医院麻醉科8月数据质量与安全管理分析报告资料

本月质量管理完成情况项目数值1、麻醉质量评估：Ⅰ级177例（为？%）；全身麻醉Ⅱ级16Ⅲ级1）Ⅰ级129例（为99.6%）麻椎管内麻醉Ⅱ级3例醉Ⅲ级效Ⅳ级果Ⅰ级22例（为？%））神经阻滞麻醉Ⅱ级16Ⅲ级Ⅳ级2）参加临床科室组织的多学科会诊，4次3）组织疑难、危重、新技术病例讨论会。2次4）4月份药占比＜15.68%11.85%；2、麻醉医疗质量基本指标：1)各种神经阻滞成功率＞90%100%2)硬膜外阻滞成功率＞95%99.6%3)严重麻醉并发症发生率＜0.04%04)8月份医疗事故发生率05)非危重病人死亡率＜0.02%06)术前访视、术后随访率100%7)椎管内麻醉后头痛发生率＜10%08)“三基”考核合格率100%9)麻醉记录单书写合格率＞98%99%10)技术操作（实施麻醉操作和术中监护）合格率100%11)硬脊膜穿破发生率＜0.6%012)抢救设备完好率100%13)消毒灭菌合格率100%14)麻醉机性能完好率100%麻醉质量评估与基本指标完成情况：全身麻醉例数193其中：体外循环例数01脊髓麻醉例数其他类麻醉例数麻醉总例数手术死亡例数由麻醉医师实施镇痛治疗例数其中：门诊患者（无痛流产）住院患者（术后镇痛）有麻醉医师实施心肺复苏治疗例数其中：成功例数麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数进入麻醉复苏室例数离室时Steward评分≥4分例数麻醉非预期的相关事件总例数其中：麻醉中发生未预期的意识障碍例数麻醉中出现氧饱和度降低例数全身麻醉结束时使用催醒药物例数麻醉中因误咽误吸引发呼吸梗阻例数麻醉意外死亡例数其他非预期的相关事件例数麻醉分级（ASA病情分级）管理例数ASA- Ⅰ级例数术后死亡例数ASA- Ⅱ级例数术后死亡例数ASA- Ⅲ级例数术后死亡例数ASA- Ⅳ级例数术后死亡例数ASA- Ⅴ级例数术后死亡例数

132383580204020400193676700055000358227010702003011签名：科室质量与安全管理小结8月份时间：2013年9月8日地点：麻醉科办公室2参加人员：主持人：记录人：本月质量管理取得成绩（一）8月份工作量数据汇总：1、8月份麻醉科麻醉病人358人次,与去年同期相比下降12.68%，环比下降8.44%：其中全身麻醉193例；椎管内麻醉132例；其他麻醉38例；手术死亡0例。2013年8月麻醉方法神经阻滞10%全麻椎管内全麻椎管内54%神经阻滞36%2、麻醉医师实施的镇痛例数共204例：其中门诊患者（包括无痛流产）0例；住院患者（包括术后镇痛）204例。3、有麻醉医师参加的实施的心肺复苏例数0例。4、麻醉复苏管理例数共193例，进入麻醉复苏室例数81例，（离室时Steward评分≥4分例数81例。数例

手术复苏分析302520151050小儿外妇科骨科胸外胃肠外肝胆外耳鼻喉泌尿外两腺外口腔外肛肠外眼科烧伤神经外5、麻醉非预期的相关事件例数：其中：麻醉中发生未预期的意识障碍例数0例；麻醉中出现氧饱和度降低例数0例（总院），全身麻醉结束时使用催醒药物例数55例；麻醉中3因误咽误吸引发呼吸梗阻例数0例；麻醉意外死亡例数0例；其他非预期的相关事件例数0例。6、麻醉分级（ASA病情分级）管理例数358例：ASA-Ⅰ级例数227例，术后死亡例数0例；ASA-Ⅱ级例数107例，术后死亡例数0例；ASA-Ⅲ级例数20例，术后死亡例数0例；ASA-Ⅳ级例数4例，术后死亡例数不详；ASA-Ⅴ级例数1例，术后死亡1例。急诊手术130例，占总手术量的36.31%。数例

ASA分级情况250200150100500Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ ⅤASA分级

系列1急诊手术比例急诊36%常规64%7、输血管理：（1）8月份完成手术358例，其中术中输血病例35例。输异体血30例，自体血回收9例，4例同时输异体血和自体血。4混合11%2013年8月输血分析自体血14%异体血75%（2）共输红细胞悬液76u，新鲜冰冻血浆375ml，自体血回输8050ml，没有输注患者冷沉淀、血小板。（二）麻醉质量评估与基本指标完成情况：1、麻醉质量评估：1)麻醉效果：8月份总院完成麻醉例数358例，麻醉效果优良率（评级标准Ⅰ-Ⅱ级）达100%。具体如下：全麻效果优良率（评级标准Ⅰ-Ⅱ级）达100%，椎管内麻醉效果优良率（评级标准Ⅰ-Ⅱ级）达100%，神经阻滞麻醉效果优良率（评级标准Ⅰ-Ⅱ级）达100%。麻醉效果优良率（评级标准Ⅰ-Ⅱ级）达100%,醉效果满意。麻醉效果优良率很高，Ⅰ级共322例，Ⅱ级36例，没有更改麻醉方式的，表明麻醉前准备工作充分。继续保持。2)参加临床科室组织的多学科会诊4次，组织疑难、危重、新技术病例讨论会2次。3)8月份药占比为11.85%＜17%；2、麻醉医疗质量基本指标：1)各种神经阻滞成功率为100%＞95%；2)硬膜外阻滞成功率为100%＞98%；3)严重麻醉并发症发生率为0＜0.04%；4)8月份医疗事故发生率为0；5)非危重病人死亡率为0＜0.02%；6)术前访视、术后随访率为100%；7)椎管内麻醉后头痛发生率为0＜10%；8)“三基”考核合格率100%；9)麻醉记录单书写合格率＞98%；10)技术操作（实施麻醉操作和术中监护）合格率100%；511)硬脊膜穿破发生率＜0.6%；12)抢救设备完好率100%；13)消毒灭菌合格率100%；14)麻醉机性能完好率100%；科室自查存在问题、原因分析及整改措施：（一）存在的问题1.手术安全核查实施情况：仍有少数手术医生很晚来到手术室，导致三方核对迟迟不能进行；麻醉相关医疗文件书写：部分病程记录中的麻醉前小结、麻醉后记录太过简略。2.不良事件未及时上报；病例讨论参加人员未体现技术职称。复苏时患者进入液体有的未标注。麻醉记录单中未标明行术后镇痛治疗。少数手术医生对临床用血规范理解不准确，提出的用血要求不合理；临床用血管理用血评估记录项目不全。部分人员对知晓培训内容掌握不够熟练。（二）原因分析经过多次与手术医生沟通，仍有少数手术医生很晚来到手术室，导致三方核对迟迟不能进行；我院现在实行电子病历，对病历书写时间、次序有较高且机械的要求，我科部分病程记录中的麻醉前小结、麻醉记录单记录过于简略，不能全面的反映对患者的麻醉前评估和麻醉处理过程。8月份没发现不良事件。3.有时忘记了对患者苏醒时进入的液体进行记录。原先手写麻醉记录单没有记录应用术后镇痛的情况，已成习惯。1）医院三令五申规范临床用血行为。但仍有少数手术医生对临床用血规范理解不准确，遇到术中出血等情况，不顾输血指征提出不合理的用血要求；2）对术中用血情况评估和输血后评价未引起重视。工作繁忙，未能及时地复习达到熟知。（三）整改措施：1. 从医院层面与手术科室沟通，强调三方核对的重要性，督促手术医生按时进入手术室，进行核查；麻醉相关医疗文件书写：在全科宣讲病程记录应该全面、细致填写，麻醉前6小结应进行较全面的麻醉前评估，制定麻醉计划，麻醉后记录应详细记录对患者的醉处理过程，对输血、术后镇痛等内容均应有详细记录。2.及时登记及上报不良事件和危急值；在科务会上全员知晓病例讨论的记录格式。3.严格执行操作规程，记录病人复苏期间的出入量。要求应用术后镇痛的病人都要在麻醉记录单说明里记录，并写明开始应用时间，术后镇痛的随访及时到位，有问题时及时处理。1）根据医院要求，严格执行临床用血规范；加强与手术医生、输血科沟通；2）每月月底对当月用血情况分析并记录。继续加强安全不良事件管理，及时上报、登记；督促科室人员加强学习。（四）上月整改成效：1. 在我科医师和手术室护士督促下，大部分医师已认识到安全核查的重要性；患者也了解了安全核查对其好处；对麻醉记录单的记录，麻醉医师更加注意规范，记录单上的输液名称填写规范，能以箭头方式标明输液起始时间。2.已经按照改进措施整改，效果良好。3.严格入复苏室标准，严格按照规定达到苏醒评分4分以上后由专人护送回病房，保障患者安全；全麻病人进行苏醒评分登记并统计，逐步提高麻醉水平。已和患者家属及其病房医护人员做好沟通，有问题随时联系，及时解决，及时记录。1）患者输血前基本能做到根据化验结果、术中出血情况、血流动力学情况进行合理的用血分析,并登记于“术前用血评估表”；2）“自体血回输”需要机器，医院还没配备，此项任务需要化验室、器械科等相关科室共同解决，积极筹备、沟通。整改效果良好，能够自觉主动地利用空闲进行学习。上级主管部门检查存在问题、整改建议。（一）存在问题：1.开展新技术新项目未进行登记；病例讨论主持人未签字，参加人员体现技术职称。查看麻醉复苏室，床位设备，医务人员配备符合要求。培训要有计划。设备购进管理档案不完善。病历记录未查。临床用血管理无用血分析记录。不良事件未及时上报；无危急值登记本；业务学习材料不完善。7（二）整改建议：认真学习《新技术、新项目管理制度》、《病例讨论制度》及时整改以上问题。完善设备档案，培训计划有体现，定期分析不良事件。每月对用血情况进行分析。4.完善业务学习制度，计划，整理业务学习材料；加强按安全不良事件管理上报。（三）原因分析：开展新技术新项目忘记登记；主持人忘记签字。设备管理档案未建；设备培训计划已制定，未打印；不良事件分析不及时。对术中用血情况分析未引起重视。有学习制度计划，整理不完全；工作拖拉，不积极主动对待不良事件报告；未重视危急值登记。（四）整改措施：1. 积极整改，随时登记、签字。2.建立设备管理档案；完善设备培训计划，完成培训并考核；定期分析不良事件。3. 每月月底对当月用血情况分析并记录。4发现不良事件及时登记并报告，并开展科室讨论。危急值手术室内很少但要做好登记准备。（五）已改进问题：1.科室质量与安全管理记录本已整理、完善。2.交班记录规范改进。本月工作总结1.8月份麻醉科麻醉病人358人次，与去年同期相比增长8.69%，环比下降10.23%，药占比为11.85%＜17%，本月没有更改麻醉病例登记。2.通过开始自查，查找到了很多不足之处，在手术安全核查制度的执行上，部分手术科室还没引起重视，随便派个低年资医师核对，却不能及时手术。这方面要加强整改力度。3.医务科及内审组成员检查较深入，发现问题较多，提出了较