心血管外科-下肢动脉硬化闭塞症的诊断治疗和预防学习培训课件

下肢动脉硬化闭塞症的诊断治疗和预防市人民医院血管外科病例介绍

李××，男63岁，10年前出现双下肢间歇性跛行。步行约1000米后出现双侧下肢及臀部酸痛、无力，休息后症状消失，伴有双足的发凉和麻木。症状逐渐加重，1年前跛行距离缩短至不足100米。曾在当地长期按腰间盘突出治疗无效，近半年来右足出现持续性疼痛，夜间重，右足拇趾干性坏疽。既往史：高血压病史10年冠心病病史5年腔隙性脑梗塞5年无糖尿病病史专科检查：双足皮色苍白，皮温冰冷，末梢毛细血管充盈缓慢，右足拇趾坏疽。双侧股动脉、腘动脉、胫后动脉、足背动脉无动脉搏动。病例介绍何谓动脉硬化闭塞症动脉硬化闭塞症（Arteriosclerosisobliterans,ASO）是指动脉壁因粥样硬化引起的慢性动脉闭塞性疾病，以下肢最常见，本病多见于中老年男性，发病率呈逐渐增高趋势。动脉粥样硬化血栓形成:

具共同病理基础的进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/

裂隙和血栓形成心肌梗死危重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作危险因素家族史年龄（男性>45岁，女性>55岁）吸烟肥胖运动少生活不规律过度紧张（工作、生活压力大）饮食不健康下肢动脉硬化闭塞症有何表现

症状临床症状主要取决于肢体缺血的发展速度和程度。初起症状是患肢发凉、麻木、感觉异常、间歇性跛行等。发展后可出现静息痛及组织坏疽、缺血性神经病变、皮肤色泽改变、皮肤附属器营养障碍、废用性肌萎缩及关节僵硬等症状。主髂动脉闭塞的男性患者常有阳萎。体征体检有缺血肢体肤色苍白、发花，皮肤皱缩、干燥有鳞屑、趾甲增厚、体毛脱失、肢体肌肉萎缩等。触诊皮温凉、厥冷，闭塞部位远侧的动脉搏动减弱或消失，末梢血管充盈时间延迟。严重缺血者肢体感觉、运动功能丧失、垂足、局部皮肤溃疡甚至肢体坏疽。足趾已经发生坏死何谓歇性跛行行走一段路程后下肢肌肉出现疼痛、酸胀无力，继续行走因症状加重而被迫止步，休息片刻后疼痛缓解可继续行走，同样条件下上述症状反复出现。跛行距离和跛行时间常能反映疾病的严重程度。间歇性跛行包括动脉缺血性跛行、静脉性跛行和神经源性跛行。

缺血性跛行与神经源性跛行的鉴别

缺血性跛行

神经源性跛行

病状特点

肌肉疲劳，紧缩感

刺痛感、无力、肢体不灵活

症状部位

臀、髋、股、小腿及足部

相同

运动诱发症状

是

是或不是

跛行的步行范围

每次发病步行范围相同

变化不定

站立时出现症状

否

是

症状缓解

停止行走

常需要坐下或改变体位下肢动脉硬化闭塞症的物理检查Doppler彩超MRACTADSA血管超声检查有突出的优势

1、了解血管腔及管壁的形态2、测量血流速度3、便捷且无损伤CTA下肢动脉诊断的敏感性和特异性分别为94%和90%应注意：

某些部位（髂动脉等）MRA可过高显示狭窄程度，

狭窄50-70%诊断的敏感性和特异性为84%、60%，

髂动脉和小腿动脉特异性仅有58%和50%磁共振血流成像得到越来越多的应用下肢动脉硬化闭塞症的自然病程1/4可自发改善1/3～1/2保持不变1/4加重近40年的研究显示间歇性跛行患者

StoffersHE.IntJEpidemiol,1996,25:282-290心梗和中风是间歇性跛行患者潜在的致死性病变

下肢缺血治疗方案1、消除心血管危险因素（降脂、降糖、戒烟等）2、运动锻炼有助于侧枝循环的建立3、药物治疗（中西医结合治疗）4、手术及介入治疗5、探索生物治疗的新方法药物治疗是治疗下肢缺血的重要手段

非手术治疗包括一般治疗和特殊药物治疗两部分。是无手术机会患者的唯一治疗方法，同时也是手术治疗的必要支持和补充。要重视血管疾病的药物治疗

一般治疗：控制动脉硬化闭塞症的好发因素

戒烟；控制高血压病；降血脂治疗；

严格控制血糖，有效的控制餐后血糖更是治疗

的关键；

注意患肢保暖，但切忌给予缺血肢体热敷或

理疗，否则将会加重缺血肢体的坏死；

患肢运动法和高压氧治疗；

肥胖、缺氧、维生素C缺乏、精神紧张、情绪

激动等也是动脉硬化的易发因素，需有效控制。

特殊药物治疗包括抗凝、祛聚、扩张血管、溶栓和镇痛治疗等。其目的是防止自体动脉或转流血管血栓形成，促进侧枝循环的形成。

肢体缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思饮食，应选择镇痛效果好、作用时间长和副作用小的药物，同时可加用催眠药物。

手术治疗严重的间歇性跛行影响生活和工作间歇性跛行的患者有改善生活质量的愿望缺血性静息痛，肢断的溃疡和坏疽主髂动脉闭塞治疗方法手术治疗解剖途径：腹主动脉—髂（股）动脉人工血管移植术解剖外途径：腋动脉—股动脉人工血管移植术股动脉-股动脉人工血管移植术介入治疗主要治疗方法股—腘动脉（膝上）人工血管股—腘动脉（膝下）自体大隐静脉转流术动脉内膜剥脱+补片扩大成形扩张加支架及旁路移植血管病变的腔内治疗其他腔内血管技术腔内旋切和支架术腔内激光消融术腔内超声消融术

生物治疗

基因、干细胞等生物治疗方法为动脉硬化闭塞症的提供了新的治疗，但还需不断研究探索,提供大样本量临床资料．预防下肢动脉硬化闭塞症的预防主要在于严格控制动脉粥样的硬化的危险因素，如控制血压、血糖、血脂，严格戒烟，可延缓动脉粥样硬化的进程，降低下肢动脉硬塞症的发生率，并预防心脑血管不良事件的发生。对存在上述一个或数个危险因素的患者应加强监测，及时发