疗效。结果所有病例随访时间为(7.5±2.1)个月。膝后内侧入路组手术时间为(53.2±12.3)min,切口长度为(13.6±3.3)cm,后正中入路组手术时间为(32.6±9.2)min,切口长度为(2.3±0.8)cm,组间比较差异均有统计学意义(P0.05)。结论后正中入路微创治疗后交叉韧带止点撕脱骨折创伤小、手术时间短,能达到常规入路同样的手术效果,是一种安全有效的方法,值得临床推广。［关键词］膝；后正中；后交叉韧带止点；撕脱骨折；微创；内固定［中图分类号］R687.3［文献标识码］B［文章编号］1673-9701(2015)04-0045-04［Abstract］ObjectiveTostudytheclinicalefficiencyandmethodsofpostero-midlineminimallyinvasivesurgeryfortreatingavulsionfractureoftheposteriorcruciateligament（PCL）.MethodsStudiedonthe44casesofavulsionfractureofthe（PCL）fromOctober2007toSeptember2013，ofwhich25casesweretreatedwithopenreductionandinternalfixation（ORIF）throughinvertedL-shapedposterior-medialapproachand19casesweretreatedwithORIFthroughpostero-midlineapproach.Operationtime，incisionlengthandreductionoffractureofthetwogroupswererecordedrespectivelyandsurgicaltreatmentswereassessedbyLysholmscoringsystemandcomparedbetweenthetwogroups.ResultsAllcaseswerefollowedupwithinanaverageof（7.5±2.1）months.TheoperationtimeofinvertedL-shapedposterior-medialapproachwasinanaverageof（53.2±12.3）minutes，thelengthofsurgicalincisionswere（13.6±3.3）cm，buttheoperationtimeofposterior-midlineapproachwasinanaverageof（32.6±9.2）minutes，andthelengthofsurgicalincisionswere（2.3±0.8）cm.Bothoperationtimeandincisionslengthhadsignificantvariabilitybetweenthetwogroups（P0.05）.ConclusionThepostero-midlinesurgeryisaneffectivetreatmentforavulsionfractureofthePCLandworthpopularizing，whichcanminimizethesurgicalinjuryandshortentheoperationtime.[Keywords]Knee；Posteriormidline；Posteriorcruciateligament；Avulsionfracture；Minimal；Internalfixation后交叉韧带(posteriorcruciateligament,PCL)胫骨止点撕脱骨折是一种常见的膝关节损伤。损伤后不仅造成关节前后方向不稳定，还会导致膝关节旋转不稳定。随着对PCL组织解剖结构以及生物力学认识的深入，目前临床越来越趋向于早期进行PCL修复，以恢复其稳定性，避免创伤性关节炎及膝关节早期退变的发生［1，2］，对于有明显移位的后交叉韧带止点撕脱骨折，一般建议手术解剖复位并坚强内固定，尽早让患者进行早期膝关节功能锻炼，恢复膝关节的功能。后路S形及倒L形切口是治疗PCL胫骨止点撕脱骨折的常用入路。我们采用膝后正中入路亦取得了良好的临床疗效。本文收集自2007年10月~2013年9月PCL从胫骨止点撕脱骨折44例，采用膝后内侧倒”L”形入路切开复位内固定25例，后正中入路切开复位内固定治疗19例，并从手术时间、出血量、切口长度、治疗效果等方面对两种术式进行对比，从而探讨膝后正中入路内固定治疗PCL胫骨止点撕脱骨折的临床疗效及优势，现报道如下。资料与方法一般资料见表1。所有病例均为新鲜闭合伤，无血管神经损伤。所有患者均有不同程度的膝关节肿痛、？N窝处压痛、活动受限等临床症状。术前常规行膝关节X线、膝CT平扫+三维重建及膝MRI检查。术前X线见胫骨后交叉韧带止点撕脱骨折、移位（图1a、1b）。膝后正中入路手术方法体位硬膜外麻醉后，俯卧位屈膝，大腿部使用气囊止血带，伤肢全肢体消毒，？N窝下15cm以下小腿无菌巾包扎。体表标志结合术前X光片，参照腓骨小头以确定胫骨平台后缘的高度。皮肤切口在膝后方正中、膝横纹下平胫骨平台高度以远纵行切口长约2cm（图1c），切开皮肤皮下可见小隐静脉，在其内侧切开?N窝筋膜。用食指在组织间隙钝性分离（图1d），触及胫骨后缘。助手用拉钩向两侧牵开，直视下切开关节囊，显露胫骨平台后上缘骨缺损处及撕脱骨块，复位后克氏针临时固定（图1e），螺钉固定，松止血带，见伤口无活动出血，缝合皮肤（图1f）。膝后内侧倒”L”入路手术方法患者取俯卧位，取膝后侧倒“L”切口，长约13cm，从腓肠肌内侧头和半腱肌腱之间进入，将腓肠肌内侧头连同神经血管牵向外侧，暴露并切口膝后关节囊，找到骨折端，复位及固定。术后处理石膏托制动4〜6周，指导患者从术后第1天开始股四头肌等长收缩练习，3周后可带石膏托保护下行走。术后4〜6周摄片示骨折线模糊，拆除石膏，膝关节主动伸屈功能锻炼，患肢逐渐负重行走。评价指标记录两组术式的手术时间、术中出血量、切口长度以及手术前后的Lysholm［3］评分来评价手术疗效，其中手术时间、切口长度及Lysholm评分进行组间比较；对组内手术前后的Lysholm评分进行比较。随访数据通过门诊复查方式获得。统计学处理采用PEMS3.1医学统计软件进行处理，计量资料以均数土标准差（x土s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，P0.05），说明两种术式均可提高膝关节Lysholm评分，可达到同样的临床疗效。此外，膝后内侧入路组的术中出血量约为（30±15）mL，而后正中入路组术中无明显出血。3讨论损伤机制夏斋冲［4，5］等认为后交叉韧带损伤机制通常有三种：①过度屈曲：即患者屈膝位跌倒，暴力直接作用于胫骨上部，致胫骨向后半脱位。②前后位损伤：膝关节处于屈曲位，暴力由前向后作用于胫骨近端。如屈曲位摔倒或交通事故中屈曲的胫骨撞击在挡板上。③过伸位损伤：过伸损伤时，后交叉韧带首当其冲，涉及的组织包括后交叉韧带、外侧副韧带、后外侧旋转复合体、前交叉韧带，多为复合性损伤。治疗方法后交叉韧带作用为限制胫骨后移及过伸、限制小腿内旋并协同内外侧副韧带和前交叉韧带限制膝关节内收和外展，后交叉韧带强度为前交叉韧带2倍，为膝关节屈伸及旋转活动的主要稳定结构，后交叉韧带损伤后，股四头肌可部分代偿限制胫骨后移作用，但无法完全代替后交叉韧带。AmisAA等［6］研究表明，单独切断后交叉韧带在膝伸直位胫骨只有少量后移，而当屈膝时则出现明显后移。因此，后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折如不复位固定，骨-韧带-骨复合体结构发生变化，韧带松弛引起关节不稳，最终会引起骨性关节炎发生。带有明显胫骨止点撕脱骨折的后交叉韧带松弛尤其是年轻患者均应行稳定手术。敖英方等［7］认为PCL胫骨止点撕脱骨折应积极治疗，尽早恢复其稳定性。由于后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折属于关节内骨折，骨折如不能解剖复位，晚期会有发生伤性关节炎的可能。因此，对于有移位的后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，如无手术禁忌证，切开复位内固定为首选治疗方案。手术入路选择膝后交叉韧带止点撕脱骨折传统手术切口为膝后正中“S”形切口（图2a）或倒“L”形切口（图2b），暴露膝关节腔的后侧部分，但此切口较长，需处理膝后周围丰富的血管网，有损伤重要血管神经及增加出血的风险。术中显露困难时需切断部分腓肠肌内外侧头肌腱，不利于术后早期康复［8］，近年来已逐渐被膝关节后内侧入路［9］及后内侧改良切口［10］替代，但后内侧入路时需纵形劈开腓肠肌内侧头肌肉组织进入，难免对软组织造成进一步损伤，改良切口也有一定的局限性。周拥军等［11］采用膝后横切口入路亦存在显露不充分、伤及血管神经的风险。文献报道［12-16］，由于关节镜手术需同时切取膝关节前侧及后内、后外侧入路，操作较为困难且繁琐，复位固定不易，且多入路操作对关节镜医生手术技术要求较高，复位及固定很难达到理想标准，且学习曲线较长，操作风险较大。本研究使用膝后正中入路，在腓肠肌内外侧头之间用手指钝性分离到达手术部位，不需要切断或重建肌肉或肌腱附着点，完全在骨折断端周围操作，创伤小，操作简单，手术时间短，术后恢复快。3.4膝后正中入路优点①创伤小，膝后正中入路直接在骨折平面操作，切口2〜3cm,手术时间短，无明显出血，在减少创伤的同时，膝关节功能恢复优良；②不需要解剖暴露?N窝血管和神经，用食指在腓肠肌内外侧头之间钝性分离，即能到达手术区域；③手术完全在肌间隙操作，无需切断或重建肌附着点，发生并发症可能性减小；④由于切口是膝横纹以下的纵切口，瘢痕反应轻，对膝关节功能影响小。3.5手术注意事项①切口的位置很重要。术前要仔细阅X光片，明确胫骨平台后缘与腓骨小头的关系后再确定切口的高度，切口高度一般不经过膝后皱纹，如果切口经过膝后皱纹，屈膝可避免。②切开深筋膜后，用食指沿组织间隙进入要缓慢，有时会在?N血管内侧进入，有时会在胫神经外侧进入，或在神经与血管之间间隙进入，此时，需屈曲膝关节，使其远离术区。③触及胫骨平台后缘后，放入拉钩牵开即可暴露关节囊。④最常见的错误是切口偏高，手指常常会触及股骨髁间窝，此平面较深血管较多，此时需屈伸膝关节，明确关节间隙，再结合腓骨小头多可纠正。⑤关节囊要纵行切开，显露胫骨平台后缘骨缺损处，沿关节面向深处用血管钳探查，多可找到骨折块，复位时用血管钳或巾钳钳夹骨块与韧带连接处，以胫骨平台后缘骨缺损处下缘为复位标志。⑥用1.2克氏针做导针临时固定，针尾要留长些，以免针尾在术野内伤及血管神经。⑦置入导针时左手可触及胫骨结节，以确定及调整置针方向。⑧螺钉入点位置，一般是大块骨在骨块中心，小块骨要偏向韧带侧，方向与关节面成约40°角置入导针，沿导针置入螺钉。⑨螺钉可选择4.0空心拉力螺钉，或钛3.5皮质螺钉，长约4.0cm。综上所述，膝后正中入路微创治疗后交叉止点撕脱骨折不仅创伤小、手术时间短，而且能达到常规入路同样的手术效果，是一种安全有效的手术方法。[参考文献]欧阳直松，李棋，李箭.经膝后正中小切口可吸收螺钉固定治后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折J].中国骨伤，2013,26（9）：720-723.柳海平，王承祥，李盛华，等.膝后内侧小切口入路治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折J].中国骨伤，2010,23（1）：54-55.LysholmJ,GillquistJ.Evaluationofkneeligamentsurgeryresult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